病例互檢合作醫療論文

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1互檢模式的概念及運作

在運作上，某鎮兩公立醫院都在對方醫院設置了合作醫療駐院代表，駐院代表定期負責發現存在問題的合作醫療病例并將其發給本院相應的各科室主任審核檢查，由主任提出病例是否合理的意見，再發往對方醫院，由對方醫院相應的科室主任做出解釋反饋說明，最后經由某鎮合作醫療監督管理小組作出分析裁決，對不合理的病例會對相關院方作出一定程度的費用扣減，扣減的金額將會跟相應科室的獎金掛鉤，從而在客觀上抑制了醫院為謀取更多利益在合作醫療上提供過度的醫療服務和藥品供應。

2互檢模式的效用

2.1合作醫療病例扣減情況

為研究互檢模式對于醫院工作質量和醫療水平的影響，對某院近年來的互檢工作的資料進行了匯總統計，包括合作醫療不過審病例的金額扣減，合作醫療不過審警示病例各項質疑方面數如入院指征，藥物使用，檢查檢驗等統計，合作醫療不過審警示病例數各科室統計。陳星海醫院2010年扣減的金額總計是93219.92元，2011年扣減的金額是65745.99元，2012年扣減的金額是51409.07元，成逐年下降的趨勢，由于2013年統計的月份未滿一年，所以從每年的平均每月扣減金額也可看出，2010年的為7768.32元，2011年的為5478.83元，2012年的為4284.09元，2013年的為3102.00元，也是呈逐年下降的趨勢，這表明，互檢模式在控制不規范的合作醫療報銷上起到明顯的作用，扣減金額的減少，體現了某院合作醫療業務的完善和質量的加強。

2.2合作醫療不過審警示病例狀況

統計某院2010—2013年8月的合作醫療不過審警示病例各項指征質疑方面數，在入院指征上，2010年為21例，2011年為10例，2012年為5例，2013年不完全統計為5例，數量少，呈總體下降的趨勢；在藥物使用上，2010年為57例，2011年為90例，2012年為85例，2013年不完全統計為51例，數量較多，呈上下波動趨勢；在檢查檢驗上，2010年為107例，平均每月8.9例，2011年為78例，平均每月6.5例，2012年為74例，平均每月6.1例，2013年不完全統計為51例，平均每月6.3例，數量多，有稍微下降趨勢。從統計數據可以看出，合作醫療不過審警示病例中，藥物使用和檢查檢驗的質疑例數占主要比例，今后醫院合作醫療業務的改進應著重偏向這2個方面。某院2010—2013年8月的合作醫療不過審警示病例所屬科室數，見表1。從表1可以看出，內科的不過審病例數最多，外科與腦科病例數占其次，其他科室的病例數相對少很多，而內科是某醫院的特色重點專科，這表明，某院合作醫療業務主要集中在內科科室上，在合作醫療業務的質量上，內科科室醫療工作要面臨更高的要求和挑戰，建設一支素質過硬，醫療水平高的醫療隊伍會是醫院發展的重中之重。

2.3互檢模式的效用分析

結合以上數據，可以看出，某院合作醫療業務根據每年扣減金額以及平均每月扣減金額的變化和趨勢總體在往健康積極的方向發展，但在不過審警示病例質疑方面數上，要重視提高藥物使用和檢查檢驗的合理性和準確性；不過審警示病例數主要集中在內科科室，其次為外科和腦系科，這表明了醫院專家需要和某鎮醫院作更多地交流，以求在醫療水平和醫療服務質量上有更大程度的進步。

3互檢模式的優勢

3.1政府重視

鎮財政全面貫徹落實中央、省關于發展和完善合作醫療制度的文件精神，一向積極穩妥地推進合作醫療工作，衛生局每年或一定周期會安排人手檢查某院的醫療業務，尤其是在合作醫療業務方面，鎮衛生局和兩家醫院的工作一直保持交流聯系，確保合作醫療實施暢通無阻。

3.2對醫院發展有利

鎮區兩公立醫院，存在著互相競爭，力爭上游的局面，在合作醫療病例的互檢方面，不僅是合作醫療業務質量的增強，還間接帶動了兩家醫院的學術交流和水平提高；在病例不過審各項數據的統計中也可以反映醫院醫療工作哪些方面的成熟和不足之處，在工作改進上能提供較強的針對性和方向。

3.3合理有效地控制了合作醫療資金的報銷使用

合作醫療制度要想長久有效的發展，健全的醫療保障金監管制度是解決該問題的重要舉措，在醫療保障金的報銷使用上，醫院實際上是起著重要的主導作用，該種模式正好可以使醫院合作醫療業務在保障醫療質量的基礎上盡量減少花費，節約財政資源。

3.4制度完善，流程順暢，持之有效

該種合作醫療業務模式在該鎮開展已有8年以上時間，在病例的檢查上諸如病例抽查，相應科室病例數比例，檢查時長，反饋到作出最后裁決等環節都有明確的規定，整套機制分工合理，效率良好，讓人易于就手。

3.5資金使用合理

鎮政府對合作醫療保障資金和合作醫療保障金實行專賬管理，專款專用。合作醫療保障資金由參保人集體所有，量入為出，在周期內資金有結余的，結轉到下一周期使用，資金不足時，鎮財政及時補貼解決。

4互檢模式存在的問題

4.1獎懲不兼顧

該種模式合作醫療病例的檢查結果只有兩種，合作醫療病例過審與不過審，不過審的病例將會采取扣減金額的措施，直接影響醫院的科室獎金，這種方法對于醫務人員的工作有一定督促作用，但會影響醫務人員的積極性，以致醫院醫療服務質量受到影響，建議在審查的病例中有獨到新穎的做法予以肯定，鼓勵醫療服務和醫療方法的創新發展。

4.2實地考察不足

在檢查病例的過程中，檢查專家也僅在病例上作出核實判斷，合作醫療病例的檢查還可開設專家實地考察，一方面讓專家了解更多的情況，另一方面也給專家提供了一個能面對面的學術交流的機會。

4.3缺乏患者意見

在合作醫療病例的評價中應該包括患者意見，讓他們對于自己的醫療服務做個評價，讓合作醫療管理委員會小組對病例有更全面、更人性化的裁決規則。

5問題對策

5.1合理設置獎懲機制

該種互檢模式只存在懲罰或不予懲罰的處理方法，而沒實在的獎勵手段，應合理設置獎懲機制，鼓勵醫務人員的醫療有效創新和服務創新，以便帶動醫院醫療行業的更大進步。

5.2增加實地考察程序

該種模式目前的操作僅停留在紙面化的層面，應增加實地考察程序，以便做出更加全面合理的判斷，同時也可以增進專家對醫生醫療方法的深入理解和認識，避免因不了解而產生的誤判。

5.3患者意見參與

患者意見也是衡量醫療服務質量高低的重要標準，應讓患者對于合作醫療的服務給予評價，用他們的切身感受為合作醫療病例效果的分析提供人性化的裁量空間。合作醫療是我國醫療改革的重要內容，但在發展過程中仍存在不少的問題需要解決，本研究為某鎮合作醫療病例互檢的業務模式，該種模式能夠在資金使用、醫療質量和醫療發展等方面發揮重要作用，符合我國醫改實事求是的精神要求，也減輕了政府財政壓力，減輕了患者就醫費用，值得向全國推廣。

作者：付會斌 李怡新 馬文貞 馬圳樞 單位：廣東醫學院附屬中山醫院 廣東醫學院人文與管理學院