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1.統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)與實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)分布規(guī)律不符
如果回到風(fēng)險(xiǎn)與風(fēng)險(xiǎn)管理的源頭上來,結(jié)合上文對(duì)于農(nóng)民健康風(fēng)險(xiǎn)的分析,則可以得出:合作醫(yī)療制度的設(shè)計(jì),盡管有效地借鑒了商業(yè)保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)管理措施,卻并沒有在費(fèi)率設(shè)置上體現(xiàn)出健康風(fēng)險(xiǎn)中實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素的分布規(guī)律———實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素是整個(gè)健康風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ),而道德風(fēng)險(xiǎn)因素與心理風(fēng)險(xiǎn)因素不過是依托于實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)因素及其在此基礎(chǔ)上的合作醫(yī)療制度。由于費(fèi)率設(shè)置未能體現(xiàn)實(shí)質(zhì)風(fēng)險(xiǎn)的基本規(guī)律,合作醫(yī)療制度的基礎(chǔ)設(shè)計(jì)存在欠缺。它采取共同的費(fèi)率,按照共同的條件進(jìn)行賠付,不可避免會(huì)對(duì)于參保戶起到逆向激勵(lì),導(dǎo)致了制度系統(tǒng)本身不穩(wěn)定因素的存在?;A(chǔ)制度的缺陷,意味著針對(duì)于道德風(fēng)險(xiǎn)與心理風(fēng)險(xiǎn)的一系列安排,其有效運(yùn)作存在前提性缺失。
2.自付段設(shè)置造成了基金測(cè)算的失衡
A縣合作醫(yī)療基金的測(cè)算基于嚴(yán)格的等式,上文給出了測(cè)算的基本辦法。然而,這一測(cè)算并未考慮到自付段設(shè)置對(duì)于等式的影響。由于設(shè)置了自付段,等于合作醫(yī)療基金與農(nóng)戶實(shí)行了共保,屬于合作醫(yī)療基金責(zé)任范圍的風(fēng)險(xiǎn)損失依據(jù)基金測(cè)算等式,應(yīng)該重新核定。自付段設(shè)定分別為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院200元,縣級(jí)醫(yī)院600元,縣以上醫(yī)院1000元時(shí),①費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為:35‰×[35%×(580-200)×60%+42%×(1600-600)×40%+23%×(4700-1000)×30%]=35‰×503.1=17.61(元)自付段設(shè)定分別為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院150元,縣級(jí)醫(yī)院500元,縣以上醫(yī)院1000元時(shí),①費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為:35‰×[35%×(580-150)×60%+42%×(1600-500)×40%+23%×(4700-1000)×30%]=35‰×530.4=18.56(元)自負(fù)段設(shè)定分別為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院100元、縣級(jí)醫(yī)院400元、縣以上醫(yī)院800元,補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)設(shè)定為鄉(xiāng)級(jí)醫(yī)院60%、縣級(jí)醫(yī)院50%、縣以上醫(yī)院40%時(shí),②費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)為:35‰×[35%×(580-100)×60%+42%×(1600-400)×50%+23%×(4700-800)×40%]=35‰×711.6=24.91(元)從以上計(jì)算中可以看出,從2003年11月至2004年9月,合作醫(yī)療基金使用中不可避免會(huì)造成沉淀。如果要考慮到最高限額,則基金沉淀的可能性會(huì)更大一些。同樣,如果考慮到健康風(fēng)險(xiǎn)損失在各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間的分布狀況,則起付線盡管可以抑制行為風(fēng)險(xiǎn),但卻造成了對(duì)于風(fēng)險(xiǎn)損失較小鄉(xiāng)鎮(zhèn)的逆向激勵(lì)。以2002年數(shù)據(jù)觀察,菩提、楊舒、土基、朱牛人均住院費(fèi)用在1000元左右,結(jié)合在鄉(xiāng)、縣、縣以上醫(yī)院的住院比例,這些鄉(xiāng)鎮(zhèn)的損失將較少得到補(bǔ)助。而永鄉(xiāng)、黃章等鄉(xiāng)鎮(zhèn)則普遍受到了較多的補(bǔ)助。它意味著,疾病風(fēng)險(xiǎn)程度較小的鄉(xiāng)鎮(zhèn)在按照統(tǒng)一費(fèi)率繳納了保費(fèi)之后,卻在賠付中沒有受到公平待遇。這種不公平程度與起付線的高低成正比。為此,在保留起付線的情況下,調(diào)整補(bǔ)助比例的做法并不可取。
3.個(gè)人賬戶資金投入過高
由于資金與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平的限制,中國(guó)目前難以像西方發(fā)達(dá)國(guó)家那樣建立起昂貴的服務(wù)體系,只能結(jié)合國(guó)情建立起低水平的保障體系。從A縣設(shè)置合作醫(yī)療制度的初衷中也突出了大病統(tǒng)籌,而將門診治療未作為重點(diǎn)。然而,在個(gè)人賬戶與統(tǒng)籌基金的比例上,A縣將個(gè)人賬戶資金比例設(shè)置為總資金的28%。我們的調(diào)查研究認(rèn)為,盡管這一比例擴(kuò)大了農(nóng)民的收益面,但卻不符合A縣的健康風(fēng)險(xiǎn)損失規(guī)律。4.定點(diǎn)醫(yī)院比例補(bǔ)助制度未能體現(xiàn)出縣域醫(yī)療資源狀況。與大部分農(nóng)村地區(qū)一樣,A縣不僅存在著醫(yī)療資源的不足,同樣面臨著分布的不均。而就合作醫(yī)療制度而言,合作醫(yī)院的選擇與設(shè)置比較重要。由于經(jīng)濟(jì)發(fā)展的滯后以及公共及私人醫(yī)療資源投入的不一致,A縣可資利用的醫(yī)療資源不足,并且集中于縣城。2003年,全縣共有醫(yī)療機(jī)構(gòu)25個(gè),其中縣級(jí)6個(gè),鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院10個(gè)。全縣設(shè)病床427張,其中縣級(jí)醫(yī)院200張,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院57張。全縣共有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員516人,其中高級(jí)職稱25名,分布在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院的有344名。就醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給能力而言,2003年全縣平均每千人醫(yī)生數(shù)與病床數(shù)分別為2.52和2.09,前一數(shù)字低于全國(guó)平均水平,而后一數(shù)字略高于全國(guó)平均水平。每千人病床數(shù)較低,意味著在大病統(tǒng)籌中住院服務(wù)的稀缺。機(jī)構(gòu)的稀缺意味著對(duì)于合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的制裁可能是不可置信的,從而加大合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的道德風(fēng)險(xiǎn)。
二、提高A縣合作醫(yī)療基金運(yùn)行效率的政策建議
沿著風(fēng)險(xiǎn)管理的技術(shù)層面,我們考察了A縣域疾病風(fēng)險(xiǎn)以及新型合作醫(yī)療基金運(yùn)行管理的情況。調(diào)查表明,A縣農(nóng)民健康風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重,分布不均,各鄉(xiāng)鎮(zhèn)間農(nóng)民的承受能力也存在較大區(qū)別。為此,提出如下政策建議:
1.依據(jù)健康風(fēng)險(xiǎn)程度調(diào)整籌資與補(bǔ)助制度
結(jié)合合作制改革的背景,考慮到健康風(fēng)險(xiǎn)分布的不一致,使籌資與補(bǔ)助體現(xiàn)出各鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康風(fēng)險(xiǎn)的程度??梢圆扇〔顒e費(fèi)率的方式,也可在醫(yī)療服務(wù)上向低風(fēng)險(xiǎn)鄉(xiāng)鎮(zhèn)傾斜。同時(shí),可以借合作醫(yī)療制度的設(shè)立,建立農(nóng)民的健康檔案,為健康風(fēng)險(xiǎn)的精確化管理做好基礎(chǔ)工作。
2.自付段應(yīng)進(jìn)一步降低乃至取消
對(duì)于自付段設(shè)置而給基金籌集造成的影響,要在收費(fèi)時(shí)反映出來。就近就醫(yī)以及醫(yī)療高消費(fèi)問題完全可以通過其他措施,諸如加強(qiáng)醫(yī)療證審核,以及住院審批等來管理。這一方面可以消除道德風(fēng)險(xiǎn),另一方面也可消除對(duì)于不同鄉(xiāng)鎮(zhèn)的歧視。
3.對(duì)個(gè)人賬戶進(jìn)行調(diào)整
逐漸降低個(gè)人賬戶資金的比例,將有限的合作醫(yī)療基金用于大病統(tǒng)籌中去。同時(shí),應(yīng)調(diào)整個(gè)人賬戶的功能,可以通過資金累積與轉(zhuǎn)讓,將其用于健康檢查。這對(duì)于疾病防治、個(gè)人保健、合理就醫(yī)將起到積極作用。
4.增進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)院效率,擴(kuò)充機(jī)構(gòu)隊(duì)伍
鼓勵(lì)合作醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)務(wù)培訓(xùn),特別是對(duì)于所在鄉(xiāng)鎮(zhèn)高發(fā)病種防治技術(shù)的培訓(xùn)。擴(kuò)大醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與合作醫(yī)療的范圍,通過實(shí)驗(yàn)將一部分合格的私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入合作醫(yī)療制度中來。
作者:王紅民 單位:澄城縣農(nóng)村信用聯(lián)社
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