住院費(fèi)用合作醫(yī)療論文

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1指導(dǎo)思想

積極探索參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助支付方式改革，在繼續(xù)實(shí)行參合患者住院按單病種結(jié)算和參合患者次均住院費(fèi)用定額管理的基礎(chǔ)上，推行新農(nóng)合參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付制，加強(qiáng)各定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)行為自我控制和調(diào)節(jié)，努力控制參合患者住院費(fèi)用不合理增長，強(qiáng)化住院病人入院指征把握，促進(jìn)新農(nóng)合工作持續(xù)健康發(fā)展。參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付支付方式改革的核心是由后付制轉(zhuǎn)為預(yù)付制，實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)補(bǔ)償機(jī)制和激勵(lì)機(jī)制的轉(zhuǎn)換。

2目標(biāo)原則

2.1堅(jiān)持統(tǒng)籌兼顧、利益平衡原則

充分兼顧定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)利益、參合農(nóng)民利益和新農(nóng)合基金使用效益。

2.2堅(jiān)持總額控制、收支平衡原則

根據(jù)當(dāng)年新農(nóng)合統(tǒng)籌基金總量，科學(xué)測算年度住院統(tǒng)籌基金預(yù)付總額，以收定支，合理控制，防范透支風(fēng)險(xiǎn)］。

2.3堅(jiān)持指標(biāo)考核、調(diào)整完善原則

建立嚴(yán)格的考核獎(jiǎng)懲機(jī)制，適時(shí)調(diào)整參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助預(yù)付總額，確保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量不下降，促進(jìn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)持續(xù)健康發(fā)展。

3實(shí)施辦法及內(nèi)容

3.1住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)近兩年新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償額，自然增長因素，承擔(dān)部分重大疾病救治提高保障水平等因素合理確定當(dāng)年各醫(yī)療機(jī)構(gòu)參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助預(yù)付總額，預(yù)付總額標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)籌資水平的變動(dòng)每年調(diào)整一次。

3.2具體測算公式

住院費(fèi)用補(bǔ)助年預(yù)付總額=（本院前兩年新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償額×30%+本院前年新農(nóng)合住院費(fèi)用補(bǔ)償額×70%）×調(diào)節(jié)系數(shù)+重大疾病保障預(yù)算額×定點(diǎn)救治醫(yī)院重大疾病保障調(diào)節(jié)系數(shù)；住院費(fèi)用補(bǔ)助月預(yù)付額=住院費(fèi)用補(bǔ)助年預(yù)付總額/12。

3.3結(jié)算辦法

采取首月預(yù)付，次月結(jié)算。為防止醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施總額預(yù)付制以后達(dá)到總額預(yù)付指標(biāo)后推諉拒收病人，降低醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，增加病人負(fù)擔(dān)，我們設(shè)計(jì)了三個(gè)考核調(diào)節(jié)系數(shù)，有效規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)行為，確保參合農(nóng)民受益?？己苏{(diào)節(jié)系數(shù)1：住院人次與上年本醫(yī)院同期住院人次相比，每下降1%，則月支付額下降1%；考核調(diào)節(jié)系數(shù)2：月次均住院費(fèi)用與上年本醫(yī)院次均住院費(fèi)用相比，每上升1%，則月支付額下降1%；考核調(diào)節(jié)系數(shù)3：實(shí)際補(bǔ)償率與上年同等級(jí)醫(yī)院平均實(shí)際補(bǔ)償率相比，每下降1%，則月支付額下降1%。

4成效

實(shí)施新農(nóng)合參合患者住院費(fèi)用補(bǔ)助總額預(yù)付一年以來，住院人次增幅由前兩年的28%降為13%，參合患者住院總費(fèi)用增幅由前兩年的26%降為22%，參合患者住院費(fèi)用實(shí)際補(bǔ)償率剔除政策調(diào)增因素增加2.25%，人均住院費(fèi)用增長3.4%，基本實(shí)現(xiàn)了政策預(yù)期效果。

作者：陸興華 單位：如皋市新農(nóng)合辦公室