談醫療付費制度國際比較與借鑒
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摘要：通過比較國際上應用較廣的按服務項目付費、按服務單元付費、按人頭付費、總額預付費、按診斷相關組付費五種醫療付費制度，本文結合我國醫療現狀建議采用以按病種付費為主的混合醫療保險付費制度。
一、引言
隨著人類衛生事業的進步與發展，世界各國的醫療費用快速上漲，醫療費用的支付制度對國家至關重要，醫療費用控制成為衛生事業發展的重中之重。醫療費用支付方式是指醫療機構在提供醫療服務過程中消耗的資源得到醫療服務的付費方予以補償的一種方式。醫療衛生費用支付方式是世界各國衛生事業所關心的，也是衛生改革與發展的重要問題，醫療費用支付方式的改革推動著國家衛生體制的改革。國際上各種醫療付費制度各有利弊，適合一個國家的付費制度才是最妥當的，研究通過比較世界各國的較普遍的醫療保險支付方式，并結合各種支付方式的優點缺點對我國的借鑒和啟示進行總結。
二、醫療付費制度的國際比較
1.按服務項目付費按服務項目付費是根據醫療機構提供醫療服務項目的多少進行付費的支付方式，是目前國際上使用最廣泛的一種事后付費方式。按服務項目付費中，每項服務有一定的價格，參保對接受的醫療服務項目逐一付費，醫保機構向依據比例支付。目前英國有很多預防保健服務是依據服務項目支付的，美國自1983年開始采取按服務項目付費，但隨后由于難以控制醫療費用的上漲，而進行了調整。加拿大的部分醫療實行按服務項目付費，患者支付極少的費用。德國、法國等國家在門診費用中采用按項目付費。
2.按服務單元付費按服務單元付費是根據住院床日費用的標準和門診醫療服務費用標準作為依據付費。按服務單元付費中每個單元的預算標準是預付制的，作為結算依據的累計服務單元量是后付制的，所以說按服務單元付費，是預付制和后付制結合的支付方式。西歐一些國家使用按服務單元付費較多，但是不同國家的付費的標準和計算的方法卻不相同。我國的鎮江市也曾使用過按服務單元付費。支付方依據歷史數據，結合醫療價格，制定出每門診人次費用、每住院床日的費用和平均住院日作為定額結算的標準，并作為支付的依據。3.按人頭付費按人頭付費是保險機構根據人數支付固定費用給醫院，醫院向被保險人提供醫療服務。采用按人頭付費的有英國、丹麥、荷蘭等國家。英國的全科醫師服務是按人頭付費，美國是由按服務付費逐漸轉變為按人頭付費。加拿大在按項目付費的基礎上，設定服務量和支付上限，逐步引入按人頭付費。意大利1980年后，保險人的醫療費用全部實行按人頭付費。泰國2002年實現全民健康保險，門診服務按人頭付費和住院服務按疾病相關群組預付制DRGs付費。
4.總額預付制總額預付制是由醫療保險機構、醫療機構和政府部門共同協商確定在一個時期內的醫療費用總額預算。醫療保險機構支付醫療費用時，依據預算進行支付。醫院對患者治療時，自主使用預算經費。測算醫療預算大致有兩種方法：一是以德國、英國和加拿大為代表的國家，基于既往的實際費用進行測算；二是法國和荷蘭為代表的國家，基于成本的總額進行測算。我國實行的總額預付制，主要是由地方政府給出的定額資金進行測算，不同的地方政府制定的總額預算方法也不相同。總額預付制是德國醫療費用的主要支付方式，德國門急診是總額預算下按項目付費制，超預算部分不予支付，住院是總額預算下按平均床日付費制，超預算的75%由醫療保險基金承擔，25%由醫院承擔。法國則實行總量控制，層層承包的總額預算制度。
5.按診斷相關組付費方式按診斷相關組付費方式是將疾病依據按診斷分為若干組，每個組依據疾病的情況細分，不同級別的病組制定不同的價格，患者或者醫療保險機構依據病組價格向醫療機構支付費用。20世紀80年代以來，許多發達國家陸續參考美國的DRGs模式建立病例組合系統，2004年德國的住院開展以DRGs為基礎的付費，取消既往的按日發生均費補償制度，試點以后縮減了平均住院日，降低了醫療費用，到2007年德國全面實施按病組付費。韓國1997年以醫療機構自愿參與的方式，對部分疾病作DRGs分類并試點付費，特定疾病的醫療成本、住院時間明顯下降。
三、各國醫療付費制度對我國的啟示
我國的醫療保險體制改革時間短，對各種醫療保險付費制度處于探索和試點階段，國際上較多的醫療保險付費制度各有利弊，總結和歸納國際上常用的醫療保險付費制度為我國醫療保險改革提供參考依據。按服務項目付費的操作方法、操作程序簡便，醫院的收入與工作量相關，醫院人員具有積極性，工作效率和醫療生產率較高。但是，按服務項目付費是在就醫完成后按實際費用補償，控制費用效果不好，非常容易發生過度醫療的情況，容易誘導和刺激醫療消費。按服務單元付費具有一定的控費作用，能夠鼓勵醫生降低每住院床日和每門診人次的成本。不足的是，按服務單元付費會促使醫院誘導病人增加醫療需求；可能分解服務人次、延長住院時間；可能拒收危重病人和降低服務水平。按人頭付費醫院降低醫療成本動機強烈，避免提供更昂貴的服務，有利于鼓勵醫務人員低費用多服務；不會出現過度醫療，利于病人健康。但是，醫院會為了節省費用而減少必要的醫療服務，放棄高成本的治療，會降低醫療質量，會推諉重癥病人，甚至拒絕重癥患者，而且行政管理成本相對較高。總額預付制的控費作用明顯，并且會促使醫院降低成本，提高醫療質量和行政效率。但是制定預算總額是非常困難的，一定預算的約束，容易造成醫療服務數量減少、服務質量的下降，從而限制醫療技術的進步。按診斷相關組付費能夠全面、有效地控制疾病診治成本以及費用的不合理上漲，有利于減輕醫保負擔，提高醫院經濟效益，能夠促進疾病診療的規范化，提高服務質量，限制高尖設備的過分使用，也可以作為評價醫院的客觀標準。但是，不足的是醫院會為減少實際住院日，而增加門診服務，當診斷的界限不明確時，醫院會高靠診斷，將診斷向高費用的病組靠近，也可能出現患者先出院調養后再住院的情況，從而增加住院次數。該制度需要測算各種疾病的費用，要建立完善的信息系統，管理成本高，建立完善的臨床診療規范的難，也會限制耗費資源大的新診斷、新方法和新項目的發展，阻礙技術進步。國際上各種醫保支付方式看來，各個國家都在不斷改革，尋找適合本國的醫保支付方式，各國的實踐證明，按服務項目付費會導致醫療費用地過快增長，按人頭付費、按總額預算付費、按病種付費能夠一定程度上控制醫療費用地過快增長，也使得醫保支付方式更加合理。在醫保體制較為完善的國家，DRGs付費制度能夠較為有效地控制醫療費用。各種支付方式對醫療保險的支付機構、醫療機構和患者都有不同的經濟作用，各種支付方式均有利弊，利用有利的影響，克服負面的效應。混合支付方式是我醫保付費過程中的一個較佳選擇，后付制的醫保付費方式有太多的不足，綜合國際上的醫保付費制度在各個國家的實踐看，預付制優于后付制。混合的付費方式能夠在一定程度上彌補單一付費方式的缺陷與不足。單一的醫保付費方式難以滿足醫療保險、醫療機構和患者三方的利益共贏，我國的醫保支付方式在參考國際上有效控費的發達國家的支付方式，使用以DRGs為主的付費方式，結合地區特點，輔之其他的付費方式，盡量在做到控制醫療費用的同時，規范醫療制度和管理，控制好醫療資源的合理使用。
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作者：羅明薇 謝世偉 王天艷 成卓 單位：攀枝花市中心醫院
