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[摘要]臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生邁入臨床實踐的第一步,為將來成為合格的臨床醫(yī)師打下堅實的基礎(chǔ)。由于種種原因,婦產(chǎn)科帶教容易引發(fā)醫(yī)療糾紛。作者通過自己的帶教經(jīng)驗,簡單講述婦產(chǎn)科帶教中出現(xiàn)醫(yī)療糾紛的原因,并針對這些原因找到合適的對策,避免發(fā)生醫(yī)療糾紛。
[關(guān)鍵詞]婦產(chǎn)科;臨床帶教;醫(yī)患溝通;醫(yī)療糾紛;見習(xí)
婦產(chǎn)科臨床見習(xí)是醫(yī)學(xué)生將婦產(chǎn)科書本知識與臨床實踐相結(jié)合的關(guān)鍵,是每位婦產(chǎn)科臨床醫(yī)師必須經(jīng)歷的過程。醫(yī)學(xué)生通過見習(xí),豐富臨床閱歷,鍛煉臨床操作技能。由于婦產(chǎn)科患病部位具有特殊性,涉及患者隱私,而隨著患者法律意識的增強,患者越來越注重隱私權(quán)的保護,臨床帶教中能配合的患者越來越少。即使極少數(shù)患者參與臨床帶教,也容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[1]。因此,需要分析臨床帶教中產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因,通過采取一系列有效措施,使患者理解并支持臨床帶教,積極參與,既能讓見習(xí)生掌握必備的臨床技能,又能避免發(fā)生醫(yī)療糾紛[2]。
1案例介紹及原因分析
案例一:患者,女,32歲,宮內(nèi)單活胎,孕37周,胎膜早破,不規(guī)律腹痛,抗菌藥物預(yù)防感染,縮宮素引產(chǎn)2d失敗,與患者及其家屬溝通后行剖宮產(chǎn),主刀醫(yī)生和一助為科室在職醫(yī)生,二助為見習(xí)生,手術(shù)順利,術(shù)后患者出現(xiàn)發(fā)熱,予以抗感染治療,后體溫正常。術(shù)后5d復(fù)查彩色多普勒超聲提示子宮切口血腫,患者要求出院并于外院就診,外院診斷子宮切口愈合不良,行次全子宮切除術(shù)。術(shù)后患者及其家屬以見習(xí)生參與手術(shù)為由要求賠償。案例二:患者,女,40歲,因外陰瘙癢3d于婦科門診就診,行婦科檢查后捫及右附件區(qū)一直徑約4cm包塊,隨后2位見習(xí)生行婦科檢查,白帶檢查提示陰道炎,予以藥物治療。5d后患者因腹痛急診來本院,婦科檢查子宮及左附件區(qū)壓痛,以急性盆腔炎收住院行抗感染治療。患者以婦科檢查導(dǎo)致感染擴散為由要求醫(yī)院減免住院費用。作者對2015年1月至2020年1月重慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科臨床帶教過程中產(chǎn)生的11起醫(yī)療糾紛進行分析,其中主要原因為帶教老師的有1起(9.1%),主要原因為見習(xí)生的有6起(54.5%),主要原因為患者的有4起(36.4%)。結(jié)合以上案例,通過對近5年臨床帶教過程中產(chǎn)生醫(yī)療糾紛的原因進行深入分析,總結(jié)原因主要分為4大類:帶教老師方面、見習(xí)生方面、患者方面、教學(xué)資源方面。現(xiàn)就各方面原因作詳細闡述。
1.1帶教老師方面
(1)帶教老師忽視了與患者的溝通。有學(xué)者分析,近年來,在醫(yī)患溝通方面的醫(yī)療糾紛,主要原因為醫(yī)務(wù)人員忽視與患者進行溝通,欠缺法律意識[3]。部分帶教老師未提前與患者溝通,未強調(diào)對患者隱私的保護,導(dǎo)致部分患者不理解臨床教學(xué),拒絕作為教學(xué)病例。部分帶教老師在帶教過程中,將重心放在教學(xué)上,忽略與患者的交流,對患者缺乏愛心,使患者覺得缺少尊重,有被當(dāng)作模型、被利用的想法,一旦治療效果未達到患者的期望值,患者便會認(rèn)定這是因為醫(yī)務(wù)人員側(cè)重教學(xué)而分心或者見習(xí)學(xué)生的不規(guī)范操作導(dǎo)致,從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。(2)帶教老師缺乏責(zé)任心。部分帶教老師在帶教前未詳細講述臨床操作的細節(jié)和關(guān)鍵,且未提前考核見習(xí)生是否掌握,在見習(xí)生操作時未做到“放手不放眼”、未及時發(fā)現(xiàn)見習(xí)生的操作失誤、未能及時采取措施補救,最終產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。
1.2見習(xí)生方面
(1)見習(xí)生僅僅具備書本理論知識,臨床操作不熟練。婦產(chǎn)科為手術(shù)科室,臨床操作、手術(shù)等需要一定的臨床經(jīng)驗,經(jīng)過反復(fù)練習(xí)后才能掌握,見習(xí)生臨床操作不熟練,容易因操作失誤導(dǎo)致醫(yī)療糾紛[4]。(2)部分見習(xí)生學(xué)習(xí)態(tài)度不端正,不認(rèn)真聽取帶教老師的講解,臨床操作時沒有責(zé)任心,不根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)步驟操作,影響患者療效,引發(fā)醫(yī)療糾紛。(3)部分見習(xí)生未遵循“以患者為中心”的宗旨,把患者當(dāng)作練習(xí)臨床技能的試驗品,在臨床操作過程中動作魯莽、未注重保護患者隱私,引起患者的不滿,容易引發(fā)醫(yī)療糾紛[5]。(4)見習(xí)生初入臨床,沒有社會經(jīng)驗,對醫(yī)患關(guān)系認(rèn)識不夠深刻,處理醫(yī)患矛盾時容易手足無措,缺乏醫(yī)患溝通技巧,容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[6]。
1.3患者方面
(1)患者普遍信任年齡大、學(xué)歷高、職稱高的醫(yī)生,對年輕醫(yī)生,尤其是見習(xí)學(xué)生的治療及操作,始終抱著懷疑的態(tài)度,一旦對治療結(jié)果不滿意,便認(rèn)為此結(jié)果是由見習(xí)生造成,從而產(chǎn)生醫(yī)療糾紛。(2)患者對帶教過程不理解,認(rèn)為醫(yī)務(wù)人員把自己當(dāng)做模型、試驗品,不支持帶教,尤其涉及隱私部位的診治,患者會極力排斥,不配合臨床帶教。即使勉強配合,一旦其對療效不滿意,便會認(rèn)為是臨床帶教導(dǎo)致療效欠佳,誘發(fā)醫(yī)療糾紛。
1.4教學(xué)資源方面
教學(xué)資源缺乏,傳統(tǒng)的教學(xué)方法存在缺陷。傳統(tǒng)的教學(xué)方法為見習(xí)生觀摩帶教老師的操作過程,隨后見習(xí)生進行臨床操作。這類教學(xué)方法必須與患者接觸、溝通,太過依賴患者。由于教學(xué)資源缺乏,臨床帶教中符合帶教的典型病例較少,不能很好地篩選出能理解、配合臨床帶教的理想病例,容易產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[7]。
2對策分析
2.1加強師資培訓(xùn)
加強帶教老師培訓(xùn),提高帶教老師整體水平[8]。(1)培訓(xùn)帶教老師的法律意識與醫(yī)患溝通技巧。婦產(chǎn)科患者均為女性,脆弱、敏感。作為帶教病例,帶教老師應(yīng)告知患者臨床帶教對于培養(yǎng)下一代醫(yī)務(wù)工作者的重大意義,同時告知臨床帶教的內(nèi)容及可能造成的不適,取得患者的知情同意。帶教示范時注意保暖,保護患者隱私,動作切忌魯莽,注意與患者交流。(2)培訓(xùn)帶教老師的責(zé)任心。帶教老師在帶教前應(yīng)詳述臨床操作的步驟及注意事項,并考核見習(xí)生是否掌握臨。帶教過程中履行“放手不放眼”,仔細觀察見習(xí)生的操作步驟,發(fā)現(xiàn)錯誤并及時糾正,避免發(fā)生醫(yī)患糾紛。帶教結(jié)束后應(yīng)及時總結(jié)見習(xí)生的臨床操作,并做出評價,對錯誤的操作及時修正并指導(dǎo)其反復(fù)練習(xí)[9]。(3)應(yīng)加強臨床帶教的人才建設(shè),提拔有責(zé)任心、上進心的帶教老師,組建龐大的師資隊伍。
2.2加強見習(xí)生的培訓(xùn)
(1)端正見習(xí)生的學(xué)習(xí)態(tài)度,培養(yǎng)他們在臨床見習(xí)中的責(zé)任心、對生命的敬畏心、人文意識、服務(wù)意識。隨著國民生活水平提高,患者對就醫(yī)環(huán)境要求越來越高,臨床帶教時應(yīng)加強對見習(xí)生的相關(guān)培訓(xùn),將“以患者為中心”思想深入內(nèi)心。見習(xí)生需牢記希波克拉底誓言,將醫(yī)療行為與人文關(guān)懷密切結(jié)合,在臨床見習(xí)中構(gòu)建和諧的醫(yī)患關(guān)系[10]。(2)培訓(xùn)見習(xí)生臨床技能,熟練掌握各種婦產(chǎn)科常見臨床操作。見習(xí)生臨床經(jīng)驗匱乏,應(yīng)加強臨床技能操作培訓(xùn),通過理論聯(lián)系實踐,提高臨床技能水平。(3)增強見習(xí)生法律意識、培訓(xùn)見習(xí)生的醫(yī)患溝通技巧。美國執(zhí)業(yè)醫(yī)師考試將溝通技能納入考核范圍,醫(yī)患溝通不達標(biāo)將不能取得行醫(yī)資格。患者在受到疾病的困擾后,心理方面受影響較大,見習(xí)生在面對他們時容易手足無措,故而應(yīng)培訓(xùn)見習(xí)生的醫(yī)患溝通技巧,讓見習(xí)生學(xué)習(xí)站在患者的角度思考問題,了解患者的身體及心理需求,有效溝通,及時解決醫(yī)患矛盾[11]。見習(xí)生可以通過角色模擬等多種方式不斷練習(xí),提高醫(yī)患溝通能力,減少醫(yī)療糾紛[12]。
2.3豐富臨床教學(xué)方法
傳統(tǒng)的教學(xué)方法對患者的依賴性大,患者不配合臨床帶教,加上典型臨床病例的缺乏,給臨床帶教帶來巨大的挑戰(zhàn)。新時代的臨床帶教要求帶教老師豐富教學(xué)方法,融入婦產(chǎn)科特殊模型和電子信息系統(tǒng),彌補傳統(tǒng)帶教方法中典型病例缺乏及患者不配合的缺點。研究表明,通過多樣化教學(xué)模式進行臨床帶教,能顯著提高見習(xí)生的理論與臨床技能操作水平[13-14]。例如,帶教腹腔鏡下手術(shù)切口縫合,可利用人體模具進行模擬操作,其不受患者、見習(xí)時間及手術(shù)室人數(shù)規(guī)定的限制,見習(xí)生可以反復(fù)練習(xí)[15];帶教會陰裂傷修補術(shù)中,可利用牛舌模型,讓見習(xí)生反復(fù)練習(xí)縫合技巧。帶教老師還可采用計算機技術(shù),以圖片、動畫、錄像等方式,動態(tài)介紹臨床操作的步驟,彌補課本文字介紹不足、內(nèi)容枯燥等缺點,加深見習(xí)生的理解。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn),將標(biāo)準(zhǔn)化患者運用于臨床帶教中,可以快速提高見習(xí)生醫(yī)患溝通水平[16]。通過拓展新型臨床帶教方法,彌補臨床典型病例的不足,減少教學(xué)對臨床患者的依賴,減少或避免醫(yī)療糾紛的發(fā)生。
3結(jié)語
醫(yī)療糾紛嚴(yán)重地影響了醫(yī)患關(guān)系,阻礙了臨床帶教工作的開展,會對下一代醫(yī)務(wù)工作者的培養(yǎng)產(chǎn)生不利的影響。對婦產(chǎn)科帶教中醫(yī)療糾紛的原因進行深入分析,找到具體對策并嚴(yán)格執(zhí)行,才能形成良好的醫(yī)患關(guān)系,促進臨床帶教工作有序高效開展,避免產(chǎn)生醫(yī)療糾紛[17]。
作者::周麗娟 陳誠 朱大為 李力 單位重慶市人民醫(yī)院婦產(chǎn)科