食管癌誤診誤治醫療糾紛法醫學鑒定
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摘要：本文探討醫療糾紛案之解決的新方向——在醫療糾紛鑒定過程中需綜合采用臨床醫學、法醫臨床學和法醫物證學的知識，其同時也可供與組織蠟塊有關的醫療糾紛之處理借鑒。
一、案例
（一）案情簡述張某，女，69歲，2011年12月7日因“上腹部撐脹不適二月”入某醫院治療，被診斷為胸下段食管癌，12月12日行“胸下段食管癌切除、食管胃主動脈弓下吻合術”；術后切除的部分食管及部分胃組織送檢病理科但未檢出癌組織，故患方認為醫方的診療行為存在過錯。為處理糾紛需要，某法院委托河南一誠司法鑒定中心對該醫院關于張某的診療行為是否存在過錯、及過錯與醫療損害后果之間的因果關系進行鑒定。
（二）病歷摘要2011年11月30日電子胃鏡檢查報告：食管黏膜光滑柔軟，血管紋理清晰，擴張度好；賁門前壁黏膜見扁平狀隆起，表面粗糙、糜爛，覆白膜；胃底黏膜充血，黏液湖混濁；胃體黏膜充血，可見紅斑點，少量黏液附著；胃角弧度存在，黏膜光滑柔軟，蠕動可；胃竇黏膜紅白相間，以紅為主；幽門呈圓形，開閉尚可，黏膜皺襞光滑，色澤淡紅；十二指腸球部及降部未見異常。HP陰性。12月2日病理報告單示：送檢材料（“1”號蠟塊組織）：賁門上方。病理診斷結果：“賁門上方”鱗狀細胞癌。12月7日張某以“上腹部撐脹不適兩月”為主訴入院，入院情況：兩月前無誘因出現上腹部撐脹不適、食欲不佳，無腹痛、反酸、嘔血、黑便、胸背痛、咳嗽等，未在意，癥狀持續存在。12月8日X線鋇餐檢查報告單示：食道吞鋇：食道下端-賁門處黏膜紊亂、中段管壁光整，柔軟，舒縮功能尚可；以上食管未見明確增粗、紊亂、中斷現象，擴張度良好。胃呈鉤型，胃角切跡位于兩髂嵴連線水平以上約5cm處；黏膜皺襞排列增粗、紊亂，胃壁光整，張力中等，柔軟度、移動度未見異常，蠕動、舒縮功能未見異常，幽門管居中，鋇透過良好。影像診斷：考慮賁門Ca，建議結合臨床診斷。12月12日行“胸下段食管癌切除、食管胃主動脈弓下吻合術”治療，手術探查……胃及腹段食管，未觸及明顯病變，說明病變很小，胃左淋巴結無腫大，癌腫能夠切除。術中診斷：胸下段食管癌，決定行“胸下段食管癌切除食管胃主動脈弓下吻合術”。術中距賁門約6cm切斷食管，距賁門約5cm切斷胃，移除標本（“2”號蠟塊組織），檢查標本發現腹段食管前壁黏膜層有一2cm×1cm糜爛面，距食管切緣約4cm，與胃鏡符合。12月14日病理診斷報告示：送檢材料（“2”號蠟塊組織）：近端胃及下段食管；上切緣。病理診斷：賁門上方肉眼及鏡下未見典型癌灶；鏡下見鱗狀細胞上皮輕-中度不典型增生，上皮下可見一異型細胞團，重閱術前活檢切片考慮為一點癌；賁門周圍淋巴結內未見癌轉移0/7；兩切端及“上切緣”未見癌浸潤。12月19日某市中心醫院病理會診報告示：會診病理切片（“1”號蠟塊組織）示（賁門）鱗狀細胞癌，間質有浸潤；會診病理切片（“2”號蠟塊組織）示（賁門）潰瘍性病變，未查見癌組織，雙切端及淋巴結未查見癌細胞，推測可能為局灶癌，請結合送檢標本綜合診斷。
（三）本案爭議焦點患方認為張某因“食管下段癌”行“胸下段食管癌切除食管、胃，主動脈弓下吻合術”后，將術中所取組織（“2”號蠟塊組織）送檢病理科未發現癌細胞，術前胃鏡檢查所取活組織（“1”號蠟塊組織）的病理診斷為癌應屬誤診，要求醫方賠償醫療過錯造成的損失。醫方認為術前病理切片診斷和術后病理切片診斷不一致的原因是：張某患“一點癌”，術前做胃鏡檢查取活檢組織（“1”號蠟塊組織）時將有癌細胞組織全部取完，所以術后切除組織病檢才找不到癌細胞。
（四）法醫物證鑒定摘要2013年11月15日某高校法醫學院司法鑒定中心對“1”號蠟塊組織和“2”號蠟塊組織與患方的血斑進行同一鑒定。鑒定意見示：本案在檢測的22個基因座中，“1”號蠟塊組織與患方的血斑有21個基因座分型不相同，可排除“1”號蠟塊組織與患方張某的血斑來自同一個體，且“1”號蠟塊組織檢材檢出Y染色體基因座分型結果，表明“1”號蠟塊組織源于男性個體；“2”號蠟塊組織與患方的血斑基因座分型相同。鑒定意見：送檢“1”號蠟塊組織不是患方張某的組織，“2”號蠟塊組織是患方張某的組織。
（五）法醫臨床鑒定意見某院在診療過程中，錯把別人的病理組織切片當成張某術前胃鏡檢查所取組織，造成誤診、誤治，致使患者食管及胃部分切除，醫方的醫療行為存在過錯，與醫療后果之間存在完全作用關系，應負全部責任。
二、討論與反思
(一)相關概念食管癌是一種常見的上消化道惡性腫瘤。早期病變多限于黏膜內,即為通常所說的“原位癌”，表現為黏膜充血、糜爛、斑塊或乳頭狀，腫塊較少見。至中、晚期腫塊長大，可累及食管全周，還可突入腔內，穿透食管壁全層，侵入縱膈和心包。對可疑病例，均應作食管吞鋇雙重對比造影。纖維食管鏡檢查和活檢可以確診。胃癌是人類最常見的惡性腫瘤之一，世界范圍內每年新增患者約75萬，多發于胃竇部，尤以胃小彎及前后壁多見，其次是賁門胃底部。賁門胃底癌可直接擴散至臨近器官和組織，若侵及食管下端而出現食管下段癌[1]。診斷病理學是臨床上為了診斷和治療，對取自病人活體內的病變組織、細胞等進行病理診斷的一門醫療實踐學科。雖然目前臨床檢驗技術和影像醫學的飛速發展對有些疾病的臨床診斷有很大幫助，但對大多數有明確器質性病變的疾病而言，病理診斷仍然是無法取代的、最可靠和最后的診斷。但診斷病理學也有其局限性，表現為送檢病理檢查的取材、組織標本固定或送達不規范、未能提供病理診斷所需的臨床資料、病理醫生做出病理診斷的主觀因素的影響等。但目前對于惡性腫瘤等重大疾病的診斷而言，病理診斷是最可靠的，其對臨床采取有效、合理的治療尤為重要[2]。
(二)案情討論就本案而言，病理組織切片診斷結果的正確與否是鑒定的關鍵。鑒此，本所聘請病理科專家對前后兩個病理組織切片進行再次會診，會診結果為兩個病理組織切片診斷均正確，“1”號病理組織切片符合賁門癌的病理表現，“2”號病理組織切片符合賁門部的潰瘍性病變，未見癌組織。雖然病理診斷有其局限性，但大相徑庭的結果卻較少遇見。針對上述結果，通過邀請專家會診、復閱病歷資料并結合患者的臨床表現、電子胃鏡、鋇餐檢查所見等，較為合理的解釋有二：一是患者所患為“一點癌”，即癌灶僅在胃鏡粘膜活檢時診斷為癌，但術中切除標本雖經全粘膜取材未見癌組織，為胃癌的特殊罕見表現形式[3]；但“1”號病理組織切片中癌細胞在間質有浸潤，胃鏡檢查時完全切除的可能性很小，“一點癌”的解釋太牽強。二是病理組織切片編號弄錯，出現張冠李戴，即誤把別人的病理組織切片當成患者張某的。鑒于上述情況，在和醫患雙方進行充分溝通后，雙方一致同意對兩次病理切片所取組織是否為患者張某本人進行DNA鑒定。鑒定結果為送檢“1”號蠟塊組織不是患者張某的組織，“2”號蠟塊組織是患者張某的組織，即醫方將誤把別人的病理組織切片當成患者張某的。法醫物證鑒定意見出來后，醫方未予以反駁，認同此鑒定意見，并愿意承擔患方的所有損失。
(三)反思近幾年來，人民的法律意識逐漸增強，醫療糾紛訴訟案件增幅明顯，年增長率達10%～20%［4］。而醫療糾紛鑒定案件中較常見的醫療過錯集中在檢查、診斷、治療環節，病歷書寫和醫患溝通方面也是爭議的集中點。此案的過錯就是發生在內鏡檢查環節，而導致后續一系列診斷和治療的出錯，反映出了目前內鏡檢查、病理診斷等過程中存在的部分缺陷：其一,內鏡檢查操作不夠規范，病灶圖片的采集不全面，圖文描述不夠規范。其二，據相關研究表明消化道內鏡診斷胃腸疾病與病理結果的符合率僅為92%[5]，并非100%。本案中內鏡檢查醫生并非依據內鏡檢查所見出具報告，而是等待病理結果出來后直接依據病理診斷出具報告單，忽略內鏡檢查的診斷價值。其三，臨床醫生與醫技科室醫生溝通不到位。本案中當胃鏡檢查與鋇餐檢查結果出現偏差時，并未與醫技科室進行溝通，也未借助其他檢查以明確診斷，而是盲目相信病理診斷。其四，病理診目前雖然在胃癌術前診斷標準中作為“金標準”而存在，但由于內鏡檢查自身的局限性及操作醫生技術水平等問題也會影響到檢驗的準確性[6]，并且胃癌手術方案的制定需在術前借助腹部增強CT、腹部超聲等檢查予以明確腫瘤的位置、分期、分型等[7]。僅僅依靠病理診斷給予臨床診斷是本案之過錯，也是目前臨床醫學普遍存在的問題。也提醒我們，增強責任心，規范操作流程，熟悉并掌握診療指南至關重要。我們在司法鑒定實踐中遇到的大多數醫療糾紛案所用到的一般都是臨床醫學和法醫臨床學的相關知識，較少用到法醫物證學的知識。本案綜合采用臨床醫學、法醫臨床學和法醫物證學的知識，為醫療糾紛案件的鑒定和解決提供了方向和途徑。法醫學的各個分支學科雖然相互獨立但聯系緊密，只有充分了解并掌握了各個學科之間的優勢，才能培養正確的法醫學邏輯思維的判斷能力，為解決法律中遇到的醫學有關的問題提供證據支持。本案同時也為與蠟塊有關的醫療糾紛處理提供了更為科學、客觀的可供借鑒之解決途徑，比如可以通過提取當事人的生物檢材和病理組織蠟塊進行法醫物證鑒定。作為司法鑒定人，需建立科學、客觀、縝密、完善的法醫學思維方法，為辦案單位提供科學、客觀、公正的辦案依據，保護每一個當事人的合法權益。
參考文獻
[1]陳孝平，汪建平.外科學：第8版[M].北京：人民衛生出版社，2013：290-294.
[2]王恩華，邱雪杉，文繼舫，等.病理學：第2版[M].北京：高等教育出版社，2008：207-211.
[3]江合亮，廖冬平，揭成玲.經DNA鑒定證實為一點癌1例及文獻復習[J],臨床合理用藥，2018，11(10)：174+181.
[4]司法部司法鑒定科學技術研究所，上海市法醫學重點實驗室.醫療糾紛的鑒定與防范［M］.北京：北京科學出版社，2015：3-5.
[5]劉國錕，郭艷霞.消化道內鏡在胃腸道疾病診斷和隨訪中的作用[J].現代臨床醫學，2019，45(6):422-423.
[7]曾廣正,熊斌,勒世聯,等.多層螺旋CT對胃癌術前TNM分期的診斷價值分析[J].江西醫藥，2018，53(9):935－937.
作者：閆志平 劉青青 單位：鹽城市第一人民醫院司法鑒定所司法鑒定人