醫(yī)療保險法律適用問題探討

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摘要：目前在我國醫(yī)療保險法律適用過程中，突出的矛盾和問題主要有三種，分別是自由化的保險商品與既定的保險類型之間的矛盾、缺乏對于既定保險類型的具體認知以及對于投保人和保險人的信息缺少足夠了解和認知。本文首先對醫(yī)療保險法律進行簡單概述，然后探究醫(yī)療保險法律的作用和地位，最后分析醫(yī)療保險法律在適用過程中存在的問題。

關鍵詞：醫(yī)療保險法律；使用范圍；原則；使用問題

一直以來，在醫(yī)療保險法律使用的過程中都會出現(xiàn)問題和矛盾，在相關司法部門出臺相應的解決措施以前，最主要的解決辦法有兩種：第一，人身保險中包含補充型的醫(yī)療保險，因此不應該適用于損害填補的具體原則，所有說在保險合同之中，和醫(yī)療費用扣除相關的規(guī)定是做無效處理的；第二，補充型醫(yī)療保險可以適用于損害填補相關原則。政府所提供的社會醫(yī)療保險以及商業(yè)醫(yī)療保險共同組成我國的醫(yī)療保險系統(tǒng)，其中，社會醫(yī)療保險在社會保障制度中扮演著重要角色，也是我國國家規(guī)定的五種基本社會保險之一。但是在醫(yī)療保險使用過程中，其矛盾和問題的出現(xiàn)也從學術理論說明了現(xiàn)階段我國對于醫(yī)療保險的研究還比較落后，其立法司法過程還不夠健全和完善。

一、醫(yī)療保險法律概述

（一）醫(yī)療保險法律內容在針對醫(yī)療保險進行立法的過程中，其基本內容包含醫(yī)療保險服務對象，醫(yī)療保險適用范圍，醫(yī)療保險進行基金籌集的范圍、方法以及比例，人們享受醫(yī)療保險待遇的支付條件、支付標準、支付期限、支付項目、支付方法以及支付比例，進行醫(yī)療保險管理的主要機構職責，進行醫(yī)療保險基金管理的相關要求規(guī)范以及監(jiān)督和管理的主要規(guī)則等內容[1]。除此之外，在進行醫(yī)療保險立法的過程中，基本醫(yī)療保險診療的具體項目、基礎醫(yī)療保險藥物使用的范圍和價格、基本醫(yī)療保險服務的內容范圍以及支付標準、醫(yī)療保險定點醫(yī)院和定點藥店的資格以及醫(yī)院醫(yī)生的醫(yī)療服務價格標準等，都是醫(yī)療保險立法的內容。

（二）醫(yī)療保險法律特點1.基本宗旨為實現(xiàn)公民的物質幫助我國相關法律法規(guī)是這樣規(guī)定的，當中華人民共和國公民處于疾病、年老以及基本勞動能力喪失的情況之下時，有權利享受國家以及社會的物質幫助，而國家在不斷進步發(fā)展過程中有義務為公民所享受的這些權利提供社會保險、救濟以及醫(yī)療衛(wèi)生服務?？偟膩碚f，我國法律規(guī)定了公民所享有的一系列的能夠獲得相關物質幫助的權利。對于醫(yī)療保險法律來說，這是一種基礎保證，是我國公民在患病時能夠享受物質幫助權利的保證。2.權利和義務之間存在不對等關系法律制定的核心內容救贖規(guī)定了公民的權利和義務，并且從根本意義上來說權利和義務之間的關系應該是對等的，也就是說在法律監(jiān)督管理下的主體其所享受的權利以及所必須承擔的義務應該是一致的。但是對于醫(yī)療保險法律來說，權利和義務之間卻存在著不對等的關系，其根本原因是保險金的籌措以及支付的制度和方式。需要注意的是，醫(yī)療保險法律所體現(xiàn)出來的不對等關系并不代表法律的不公平性，恰恰相反，這是保障醫(yī)療保險體系順利實施的重要基礎前提和必要條件。3.法律的形式和內容存在強制性任何類型和內容的法律其實施過程都是由國家強制進行的，也包括醫(yī)療保險法律。但是與其他法律相比，醫(yī)療保險法實施的強制性還表現(xiàn)在其基本內容規(guī)定方面。比如，對于參保人來說，只要屬于法律規(guī)定范圍內的個人都必須參與投保，并且醫(yī)療保險的承辦部門或機構也必須接受其投保內容；而從保險利益方面進行分析，并不存在多投多保的基本原則，其本質就是將國民的基礎收入進行強制分配再分配。4.法律規(guī)范具有科學技術性質和其他類型的保險一致，醫(yī)療保險在實施過程中必須以先進的科學技術以及管理知識作為執(zhí)行依據(jù)[2]。所以說在針對醫(yī)療保險進行法律指定的過程中，其中的許多條款和項目都能夠很好地體現(xiàn)出其中的科學性質，若不是以此作為基礎前提，那么就很難實現(xiàn)本質上的公平和合理性，并且對于醫(yī)療保險制度體系的建立存在阻礙制約作用。5.法律規(guī)范存在變動性與其他類型的法律規(guī)范相比，醫(yī)療保險法律規(guī)范最顯著的特點就是其變動性，也就是說缺少一定的穩(wěn)定特點。一般來說，因為法律本身具有嚴肅性以及權威性，這也就要求任何類型的法律規(guī)范都能夠存在一定的穩(wěn)定性，不能夠被多次修改。但是對于我國的醫(yī)療保險來說，因為其保險事業(yè)正處于初期發(fā)展階段，所以說各個方面的工作以及法律的制定還正處于探索時期，其執(zhí)行過程中主客觀方面的經驗并處成熟，因此需要對實施過程中出現(xiàn)的具體問題進行隨時解決、補充和完善。

二、醫(yī)療保險法律的作用和地位

（一）醫(yī)療保險法律作用1.是改革我國醫(yī)療保障制度的基礎保障從建國初期開始，我國就已經開始建設醫(yī)療保障制度，其中包含基礎勞保制度、公費醫(yī)療制度以及合作醫(yī)療制度。目前隨著我國社會的進步以及經濟的發(fā)展，人民的生活水平顯著提升，因此需要對醫(yī)療保障制度進行繼續(xù)改革，而改革的進程將會對社會發(fā)展的許多方面產生利益的影響，因此也會遭受到來自各個方面的壓力和阻力。要想實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生改革的順利進行，需要依靠法律的強制性來對其進行基礎保障。2.體現(xiàn)和貫徹國家意志目前，我國建設發(fā)展的根本任務是建立健全社會主義市場經濟體制，在任務建設過程中包括了針對社會保障體系的改革，而這其中包含了對于醫(yī)療保險制度的改革目標和內容，這也是實現(xiàn)社會穩(wěn)定以及保障市場經濟體制建設的重要條件。所以說，我國的發(fā)展戰(zhàn)略中，建立健全以醫(yī)療保險在內的社會保障體系為重點任務，這也是國家意志以及未來發(fā)展建設的重要目標，保障這一切順利進行的基礎就是強制性的法律法規(guī)。3.對醫(yī)療保險體系中的各種利益關系進行規(guī)范和調整從本質上來對醫(yī)療保險進行分析，其實質就是將國民的基本收入進行重新地分配[3]。首先，在對于醫(yī)療保險金進行籌集的過程中，醫(yī)療保險承擔機構、用人單位以及參保人之間存在著權利和義務的關系；其次，在進行醫(yī)療服務的過程中，規(guī)定的醫(yī)療單位和病人之間存在著與醫(yī)療服務內容相關的關系內容；同時，在進行醫(yī)療保險費用的支付過程中，醫(yī)療保險承辦單位、規(guī)定的醫(yī)療單位以及參保人之間存在著利益關系；最后，對于整個醫(yī)療保險體系來說，中央與地方還涉及到權利與義務之間的關系。綜上，在復雜了權利、義務與利益的關系網絡下，需要通過法律對此進行規(guī)定和調整，促進我國醫(yī)療保險事業(yè)的持續(xù)健康發(fā)展。

（二）醫(yī)療保險法律地位對于一個國家來說，其全部法律應該是統(tǒng)一并且整體的存在。在我國實行社會主義市場經濟這一目標前提之下，各個部門通過以憲法為中心，并且與之進行有機結合，進行針對于市場經濟的法律體系的建立和完善工作。社會保障法是我國整個法律體系的重要組成部分，而分析醫(yī)療保險法的地位就是指醫(yī)療保險法律在我國整個法律體系中所處的地位。作為社會保障法中的重要組成部分，醫(yī)療保險法律主要是保障我國勞動者以及其他的國民在患病過程中盡量避免可能出現(xiàn)的生活困難等情況，其與失業(yè)保險法、工商報保險法以及養(yǎng)老保險法等一起，為勞動者在出現(xiàn)的經濟水平波動、企業(yè)公司破產以及本身退休、事業(yè)以及患病等情況提供保障，使其能夠實現(xiàn)基本的生活水平。

三、醫(yī)療保險法律適用問題

（一）保險商品與保險類型之間的矛盾商業(yè)保險公司在針對醫(yī)療保險產品進行設計銷售的過程中，其主要目的是為了滿足市場的需求，并且符合保險人本身的成本要求，其保險商品的推出時符合經營自主權范圍之內的具體事項。但是從法律角度進行分析，這是一個從實際出發(fā)的抽象的過程，因此也就導致了保險商品自由化，但是保險類型卻是規(guī)范存在的矛盾。與其他的財產損失保險相比，對于醫(yī)療保險來說，其本身并不存在重復保險以及保險代位權的相關規(guī)定。從一方面來說，系統(tǒng)分析保險的成本和市場需求，在此次基礎下保險公司為了滿足實際需求將醫(yī)療保險作為財產損失保險進行處理；從另一方面來說，在科學理論的制約下，商業(yè)保險公司面對未來的爭端矛盾不能夠將使用損害填補的原則在合同中進行具體展示。

（二）在醫(yī)療保險運營過程中缺乏對投保人和保險人的地位認知分析保險的保險關系，保險人與投保人逐漸存在著信息的差異化。投保人的自由意志的體現(xiàn)受到了制約甚至是否定，究其原因，就是保險合同格式的專業(yè)性導致的。一般來說，投保人本身是屬于一般消費者的，因此需要對與醫(yī)療保險相關的法律屬性、賠付方式以及保險類型等內容進行全面系統(tǒng)的了解和掌握；而對于保險人來說，其本質是商事主體，其根本目的的利益的獲得，因此對于醫(yī)療保險的基本的內容有一個全面系統(tǒng)的了解，方面自身進行業(yè)務的具體開展。在針對醫(yī)療保險進行運營的過程中，保險人因為利益的誘導，因此再向投保人進行保險產品銷售的過程中可能存在不當?shù)恼T導動機，使得投保人與保險人之間存在了信息偏差[4]。

（三）沒有對保險類型法定的法律效果進行正確認識在成文法中，類型化的價值以及判例法中的類型化價值存在相似的地方。對于判例法國家來說，最重要的就是類型化，這是因為在進行司法裁判的過程中，往往是以先例為主要的判斷依據(jù)，根據(jù)類型相似的事實進行進行相同結果的裁判；而對于成文法國家來說，采用哪一種適用法律法規(guī)的前提和保障是類型化，這是因為其基本制定標準和規(guī)則是類型的劃分，在此基礎上進行不同制度體系的建設。對于保險法律來說，其規(guī)范性具有任意性的特點，因此也經常被看做是私法的一部分。保險法在功能上，主要表現(xiàn)為不同的法律類型對應不同的保險制度。保險商品在改革和創(chuàng)新的過程中，逐漸對保險市場的持續(xù)發(fā)展起到推動作用。但是若是因為保險法使得保險的分類受到了限制，那么將不利于保險產品的多樣性發(fā)展，這也是對保險類型法定的法律效果沒有進行正確認識的主要體現(xiàn)。

四、結語

綜上所述，醫(yī)療保險作為我國社會保障體系的重要組成部分，其法律的制定對于保障醫(yī)療保險順利實施來說具有重要意義。醫(yī)療保險法律適用問題的解決主要分為三種：第一是將醫(yī)療保險的分類標準進行梳理規(guī)范，合理界定醫(yī)療保險的法律屬性；第二是將人身保險的不適用損害填補原則進行理論與實踐的應用；第三是借助人身保險法律，對醫(yī)療保險中出現(xiàn)的例外情況進行規(guī)定和規(guī)范。

參考文獻：

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[2]婁宇．論醫(yī)療服務協(xié)議對騙保行為的規(guī)制方法——懲罰性賠償?shù)姆ɡ砼c制度設計[J]．中國醫(yī)療保險，2018,121(10):26-29．

[3]喬石，李祝用．大病保險的性質與法律適用問題研究[J]．北京航空航天大學學報(社會科學版)，2018,31(6):22-27,68．

[4]嚴麗娟．論“醫(yī)保標準條款”如何適用[J]．職工法律天地：下，2018(11):128．

作者：江永能 單位：廣東南國德賽律師事務所