談公立醫院醫療服務項目成本核算過程

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摘要：隨著藥品與耗材零加成，成本控制變得尤為重要。公立醫院逐漸從收入型的管理意識開始向成本管理傾斜，如何指導臨床科室及醫療技術類科室優化資源配置、找準成本控制點，已經成為成本管理的關鍵問題。而醫療服務項目成本核算結果對管理人員找準成本管理控制方向可以起到重要的指導作用。

關鍵詞：醫療服務項目；成本核算；資源配置

一、公立醫院醫療服務項目成本核算的必要性

從社會層面分析，公立醫院作為公益事業單位，與其他行業相比，因其與公眾生命安全息息相關，是大家關注的焦點。特別是醫療服務價格的高低、醫療保險的統籌支付比例直接影響到公眾對整個醫療行業的評價，而確定價格的直接依據就是醫療服務項目成本的核算結果，所以醫療服務項目成本核算是實現醫療價格合理定價的必經之路，也可為醫療保險機構制定醫療費用報銷政策及醫保單病種付費提供參考依據。從醫院角度分析，醫療服務項目成本核算是醫院進行成本管理、實現精細化管理的關鍵。隨著醫療市場的不斷發展與擴張，發展中的競爭壓力、擴張中的資金壓力是大部分醫院面對的共性問題，醫療收入不再是醫院追求的唯一目標，在保證醫療服務質量的前提下，控制成本已成為醫院重點努力的方向。用最經濟的資源配置向廣大患者提供最優質的醫療服務，是醫院實現社會效益經濟利益的重要策略。如何進行合理資源配置使得成本得到有效控制需要醫療服務項目成本的數據支持。從醫務人員角度分析，醫院的成本構成中除衛生材料及藥品費占比較大外，其次就是人員經費。目前，大部分醫院人力資源緊缺，在這種情況下，醫療服務項目的人員配備是否合理、自身價值是否被充分體現，關系到每位醫務工作者的切身利益，也直接關系到醫院經營管理效益的提升。通過醫療服務項目成本核算可以對人員配備起到重要的指導意義。

二、醫療服務項目成本核算方法

1.獲取科室全成本數據醫療服務項目成本基礎數據來自科室成本，因我院科室成本與項目成本均使用醫院綜合運營管理系統OES，只要保證科室成本數據的準確性，項目成本基礎數據提取就比較容易。醫療服務項目成本獲取的是二級分攤后臨床服務類科室及醫療技術類科室的成本總和減去藥品費、單收費材料后的成本。公式如下：醫療服務項目成本=臨床服務類科室成本、醫療技術類科室成本（二級分攤后成本）-藥品成本-單獨收費材料成本。

2.項目成本作業數據填報項目成本填報工作屬于核算工作中的調研環節，為保證填報數據的準確性，我們統一時間、統一地點，采取醫護協同、一對一輔導、共同填報的方式展開。首先分別從外科、內科、醫技科室中分別挑選具有代表的兩個科室進行試填，主要是為了及時發現問題、解決問題，并且聽取試填科室的意見，對一些材料的用量單位做了統一規定，保證了后續其他科室填報工作的順利開展。

3.項目成本計算與調整填報完畢后，進行項目成本計算，所有計算過程全部由系統自動完成，但是因為需要根據計算結果進行多次調整，所以即使是系統自動計算，但也應該掌握計算原理。調整時的基本思路是：查看CV值大于100%的醫療服務項目，對同一醫療服務項目單位成本偏差比較大的，進行分析并調整。

三、醫療服務項目成本核算存在的問題

1.人員配備核算方面醫療服務項目的人員配備，以每個作業消耗的人工工時為核算對象，其中作業參與者是以職稱劃分，大部分醫療服務項目的每個作業都會涉及多個職稱，每個職稱對同一項目下同一作業的參與比重是以工作量系數進行分配。對某一個醫療服務項目進行參與職稱選取時，會遇到各種問題，比如：A科室在填報過程中，有B項目在實際操作中需要主任醫師及護師的參與，但在人員設置中卻找不到該職稱。一方面原因是該科室的主任醫師于本期剛被聘為主任醫師，人力資源系統職稱維護比較滯后，所以項目成本系統提取的A科室人員職稱信息中就沒有該職稱，那么填報數據與真實情況出現偏差，最終核算的人力成本準確性較差。另一方面，特別是門診科室，若護理人員由門診部統一管理，其人員關系在門診部，所以在該科室的人員配置中找不到該職稱，那么這部分護師的人力成本就以間接成本的形式分攤到該醫療服務項目中，而在分攤間接成本時的成本動因是人員或者工時，最終分攤到該項目上的成本與直接選取該職稱相比，準確性相對稍差。

2.材料配備核算方面醫療服務項目成本中材料配備，全部為不收費耗材，包括衛生材料、辦公用品、低值易耗品等。由于大部分科室領用的辦公用品幾乎全部用于收費項目，所以填報時均未選取，最終以項目的間接成本分攤到每個收費項目中。目前，能作為直接成本的均為衛生材料，山東省大部分醫院都還未實現衛生材料消耗后結算，如果為出庫結算，科室領用但未必會消耗，但無論是否消耗，在系統中都會計入科室成本，從而也會分攤到各相關醫療服務項目中，計算出的項目單位成本就會有偏高的情況；即使是消耗后結算，也不能完全保證項目成本的準確性，比如衛生材料中低值易耗品的消耗有時對項目成本產生影響，因為某些低值易耗品一旦被使用，就會全額計入某一期的科室成本，產生的成本就會在該科室的相關醫療服務項目中進行分攤，但該低值易耗品在下一期繼續被使用，由于不再產生科室成本，使用到它的醫療服務項目計算出的最終單位成本就會較上一期偏低。

3.設備配備核算方面設備配備情況主要考慮的是醫療設備，特別是科室新開設的醫療服務項目，群眾知曉度不高，導致工作量小，但一般新項目會采購新設備作為支撐，新設備的折舊成本會分攤到該醫療服務項目中，因工作量小、工時少，導致醫療服務項目單位成本偏高。如果與其他醫院的同類醫療服務項目相比，差距可能會比較大。有些醫療設備在每個科室里有配置，比如用于搶救的除顫儀，除顫儀一般用于搶救項目。以我院大搶救項目為例，在重癥醫學科與急診科，該項目成本與收費標準價格基本一致，但是其他科室的大搶救項目成本與收費標準價格偏離較大，原因是普通科室的搶救工作量少，但除顫儀的折舊成本每天都會產生，分攤到該項目的單位成本就會比重癥及急診科高，但醫院根據物價政策規定統一定價，所以該項目在不同科室的營利情況差距較大。類似項目是否有科學性的解決措施，能將項目成本虧損額降到最低，應該是醫院后續需要重點考慮的問題。

四、提高醫療服務項目成本核算結果準確性的措施

1.加強人力資源管理醫院應加強人力資源信息化建設，人員變動、轉移及職稱的改變能在系統內及時維護，保證成本核算系統提取人力成本數據的準確性。輪崗頻次比較大的崗位需由同一職稱擔任。建立科室人員直管制度，服務于本科室，受本科室管理，人員也歸屬于該科室。一個醫療科室配備一個護理單元，盡量避免不同醫療科室共用同一護理單元。

2.完善耗材結算方式從成本角度分析，耗材最有效的管理方式是消耗后結算，無論科室從倉庫領用多少，只要不消耗，就不計入科室成本。所以應實現所有科室衛生材料消耗后結算模式，一方面可以保證成本數據的準確性，另一方面減少了耗材擠壓的風險。對于價值較高、使用時間較長的低值易耗品，其成本可以分期攤銷，系統獲取某科室領用的低值易耗品明細時，也可自動識別，然后分期導入，按醫療項目的工作量分攤到各項目中，提高項目單位成本的準確性。

3.加強科室成本核算能力項目成本核算的前提是科室成本，科室成本數據決定項目成本數據，一旦在項目成本核算過程中發現科室成本問題，就要返回到科室成本，重新調整后，再做項目成本核算工作。分攤設置中選擇不同的參數，就會產生不同的核算結果，所以科室成本核算中的每一步都需要反復思考。特別是參數設置中人員、面積、實際開放床日數、收支配比、開單收入等，需要成本核算人員反復斟酌，甚至是反復測驗，最終才能確定。反而到項目成本階段，只需要系統自動計算，成本核算員只需作異常數據調整即可。所以加強科室成本核算能力是做好項目成本核算工作的基礎。

五、結語

現階段，藥品及醫院耗材全都實現零加成，公立醫院的運營已經轉變為以技養醫模式，醫療服務項目成本正體現了醫務人員用技實施醫療服務所付出的成本高低。醫療服務項目的成本構成也可以指導醫院在實施相同的醫療項目情況下，怎樣用同樣的技付出更少的成本，從而獲得更多的結余支持醫院發展事業，為廣大患者提供更好的醫療服務。

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作者：劉棋 單位：山東省立第三醫院