互聯網+醫療的熱實踐與冷思考
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1.1“互聯網+醫療”的發展
對“互聯網+”這一概念的理解，因行業、群體的不同而詮釋各異。在醫療健康領域，國家衛健委在2015年中國衛生信息技術交流大會上較為權威地界定“互聯網+醫療”是以互聯網為載體、以信息技術為手段（包括移動技術、云計算、大數據等）與傳統醫療健康服務深度融合而形成的一種新型醫療健康服務業態的總稱[2]。事實上，“互聯網+醫療”的應用遠比概念的提出早得多。上個世紀末，“互聯網+醫療”最先以遠程醫療的形式問世，利用通信、電子、多媒體等技術，發揮大型醫療機構的技術和設備優勢為農村及邊遠地區醫療機構提供診療指導，同時也為醫務人員提供了專業的咨詢共享和技術交流平臺。21世紀，網絡技術的進一步發展和個人計算機（PC）的普及激發互聯網與行業交叉開花結果，創業者進軍醫療行業，比較有名的如“尋醫問藥網”“丁香園”“好大夫在線”等，搭建起主要基于PC端的病理查詢、藥品搜索、醫生和醫院信息庫、簡單的醫患交流、患者在線預約掛號等平臺，使得患者看病流程得以簡化，傳統醫療機構的就診壓力也得到減輕[3]。隨著4G時代的到來以及移動智能設備的出現，“互聯網+醫療”開始由PC端轉向移動端，借助移動醫療App和可穿戴設備，力圖打造從診前的健康咨詢、掛號導診，到診中的問診購藥，再到診后的隨訪跟蹤的醫療閉環。無疑，互聯網技術的日新月異勢必會為醫療行業帶來無限的發展空間，從而優化現有的醫療服務模式。
1.2“互聯網+醫療”優化傳統醫療服務模式
1.2.1在線診療服務改善患者就醫體驗
長期以來，傳統就醫模式因掛號難、候時長、排隊煩等原因，嚴重阻礙患者就醫效率，而備受民眾詬病。互聯網恰好把握住患者渴望獲取便利快捷醫療服務的需求，通過構建在線診療平臺，幫助患者實現自診、問診，以省去傳統就醫流程的繁瑣。當前，類似“春雨醫生”“好大夫在線”發展較為成熟的在線醫療平臺利用其擁有的海量疾病及癥狀數據庫，并整合全國各地醫療機構、醫師、藥店、藥品等綜合信息[4]，搭建起醫療健康信息搜索引擎。對輕微及常見病患者而言，只需輸入相關病癥、體征，即可獲取全面、專業的解答實現自我診斷；而針對病情略微復雜或嚴重的患者，平臺還設置了求醫問診服務，患者可將其不適癥狀編輯成文字或將其異樣體表特征拍攝為圖像上傳至在線醫療平臺，通過平臺智能分診傳送至專科醫師處，進而提供線上診斷，甚至是治療建議。此外，對于那些有必要到醫院進行進一步診治的患者，部分平臺還提供了預約掛號、網上繳費、手機查看檢查報告等服務，以簡化醫療服務流程。可見，在線診療的興起打破了傳統就醫模式空間和時間的壁壘，切實化解群眾“看病煩”與“就醫繁”問題，有利于改善患者的就醫體驗。
1.2.2可穿戴設備普及促進量化式健康管理
醫療設備及信息技術的發展，使大部分診療服務從傳統醫學模式中依賴醫生的望聞問切、觸視叩診逐步轉化到借助健康數據的量化處理[5]。可穿戴設備作為當前互聯網與醫療深度融合的新興產物，通過連接手機、平板電腦等移動終端，實現不同人群的健康管理。最常見的是為慢病患者提供體征監測，由可穿戴醫療設備持續性動態采集病患的各項生理指標，通過傳輸到相應配對的移動終端進行二次加工，將指標數據以連續變化的曲線直觀呈現給患者，以實現自我健康狀況的監測和記錄。不僅如此，數據的云端存儲和使用還方便了患者家屬及醫師及時獲取患者健康數據，一旦離群值出現，異常信息將以短信郵件等形式即刻傳送給患者本人、家屬及其主治醫生，提醒患者及時就醫[6]。此外，類似智能手環、手表等廣受歡迎的日常使用類的可穿戴設備，也可同時支持運動計步、睡眠監測、心率讀取等數項人體數據，并經大數據分析提出健康與運動管理建議，可滿足大眾的自主健康管理需求。
1.2.3社交平臺搭建實現醫—醫、醫—患、患—患多向溝通
互聯網醫療的出現改變了以往醫方、患方信息交流不暢的局面，不僅可在一定程度上緩解醫患關系，還有利于患者醫療決策能力增強及醫師群體的專業成長。眾所周知，傳統醫療環境下，醫患交流主要集中在就診過程當中，缺乏醫師隨訪和患者反饋機制。互聯網向醫療行業滲透所衍生出的社交平臺則為醫患提供了持續性溝通的橋梁，醫生只需將患者添加到個人平臺系統，即可進行隨訪，提出后續治療建議或保健指導，而患者也能夠隨時隨地進行咨詢，大大減輕了病患奔波往返于醫院的不便，且同一名醫師的連續性的復診也更能保證醫療服務的質量療效。另外，平臺中的病友幫、醫生社區還為醫、患兩個群體提供了源源不斷的信息與情感支持。一方面，患者借助社交平臺分享其所患疾病的醫療信息，介紹經自身佐證過的康復方法，幫助同類型病友抵御疾病；另一方面，虛擬空間中同病患者匿名分享經歷、宣泄痛楚，有利于患者疏解壓力并獲取內在心理支持[7]。對醫師群體而言，利用社交平臺的互聯互通，他們可以與同行分享醫學知識、診斷經驗、解析病例，在拓寬自己行業內社交人脈網絡的同時，獲取了更多優質、前沿的醫療咨詢。
2冷思考：“互聯網+醫療”中存在的問題
毫無疑問，伴隨著當今社會電子信息技術日新月異，以及大眾健康管理意識不斷覺醒，“互聯網+醫療”已成為必然的發展趨勢。然而，我們也應該清醒地認識到，由于傳統醫療體制的制約、監管體系的滯后、技術穩定性欠佳等原因，互聯網醫療的崛起在優化傳統醫療服務模式的同時依然存在著諸多問題。
2.1優質醫師資源缺乏的問題
盡管國家一系列利好政策的出臺使得互聯網醫療行業的發展如火如荼，但真正走向互聯網醫療的多是小型公立醫院及私立醫院的臨床醫師，他們為吸引更多患源、樹立個人品牌、增加個人收入積極投入互聯網醫療平臺的建設與發展。然而，與傳統的線下就醫需求一樣，絕大多數患者希望在互聯網平臺上提供醫療服務的多是擁有過硬專業技術和豐富臨床經驗的良醫、名醫。眾所周知，我國大多數的優質醫師資源都集中在大型三級醫院，他們每天要忙碌于供職醫院的臨床、科研、教學等事務，閑暇時間本就不多；與此同時，醫院在福利待遇、職業發展等各個方面為醫生提供了較好的保障，也使得他們對互聯網醫療沒有太大的參與動力，即便有少數名醫在各類醫療平臺注冊，活躍度往往也不高。因此，如何采取有效措施激勵更多大醫院的優質醫師參與互聯網醫療發展成了當下亟需解決的一個問題。
2.2在線醫療的安全性存疑
互聯網醫療依賴載體所具有的虛擬性，導致其提供的健康訊息或問診服務存在一定的準確性、安全性問題。由于設置的準入門檻較低，當前互聯網上線的健康咨訊機構數量眾多，所醫療知識、健康建議質量也參差不齊[8]，有的甚至將推送虛假或非法廣告與真實信息混淆展示，誘導患者購買偽劣設備或到資質不完備的民營醫院就醫。而患者因其對醫療健康信息的識別和評估能力有限，容易受到錯誤信息引導產生錯誤判斷，進而浪費金錢且貽誤最佳治療時期。此外，由于在線問診終究缺少傳統醫療實踐中的“面診”環節，醫生無法對患者的精神面貌、形態體征、行為動作等健康狀態進行觀察，故而難以作出全面、確切的咨詢建議，這也在一定程度上增加了患者的醫療安全風險。討論到互聯網引發患者醫療安全風險增加的問題時，隨之帶來的法律安全問題同樣值得重視。我國現有法律制度僅對傳統醫療服務模式中發生醫療事故的責任界定及醫療糾紛的處理流程等問題作了相關規定，那么互聯網醫療服務模式中一旦有醫療爭議產生，責任應該如何認定？由于醫院不可能為醫師的網絡坐診執業行為所導致的醫療問題承擔責任，那么患者應該向誰討責也成了不得不面對的問題[9-10]。
2.3患者信息與隱私存在泄露風險
互聯網向醫療的強勢介入在營造開放大數據環境的同時，也使得患者信息與隱私泄露的風險大大增加。無論是瀏覽醫療健康網站獲取醫學訊息，還是通過移動醫療App、可穿戴設備傳遞生理體征數據，亦或是通過社交平臺分享就醫體驗，患者都會主動或被動地在互聯網上留下個人信息與隱私，而網絡渠道的交流互通及網絡信息的快速傳播又恰好為患者信息的公開提供了條件。當前一些醫藥器械生產經營者甚至是違法分子，他們通過信息技術手段進入各大醫療健康訊息平臺，竊取患者的個人資料、地理位置、就醫需求等信息以便為己所用。例如，通過電子信箱、短信、電話等對患者進行一系列“專業”的醫藥產品推銷或是網絡詐騙，給患者生活帶來極大的困擾。與一般的個人信息不同，若患者的醫療信息，尤其是當中的隱私信息未能得到恰當保護，一旦遭到披露將產生無法估量的后果。例如，艾滋病患者可能會因醫療信息泄露而受到他人的歧視產生極大的精神痛苦。
3對策建議：應對“互聯網+醫療”發展困境
3.1巧借多點執業平臺，促進優質醫師積極加入互聯網醫療
要想激活優質醫師資源在互聯網醫療中的普遍參與度，須打破傳統格局，將醫師從現有醫療體制中適度解放出來。例如，國家自2009年開始制定并出臺政策研究探索的注冊醫師多點執業，便是一大進步。根據相關規定，醫師多點執業需具有中級及以上專業技術職務任職資格，這對于促進優質衛生人才的合理流動、充分利用頗有意義。更加值得一提的是，2017年3月由國家衛計委的《醫師執業管理辦法》將醫師執業地點由過去的某一家醫療機構更改為某一行政區域，在一定程度上恢復了醫師的自由身份[11]。因此，充分利用互聯網本身具有的跨地域、跨人群、跨時間等優勢，讓其為醫師多點執業的執業地點提供更多元的渠道，促使更多名醫、良醫參與線上醫療，為互聯網時代全新的醫療服務模式注入強心劑。其次，兼顧醫師利益訴求，完善相關激勵機制，如將醫師在互聯網醫療平臺上科普醫學知識、健康貼士等工作時間折算成醫師參與繼續教育的時間，與其職稱評定、業務考核等掛鉤，以此來推動優質醫師對互聯網醫療的全力支持。
3.2加強法律制度監管，確保網絡醫療服務安全
首先，構建合理的互聯網醫療行業準入機制，使每一個醫療健康類網絡平臺經過嚴格的專業測評后再投入上線，從根本上確保在線醫療服務的安全性、可靠性。在這一點上，我們可以借鑒美國食品藥品監督管理局建立的移動醫療應用程序三級風險監管體系經驗[12]，對那些僅宣傳健康知識、提供保健教育的低風險醫療網絡平臺，采取較為寬松的標準，通過常規檢測即可開放其上線；而對于專業性較強，涉及到求醫問藥、診斷治療的醫療服務平臺，則需制定嚴格的準入標準，組織醫療、法律專家審查其醫師從業資質、醫療服務范圍、健康信息數據的應用等，并及時向社會大眾公布監測結果，引導廣大患者正確辨別醫療健康訊息，以維護互聯網醫療市場的質量和秩序。其次，就互聯網醫療可能引發的醫療爭議問題，我們認為應通過制定和完善相關法律制度及政策規章將醫療事故的責任界定、醫療糾紛的處理機制移步到互聯網醫療平臺，對互聯網醫療服務模式下的醫療糾紛處理程序、醫療事故技術鑒定、行政刑事處罰以及賠償等懸而未決的問題予以明確的法律支撐和保護，使醫患雙方在發生醫療爭議時有法可據、有法可依[13]。
3.3多方聯動，建立健全患者隱私保護機制
隨著醫療服務由傳統的醫生—醫院—患者模式向醫生—互聯網—患者模式轉變，醫療數據泄露的風險也隨之增加，如何采取有效措施，最大限度地保障患者隱私安全，成為當前亟需解決的問題。患者方面，應增強個人隱私保護意識，謹慎對待醫療訊息網絡及線上醫療服務平臺中填寫個人資料及醫療信息等相關事宜；醫務人員方面，應堅守職業道德，明確患者信息僅限于提供醫療服務使用，若為了科研、教學等目的需要使用患者信息時，應充分尊重患者的知情同意權，提前告知患者并征得其同意，對隨意使用、透漏患者的私人信息的醫務人員應予以嚴格處罰；互聯網方面，所有與醫療健康服務相關的互聯網平臺都必須構建強大的技術安全保障體系，通過限制訪問權限確保訪問主體（醫師、患者等）對訪問客體（患者個體身份信息、健康數據等）的合法使用，禁止其他未經授權的網絡運營主體通過互聯網訪問患者信息挪作他用[14-15]。
【參考文獻】
[1]舒展羽,陳芳,呂強,等.互聯網醫療面對社會服務的困境與對策[J].中國全科醫學,2017(2):247-250.
[2]龐濤.國家衛計委首次定義“互聯網+醫療健康”[J].中國信息界:e醫療,2015(8):9.
[3]朱勁松.互聯網+醫療模式:內涵與系統架構[J].中國醫院管理,2016,36(1):38-40.
作者：王慧君 杜永洪 白晉 馮躍林 單位：重慶醫科大學
