互聯(lián)網+醫(yī)療的熱實踐與冷思考

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1熱實踐：“互聯(lián)網+”在醫(yī)療服務中的發(fā)展及主要應用

1.1“互聯(lián)網+醫(yī)療”的發(fā)展

對“互聯(lián)網+”這一概念的理解，因行業(yè)、群體的不同而詮釋各異。在醫(yī)療健康領域，國家衛(wèi)健委在2015年中國衛(wèi)生信息技術交流大會上較為權威地界定“互聯(lián)網+醫(yī)療”是以互聯(lián)網為載體、以信息技術為手段（包括移動技術、云計算、大數(shù)據等）與傳統(tǒng)醫(yī)療健康服務深度融合而形成的一種新型醫(yī)療健康服務業(yè)態(tài)的總稱[2]。事實上，“互聯(lián)網+醫(yī)療”的應用遠比概念的提出早得多。上個世紀末，“互聯(lián)網+醫(yī)療”最先以遠程醫(yī)療的形式問世，利用通信、電子、多媒體等技術，發(fā)揮大型醫(yī)療機構的技術和設備優(yōu)勢為農村及邊遠地區(qū)醫(yī)療機構提供診療指導，同時也為醫(yī)務人員提供了專業(yè)的咨詢共享和技術交流平臺。21世紀，網絡技術的進一步發(fā)展和個人計算機（PC）的普及激發(fā)互聯(lián)網與行業(yè)交叉開花結果，創(chuàng)業(yè)者進軍醫(yī)療行業(yè)，比較有名的如“尋醫(yī)問藥網”“丁香園”“好大夫在線”等，搭建起主要基于PC端的病理查詢、藥品搜索、醫(yī)生和醫(yī)院信息庫、簡單的醫(yī)患交流、患者在線預約掛號等平臺，使得患者看病流程得以簡化，傳統(tǒng)醫(yī)療機構的就診壓力也得到減輕[3]。隨著4G時代的到來以及移動智能設備的出現(xiàn)，“互聯(lián)網+醫(yī)療”開始由PC端轉向移動端，借助移動醫(yī)療App和可穿戴設備，力圖打造從診前的健康咨詢、掛號導診，到診中的問診購藥，再到診后的隨訪跟蹤的醫(yī)療閉環(huán)。無疑，互聯(lián)網技術的日新月異勢必會為醫(yī)療行業(yè)帶來無限的發(fā)展空間，從而優(yōu)化現(xiàn)有的醫(yī)療服務模式。

1.2“互聯(lián)網+醫(yī)療”優(yōu)化傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式

1.2.1在線診療服務改善患者就醫(yī)體驗

長期以來，傳統(tǒng)就醫(yī)模式因掛號難、候時長、排隊煩等原因，嚴重阻礙患者就醫(yī)效率，而備受民眾詬病。互聯(lián)網恰好把握住患者渴望獲取便利快捷醫(yī)療服務的需求，通過構建在線診療平臺，幫助患者實現(xiàn)自診、問診，以省去傳統(tǒng)就醫(yī)流程的繁瑣。當前，類似“春雨醫(yī)生”“好大夫在線”發(fā)展較為成熟的在線醫(yī)療平臺利用其擁有的海量疾病及癥狀數(shù)據庫，并整合全國各地醫(yī)療機構、醫(yī)師、藥店、藥品等綜合信息[4]，搭建起醫(yī)療健康信息搜索引擎。對輕微及常見病患者而言，只需輸入相關病癥、體征，即可獲取全面、專業(yè)的解答實現(xiàn)自我診斷；而針對病情略微復雜或嚴重的患者，平臺還設置了求醫(yī)問診服務，患者可將其不適癥狀編輯成文字或將其異樣體表特征拍攝為圖像上傳至在線醫(yī)療平臺，通過平臺智能分診傳送至?？漆t(yī)師處，進而提供線上診斷，甚至是治療建議。此外，對于那些有必要到醫(yī)院進行進一步診治的患者，部分平臺還提供了預約掛號、網上繳費、手機查看檢查報告等服務，以簡化醫(yī)療服務流程?？梢?，在線診療的興起打破了傳統(tǒng)就醫(yī)模式空間和時間的壁壘，切實化解群眾“看病煩”與“就醫(yī)繁”問題，有利于改善患者的就醫(yī)體驗。

1.2.2可穿戴設備普及促進量化式健康管理

醫(yī)療設備及信息技術的發(fā)展，使大部分診療服務從傳統(tǒng)醫(yī)學模式中依賴醫(yī)生的望聞問切、觸視叩診逐步轉化到借助健康數(shù)據的量化處理[5]。可穿戴設備作為當前互聯(lián)網與醫(yī)療深度融合的新興產物，通過連接手機、平板電腦等移動終端，實現(xiàn)不同人群的健康管理。最常見的是為慢病患者提供體征監(jiān)測，由可穿戴醫(yī)療設備持續(xù)性動態(tài)采集病患的各項生理指標，通過傳輸?shù)较鄳鋵Φ囊苿咏K端進行二次加工，將指標數(shù)據以連續(xù)變化的曲線直觀呈現(xiàn)給患者，以實現(xiàn)自我健康狀況的監(jiān)測和記錄。不僅如此，數(shù)據的云端存儲和使用還方便了患者家屬及醫(yī)師及時獲取患者健康數(shù)據，一旦離群值出現(xiàn)，異常信息將以短信郵件等形式即刻傳送給患者本人、家屬及其主治醫(yī)生，提醒患者及時就醫(yī)[6]。此外，類似智能手環(huán)、手表等廣受歡迎的日常使用類的可穿戴設備，也可同時支持運動計步、睡眠監(jiān)測、心率讀取等數(shù)項人體數(shù)據，并經大數(shù)據分析提出健康與運動管理建議，可滿足大眾的自主健康管理需求。

1.2.3社交平臺搭建實現(xiàn)醫(yī)—醫(yī)、醫(yī)—患、患—患多向溝通

互聯(lián)網醫(yī)療的出現(xiàn)改變了以往醫(yī)方、患方信息交流不暢的局面，不僅可在一定程度上緩解醫(yī)患關系，還有利于患者醫(yī)療決策能力增強及醫(yī)師群體的專業(yè)成長。眾所周知，傳統(tǒng)醫(yī)療環(huán)境下，醫(yī)患交流主要集中在就診過程當中，缺乏醫(yī)師隨訪和患者反饋機制?；ヂ?lián)網向醫(yī)療行業(yè)滲透所衍生出的社交平臺則為醫(yī)患提供了持續(xù)性溝通的橋梁，醫(yī)生只需將患者添加到個人平臺系統(tǒng)，即可進行隨訪，提出后續(xù)治療建議或保健指導，而患者也能夠隨時隨地進行咨詢，大大減輕了病患奔波往返于醫(yī)院的不便，且同一名醫(yī)師的連續(xù)性的復診也更能保證醫(yī)療服務的質量療效。另外，平臺中的病友幫、醫(yī)生社區(qū)還為醫(yī)、患兩個群體提供了源源不斷的信息與情感支持。一方面，患者借助社交平臺分享其所患疾病的醫(yī)療信息，介紹經自身佐證過的康復方法，幫助同類型病友抵御疾??；另一方面，虛擬空間中同病患者匿名分享經歷、宣泄痛楚，有利于患者疏解壓力并獲取內在心理支持[7]。對醫(yī)師群體而言，利用社交平臺的互聯(lián)互通，他們可以與同行分享醫(yī)學知識、診斷經驗、解析病例，在拓寬自己行業(yè)內社交人脈網絡的同時，獲取了更多優(yōu)質、前沿的醫(yī)療咨詢。

2冷思考：“互聯(lián)網+醫(yī)療”中存在的問題

毫無疑問，伴隨著當今社會電子信息技術日新月異，以及大眾健康管理意識不斷覺醒，“互聯(lián)網+醫(yī)療”已成為必然的發(fā)展趨勢。然而，我們也應該清醒地認識到，由于傳統(tǒng)醫(yī)療體制的制約、監(jiān)管體系的滯后、技術穩(wěn)定性欠佳等原因，互聯(lián)網醫(yī)療的崛起在優(yōu)化傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式的同時依然存在著諸多問題。

2.1優(yōu)質醫(yī)師資源缺乏的問題

盡管國家一系列利好政策的出臺使得互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)的發(fā)展如火如荼，但真正走向互聯(lián)網醫(yī)療的多是小型公立醫(yī)院及私立醫(yī)院的臨床醫(yī)師，他們?yōu)槲嗷荚础淞€人品牌、增加個人收入積極投入互聯(lián)網醫(yī)療平臺的建設與發(fā)展。然而，與傳統(tǒng)的線下就醫(yī)需求一樣，絕大多數(shù)患者希望在互聯(lián)網平臺上提供醫(yī)療服務的多是擁有過硬專業(yè)技術和豐富臨床經驗的良醫(yī)、名醫(yī)。眾所周知，我國大多數(shù)的優(yōu)質醫(yī)師資源都集中在大型三級醫(yī)院，他們每天要忙碌于供職醫(yī)院的臨床、科研、教學等事務，閑暇時間本就不多；與此同時，醫(yī)院在福利待遇、職業(yè)發(fā)展等各個方面為醫(yī)生提供了較好的保障，也使得他們對互聯(lián)網醫(yī)療沒有太大的參與動力，即便有少數(shù)名醫(yī)在各類醫(yī)療平臺注冊，活躍度往往也不高。因此，如何采取有效措施激勵更多大醫(yī)院的優(yōu)質醫(yī)師參與互聯(lián)網醫(yī)療發(fā)展成了當下亟需解決的一個問題。

2.2在線醫(yī)療的安全性存疑

互聯(lián)網醫(yī)療依賴載體所具有的虛擬性，導致其提供的健康訊息或問診服務存在一定的準確性、安全性問題。由于設置的準入門檻較低，當前互聯(lián)網上線的健康咨訊機構數(shù)量眾多，所醫(yī)療知識、健康建議質量也參差不齊[8]，有的甚至將推送虛假或非法廣告與真實信息混淆展示，誘導患者購買偽劣設備或到資質不完備的民營醫(yī)院就醫(yī)。而患者因其對醫(yī)療健康信息的識別和評估能力有限，容易受到錯誤信息引導產生錯誤判斷，進而浪費金錢且貽誤最佳治療時期。此外，由于在線問診終究缺少傳統(tǒng)醫(yī)療實踐中的“面診”環(huán)節(jié)，醫(yī)生無法對患者的精神面貌、形態(tài)體征、行為動作等健康狀態(tài)進行觀察，故而難以作出全面、確切的咨詢建議，這也在一定程度上增加了患者的醫(yī)療安全風險。討論到互聯(lián)網引發(fā)患者醫(yī)療安全風險增加的問題時，隨之帶來的法律安全問題同樣值得重視。我國現(xiàn)有法律制度僅對傳統(tǒng)醫(yī)療服務模式中發(fā)生醫(yī)療事故的責任界定及醫(yī)療糾紛的處理流程等問題作了相關規(guī)定，那么互聯(lián)網醫(yī)療服務模式中一旦有醫(yī)療爭議產生，責任應該如何認定？由于醫(yī)院不可能為醫(yī)師的網絡坐診執(zhí)業(yè)行為所導致的醫(yī)療問題承擔責任，那么患者應該向誰討責也成了不得不面對的問題[9-10]。

2.3患者信息與隱私存在泄露風險

互聯(lián)網向醫(yī)療的強勢介入在營造開放大數(shù)據環(huán)境的同時，也使得患者信息與隱私泄露的風險大大增加。無論是瀏覽醫(yī)療健康網站獲取醫(yī)學訊息，還是通過移動醫(yī)療App、可穿戴設備傳遞生理體征數(shù)據，亦或是通過社交平臺分享就醫(yī)體驗，患者都會主動或被動地在互聯(lián)網上留下個人信息與隱私，而網絡渠道的交流互通及網絡信息的快速傳播又恰好為患者信息的公開提供了條件。當前一些醫(yī)藥器械生產經營者甚至是違法分子，他們通過信息技術手段進入各大醫(yī)療健康訊息平臺，竊取患者的個人資料、地理位置、就醫(yī)需求等信息以便為己所用。例如，通過電子信箱、短信、電話等對患者進行一系列“專業(yè)”的醫(yī)藥產品推銷或是網絡詐騙，給患者生活帶來極大的困擾。與一般的個人信息不同，若患者的醫(yī)療信息，尤其是當中的隱私信息未能得到恰當保護，一旦遭到披露將產生無法估量的后果。例如，艾滋病患者可能會因醫(yī)療信息泄露而受到他人的歧視產生極大的精神痛苦。

3對策建議：應對“互聯(lián)網+醫(yī)療”發(fā)展困境

3.1巧借多點執(zhí)業(yè)平臺，促進優(yōu)質醫(yī)師積極加入互聯(lián)網醫(yī)療

要想激活優(yōu)質醫(yī)師資源在互聯(lián)網醫(yī)療中的普遍參與度，須打破傳統(tǒng)格局，將醫(yī)師從現(xiàn)有醫(yī)療體制中適度解放出來。例如，國家自2009年開始制定并出臺政策研究探索的注冊醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，便是一大進步。根據相關規(guī)定，醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)需具有中級及以上專業(yè)技術職務任職資格，這對于促進優(yōu)質衛(wèi)生人才的合理流動、充分利用頗有意義。更加值得一提的是，2017年3月由國家衛(wèi)計委的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)管理辦法》將醫(yī)師執(zhí)業(yè)地點由過去的某一家醫(yī)療機構更改為某一行政區(qū)域，在一定程度上恢復了醫(yī)師的自由身份[11]。因此，充分利用互聯(lián)網本身具有的跨地域、跨人群、跨時間等優(yōu)勢，讓其為醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)地點提供更多元的渠道，促使更多名醫(yī)、良醫(yī)參與線上醫(yī)療，為互聯(lián)網時代全新的醫(yī)療服務模式注入強心劑。其次，兼顧醫(yī)師利益訴求，完善相關激勵機制，如將醫(yī)師在互聯(lián)網醫(yī)療平臺上科普醫(yī)學知識、健康貼士等工作時間折算成醫(yī)師參與繼續(xù)教育的時間，與其職稱評定、業(yè)務考核等掛鉤，以此來推動優(yōu)質醫(yī)師對互聯(lián)網醫(yī)療的全力支持。

3.2加強法律制度監(jiān)管，確保網絡醫(yī)療服務安全

首先，構建合理的互聯(lián)網醫(yī)療行業(yè)準入機制，使每一個醫(yī)療健康類網絡平臺經過嚴格的專業(yè)測評后再投入上線，從根本上確保在線醫(yī)療服務的安全性、可靠性。在這一點上，我們可以借鑒美國食品藥品監(jiān)督管理局建立的移動醫(yī)療應用程序三級風險監(jiān)管體系經驗[12]，對那些僅宣傳健康知識、提供保健教育的低風險醫(yī)療網絡平臺，采取較為寬松的標準，通過常規(guī)檢測即可開放其上線；而對于專業(yè)性較強，涉及到求醫(yī)問藥、診斷治療的醫(yī)療服務平臺，則需制定嚴格的準入標準，組織醫(yī)療、法律專家審查其醫(yī)師從業(yè)資質、醫(yī)療服務范圍、健康信息數(shù)據的應用等，并及時向社會大眾公布監(jiān)測結果，引導廣大患者正確辨別醫(yī)療健康訊息，以維護互聯(lián)網醫(yī)療市場的質量和秩序。其次，就互聯(lián)網醫(yī)療可能引發(fā)的醫(yī)療爭議問題，我們認為應通過制定和完善相關法律制度及政策規(guī)章將醫(yī)療事故的責任界定、醫(yī)療糾紛的處理機制移步到互聯(lián)網醫(yī)療平臺，對互聯(lián)網醫(yī)療服務模式下的醫(yī)療糾紛處理程序、醫(yī)療事故技術鑒定、行政刑事處罰以及賠償?shù)葢叶礇Q的問題予以明確的法律支撐和保護，使醫(yī)患雙方在發(fā)生醫(yī)療爭議時有法可據、有法可依[13]。

3.3多方聯(lián)動，建立健全患者隱私保護機制

隨著醫(yī)療服務由傳統(tǒng)的醫(yī)生—醫(yī)院—患者模式向醫(yī)生—互聯(lián)網—患者模式轉變，醫(yī)療數(shù)據泄露的風險也隨之增加，如何采取有效措施，最大限度地保障患者隱私安全，成為當前亟需解決的問題。患者方面，應增強個人隱私保護意識，謹慎對待醫(yī)療訊息網絡及線上醫(yī)療服務平臺中填寫個人資料及醫(yī)療信息等相關事宜；醫(yī)務人員方面，應堅守職業(yè)道德，明確患者信息僅限于提供醫(yī)療服務使用，若為了科研、教學等目的需要使用患者信息時，應充分尊重患者的知情同意權，提前告知患者并征得其同意，對隨意使用、透漏患者的私人信息的醫(yī)務人員應予以嚴格處罰；互聯(lián)網方面，所有與醫(yī)療健康服務相關的互聯(lián)網平臺都必須構建強大的技術安全保障體系，通過限制訪問權限確保訪問主體（醫(yī)師、患者等）對訪問客體（患者個體身份信息、健康數(shù)據等）的合法使用，禁止其他未經授權的網絡運營主體通過互聯(lián)網訪問患者信息挪作他用[14-15]。

【參考文獻】

[1]舒展羽,陳芳,呂強,等.互聯(lián)網醫(yī)療面對社會服務的困境與對策[J].中國全科醫(yī)學,2017(2):247-250.

[2]龐濤.國家衛(wèi)計委首次定義“互聯(lián)網+醫(yī)療健康”[J].中國信息界:e醫(yī)療,2015(8):9.

[3]朱勁松.互聯(lián)網+醫(yī)療模式:內涵與系統(tǒng)架構[J].中國醫(yī)院管理,2016,36(1):38-40.

作者：王慧君 杜永洪 白晉 馮躍林 單位：重慶醫(yī)科大學