醫(yī)療保險中的委托關系

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【摘要】文章基于被保險人、醫(yī)療機構及保險機構的三方委托關系構建防范醫(yī)療保險中道德風險的機制，從新型博弈模式、利益制衡體系、信息合作交流平臺等方面構建防范機制，對醫(yī)療保險中道德風險進行控制。

【關鍵詞】道德風險委托防范機制

一、相關文獻梳理

（一）基于市場失靈的醫(yī)療保險道德風險研究

Arrow基于醫(yī)療保健特殊性及福利經濟學的規(guī)范分析方法，構建了醫(yī)療費用保險的基本框架，在給出三個競爭先決條件前提下，確認了不確定性下保險市場的缺失引發(fā)的市場失靈。Pauly在此基礎上認為由于個人過度醫(yī)療費用被所有醫(yī)療保險購買者分擔，個人并不會抑制自身的需求，導致醫(yī)療服務費用居高不下。提出包含免賠額和共同分擔方式的保險。

（二）基于信息不對稱的道德風險研究

H•lmstrom（1979）表明道德風險根源在于信息不對稱，引入委托關系分析，解決方法就是監(jiān)督行動且將所得信息用于合同條款中，回答了何時將不完全信息用于改善合同及額外信息的最優(yōu)利用方式。Kirkegaard（2017）將分析引入更多維度的道德風險問題。證明一旦滿足局部激勵相容性，則全局激勵相容性問題與兩類分布函數(shù)的比較問題是同構的。將道德風險的分析推進到了多信號多行為模式的多維階段。

（三）基于非經濟因素的道德風險研究

李鐵寧等否認基于績效可測量的經濟激勵，借鑒國外關于“道德敏感度”的研究，構建了兩階段道德風險模型，設定道德敏感度可以完全理性化在不同階段最優(yōu)激勵強度不同，因此激勵約束政策也應進行調整。通過對現(xiàn)有文獻的整理可以看出，從委托理論模型出發(fā)，對影響道德風險的經濟因素及非經濟因素分別進行研究，為道德風險的分析提供了借鑒。在現(xiàn)有的研究基礎之上，構建醫(yī)療保險中道德風險的防范機制在現(xiàn)階段相對來說比較重要。

二、防范機制的構建原理

（一）委托關系的界定

根據(jù)委托理論，定義在信息占有上處于劣勢的參與者為委托人，而在信息占有上處于優(yōu)勢的參與者為人。文章研究的道德風險是在投保人與保險公司簽訂保險合同之后產生的被保險人疏于防范的風險及過度使用醫(yī)療資源的風險或者是醫(yī)療機構過度供給的風險。針對這三種表現(xiàn)形式，對醫(yī)療保險中道德風險的三個主體進行關系界定。在投保人投保后，被保險人與保險機構之間，被保險人在信息占有上存在優(yōu)勢，可以決定自身的疾病防范程度以及疾病發(fā)生后的治療需求，因此被保險人屬于人，保險機構屬于委托人。在被保險人與醫(yī)療機構或者醫(yī)生的關系中，醫(yī)療機構或醫(yī)生又在信息占有上相對處于優(yōu)勢地位，可以決定被保險人即患者的治療方案及用藥，因此醫(yī)療機構屬于人，而被保險人屬于委托人。另外在保險機構與醫(yī)療機構之間的關系中，因為保險機構是根據(jù)被保險人提供的醫(yī)療機構出示的單據(jù)進行賠付，所以保險機構在信息占有上處于劣勢，屬于委托人，而醫(yī)療機構屬于人。在醫(yī)生、被保險人、保險機構的相互關系中可以明確看出：醫(yī)生具有雙重人的身份。

（二）市場失靈和信息不對稱

醫(yī)療保險中三方信息不對稱導致的醫(yī)療保險市場失靈也為道德風險的防范提供了方向。醫(yī)療保險市場失靈主要表現(xiàn)在兩方面（Ma,1997），一是疾病治療的非合約性；二是治療過程的非透明性。由于醫(yī)療保險市場的特殊性，醫(yī)生在專業(yè)知識上的絕對優(yōu)勢以及疾病治療的非公開性，導致信息不對稱十分突出，而解決信息不對稱使醫(yī)療保險市場趨向完全競爭市場對道德風險的解決極其重要。

（三）利益驅使產生道德風險

在醫(yī)療保險中，醫(yī)生，被保險人和保險機構追求各自利益最大化，由于信息不對稱等因素導致其中一方或兩方利益受損，產生道德風險。處于信息塔頂端的是醫(yī)療機構，在這種優(yōu)勢下，加上利己主義的存在，醫(yī)生為了實現(xiàn)自身利益的最大化，在績效工資的背景下，會誘使被保險人（患者）消費不合理的醫(yī)療服務，因此道德風險產生的概率很大。處于第二級的是被保險人，相對保險機構而言處于信息優(yōu)勢以及相對醫(yī)生而言處于劣勢的這種情況，對被保險人來說是有利可圖的，產生道德風險的概率也相對較大。

三、道德風險產生過程的防范機制構建

（一）構建新型博弈模式

分析醫(yī)療保險中道德風險的產生可以看出，三個主體由于各自利益最大化的趨使，在醫(yī)療保險的過程中進行博弈，選擇較優(yōu)策略。在防范道德風險的機制構建中，必須首先改變三方現(xiàn)存的關系，重點就是改變博弈模式。現(xiàn)在三方由于各自掌握的信息不對稱，在相互博弈中多采取競爭模式，或者是醫(yī)生與被保險人（患者）合謀的形式對抗保險機構，這種情形下醫(yī)療機構和被保險人的道德風險很大，因此構建新型的博弈模式是十分迫切的。構建新型智豬博弈是一種很好的解決方式。由于在三方關系中，保險公司處于劣勢地位，其改變現(xiàn)狀的辦法就是聯(lián)合處于信息塔頂端的醫(yī)療機構進行與被保險人的博弈。將博弈關系轉化為合作博弈，扭轉保險機構的不利地位。從被保險人的角度消除道德風險。

（二）推動利益制衡體系的形成

根據(jù)上面提出的抽象化新型博弈模式，具象化為利益分解體系的構建。從道德風險產生的原因來看，防范道德風險就必須構建利益制衡體系。在醫(yī)療保險過程中，三方都堅持自身利益最大化，由于信息的不對稱，很容易產生道德風險。因此利益的制衡就顯得尤為重要。具體思路就是“雙掛鉤”，醫(yī)生的績效要與被保險人（患者）的利益掛鉤，還要與保險公司的利益掛鉤，雙方各自形成一種利益制衡。當醫(yī)生成為患者利益的代言人的同時成為保險機構利益的代言人，就達到了利益的制衡。此時醫(yī)療機構起到了一個中介的作用，其自身利益取決于醫(yī)療保險機構和被保險人（患者）二者利益的結合，在一定程度上可以控制被保險人的道德風險，也能控制醫(yī)療機構方面產生的道德風險。

（三）構建信息合作交流平臺

從根源上消除醫(yī)療保險中的道德風險，構建信息合作交流平臺是十分具象的手段。道德風險的產生源于信息不對稱，按照保險公司與醫(yī)療機構的合作博弈，雙方之間共享信息是十分必要的，所謂的信息合作交流平臺就是基于公開透明的原則構建醫(yī)療機構、保險機構及被保險人的所有相關信息，相互監(jiān)督，遏制醫(yī)生的不明收費，控制被保險人的過度消費，為保險公司制定合理的保費提供信息來源，并從根源上消除道德風險。目前構建信息合作交流平臺更傾向于網絡平臺，成本相對較低，可操作性強。

（四）設置激勵—約束機制

在委托理論衍生出的激勵約束機制中，給道德風險的解決提供了一種思路。在面對醫(yī)療機構的雙重人身份時，激勵約束機制同樣適用。不同于單向的激勵約束機制，雙重人身份要求設置激勵約束機制時，采用聯(lián)動激勵約束機制。設計原則就是醫(yī)療機構作為雙重人必須為保險機構和被保險人同時負責。所謂聯(lián)動激勵約束機制就是醫(yī)生成為被保險人（患者）利益的代言人，并且要受到相應的約束，同時與保險機構之間也存在相應的激勵約束，并且保險機構要為醫(yī)療機構提供相當?shù)膱蟪?。防范機制的構建除了以上四大方向外，還需要具體的輔助措施，主要包括以下幾個方面：一是加快保險機構和醫(yī)療機構的信息合作，加快構建雙方信息合作網絡平臺；二是盡可能組織被保險人定期體檢，以外力增強被保險人的防范意識，從源頭阻斷被保險人疏于防范的心理，同時將體檢信息及時錄入信息交流平臺；三是完善醫(yī)療付費制度，對自付比例的確定可以采取試點進行，按照分層抽樣的方法確定試點，追蹤各試點不同自付比例的醫(yī)療費用變化情況，最后采取差分法分析效果，確定合理的自付比例；四是加強監(jiān)督管理，在委托關系中，給予人激勵支付的同時要對人進行監(jiān)督管理，提高監(jiān)管機構的積極性。從醫(yī)療保險運作過程中，對三個主要主體進行監(jiān)督管理，促使醫(yī)療保險體系規(guī)范性發(fā)展。

作者：張艷婷 單位：蘭州大學經濟學院