分級醫療制度方案研究

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摘要：上海市探索分級醫療制度雖有成果但成效不高。根本原因是缺乏一套完善具體的實施方案。文章通過分析上海建立分級醫療制度過程中存在的問題，建立一套符合上海市實際的分級醫療制度實施方案，即采取以醫聯體為制度突破，以遠程醫療為技術支撐，以基層首診為關口，并提出完善的保障機制使方案能夠高效有序運轉，包括要健全治理與規劃機制、完善籌資與支付機制、強化分級醫療的支撐保障體系。

關鍵詞：分級醫療制度；實施方案；保障機制

分級醫療是我國醫藥衛生體制改革背景下所重點推行的工作內容之一。國家不斷強調要加快形成有序的分級醫療體系，并下發多份政府文件旨在促進該制度的推行和落實，緩解就醫難題。上海也是全國率先開始建設分級醫療制度的城市之一。市區及各區縣均出臺了許多文件提出要建設上下聯動的醫療服務體系，同時上海市也已開始試行和推廣“1+1+1”簽約組合模式，為居民提供優質、便捷、公平基本醫療服務，盡管如此，該制度在落實的過程中仍存在很多問題有待解決，并未達到理想中的效果。

一、上海建立分級醫療制度存在的問題

（一）未充分調動三級醫院的積極性

目前上海市的分級醫療制度未實現預期效果的原因之一在于現有制度并未使得三級醫院的積極性得到充分調動。上海市現有關于分級醫療政策實施框架和頒布的相關文件中，并沒有詳細的闡述在制度的推行后，如何對于三級醫院進行必要的利益上的補償或者如何合理的分配三級醫院的醫務人員。各區縣在制定詳細具體的對策方案時，也沒有給出具體的說明，而保障其利益正是激發三級醫院積極性最重要的舉措之一。

（二）缺乏可操作性方案

分級醫療要得到真正的落實到位，必須要有完善的制度作保障，有詳細具體的實施方案作為執行依據。而從我國當前頒布的政策文件中并沒有找到有關具體分級醫療操作流程的表述，同時也沒有提出相應的激勵措施和監督約束措施來推動分級醫療工作的完成，上海市也是如此，根據對于上海市建立分級醫療所做出的探索進行梳理，可以發現盡管為了保證實現分級醫療，上海建立了首診、轉診、醫聯體等輔助舉措，另外近期上海市也開啟了試點“1+1+1”簽約組合，將居民，社區醫院，區縣級醫院和市級醫院緊密聯系在一起，但都欠缺一個操作性較高的實施方案作為指導。究竟如何才能使得居民愿意去實現分級就醫，使得三級醫院、基層醫療機構等各方在制度建設過程中的付出得到利益的回報是另一關鍵所在，也是本文認為目前上海市在建立分級醫療制度過程中所存在的問題之一。

（三）保障機制不健全

當前分級醫療制度存在的又一不足之處在于與制度相應的保障機制不健全。例如上海市的雙向轉診實踐成效不高的原因是缺乏嚴謹規范的轉診流程。目前在上海市各級醫療衛生機構治療的患者如果需要向上轉診或者向下轉診都是憑借醫生自己的個人主張或者患者自身所提的要求，沒有一個明確的轉診的標準。再或者轉診出現的普遍現象上轉容易下轉難，這反映出三級醫院缺少將患者向下轉診的動力，實際上目前三級醫院和基層醫院還是一種競爭關系，并未做到上下一致，分工合作，患者一旦到基層，三級醫院的利益就會受損，因此這需要政府在宏觀上做好統籌規劃工作，另外也需要有完善的機制來轉變三級醫院只能依靠增加醫療診治數量獲得收入的現狀，使它們能夠得到利益的補償，也需要有相應的機制來保障三級醫院的醫務人員到達基層醫院后能夠充分發揮其價值，獲得理想的收入。綜上不健全的保障機制也導致了分級醫療制度難以更好地執行。

二、上海建立分級醫療制度方案設計

（一）以醫聯體為制度突破

本文認為可以利用醫聯體作為分級醫療制度的突破口。利用醫聯體的平臺，讓更多的三級醫院的醫生能夠下沉到基層的醫療衛生機構去掛職工作，把一、二、三級醫院有意識的對接在一起。1.整體布局和規劃。醫聯體在建設過程中，要打破現有的醫療衛生機構等級制度，依賴于地區的劃分和區域內部醫療衛生資源的配置以及所需要提供醫療服務的人數來建立多層次的聯系緊密的醫聯體。2.職能分工要明確。醫聯體內成員醫院在區域平臺內所處的位置不同，相應所發揮的職能也不同。處于牽頭領導地位的醫院起管理、監督和指導的作用，負責日常運轉和方向把控的同時對下屬各成員醫院的醫務人員進行指導和培訓，接受由成員醫院上轉的患有急性、復雜程度高，難度較大疾病的患者的治療。各類型的二級醫院位于中間層，主要負責一些常見、多發以及慢性病的治療，所進行的診療工作大多也都是常規性質的。另外也會負責一些預防和保健工作，同時當上級醫院的患者病情穩定以后，將承擔起他們的后續康復治療工作。社區衛生機構處于最底層，主要承擔更為基礎的檢查和診療任務。3.資源信息要共享。在醫療聯合體的內部所有的醫療資源都應該是共享的。無論是硬件上的醫療設備，還是軟件上的醫療技術、人才團隊，包括患者的健康治療信息都是共享的，盡可能的實現上下統一管理，合理的進行調動和分配。

（二）以遠程醫療為技術支撐

通過遠程醫療實現將患者、基層醫療機構的醫務人員、三級醫院的醫務人員線上交流和溝通，避免由于地域等外在因素所帶來的治療困難，充分發揮大醫院專家高超的專業能力。借助遠程醫療，三級醫院的專家可以直接或間接地參與基層醫院的患者的治療，打破地域約束的同時避免資源浪費，提高整體醫療衛生資源的使用效率。另外也能消除居民對于基層醫院的不信任，進而促進分級醫療的落實。同時在建設遠程醫療系統的過程中，需要注意的是加強對于信息化手段運用的宣傳和普及，增加醫院的管理者對于利用信息化手段可增進醫療技術水平的認同度。

（三）以基層首診為關口

當前上海市基層首診的實施并未達到預期效果，根本原因在于當前我國基層醫療機構的整體水平無法滿足居民的醫療需求。然而只有基層首診落實到位，才能真正建立起分級醫療，因此它相當于是一個關口，只要在基層首診上有所突破，分級醫療則可以具有較為顯著的成果。首先，除了通過醫聯體和遠程醫療來提高基層自身能力的同時，也需要對于居民一方采取措施。目前上海在制定基層首診的相關政策時，主要是通過設置三級醫院和基層醫院在醫療保險支付的差異來鼓勵居民選擇去基層醫院就診。這在一定程度上也給予了居民很大的選擇空間，為基層首診制度的落實帶來了挑戰。因此，本文認為可以將政策引導轉變為政策約束，即提高政策的強制性。所謂強制性就是指患者整個看病就醫的過程和付費的標準都要嚴格的按照規范來進行，減少他們自由選擇的權利，醫保也只覆蓋按流程就醫的患者。其次要改革現行的醫保政策。一方面，要進一步細化醫保在各級醫療衛生機構的之間的的支付比例的差異。在不斷拉大三級醫院和基層醫院的醫保支付比例的基礎上，在醫保支付覆蓋項目能夠支付的最低和最高金額方面體現出基層醫院的優勢；另一方面，進一步限制各級醫療衛生機構的疾病診治行為，即改變當前醫保支付費用的制度。目前的醫保費用結算方式使得基層醫院更傾向于將患者上轉到三級醫院進行治療，這就不利于充分發揮基層醫院醫務人員的勞務價值，造成醫療資源的不必要浪費。因此需要在完善配套獎懲措施的基礎上改革醫保支付費用的方式。此外，還要建立起公平的競爭機制，良性的競爭能夠促進雙方醫療服務能力的提升，從而提高整個基層醫療團隊的服務質量和服務的效率，改變基層實力不強，不被老百姓信任的現狀。

三、完善分級醫療制度實施方案的保障機制

（一）健全治理與規劃機制

首先要發揮政府職能和加強外部治理。要充分發揮上海市政府的領導和管理職能，要建立起針對性的決策領導機制，加強各個政府部門之間的合作和配合，使得分級醫療體系內所制定的不同政策之間可以相互兼容，確保分級醫療制度的連續性。同時，政府部門要建立其相應的考核和問責機制，成立專門的工作小組或者以第三方機構作為媒介，定期監督和評價各級醫療機構推行分級醫療工作的進展和所產生的效果。其次要轉變醫療衛生機構管理運行模式。一方面，政府應當賦予基層的醫療衛生機構更多的收入分配權與人事權，同時也要加強對于基層的監管和問責。另一方面，公立醫院是政府編制下的單位，二者是一種行政關系，應當逐漸將其轉變成產權關系，使政府成為資產的所有者，而醫院則是資產的經營者，這樣就能改變政府直接干預醫院行為的現狀，轉化成一種間接問責的方式，通過合同與行政的規制來建立起一種新型的符合公立醫院屬性和功能定位的管理結構，既可以保留公立醫院的公有屬性，實現其社會作用，同時也能夠提升醫院的服務和管理的質量。

（二）完善籌資與支付機制

首先要完善財政投入方式和補償機制。政府必須加大在分級醫療方面的財政投入，正視三級醫院等公立醫院由于開展分級醫療工作而造成的虧損，及時的給予它們相應的補償。除此之外還要建立起完善的財政補償機制。在補償依據、補償對象、補償方式三方面做出轉變；其次要改革醫保支付方式。對于大醫院來說，要在總額預付制背景下，調整三級醫院就診的醫保支付比例，更多的往病種復雜性和治療的難易程度上傾斜，逐漸減少醫保對于門診治療費用的支付比例。對于基層的醫療衛生機構來說，應該改變支付所簽約的家庭醫生服務費的方式，采取依照人頭支付的方式，同時可以針對一些服務制定特定的付費方式。此外還要建立起醫保在不同醫療機構之間的利益分享機制，使得各級各類醫療機構明確各自的功能定位，加強分工合作；最后要優化薪酬制度和績效考核方式。制定一個合理恰當的醫務人員的薪酬水平基準，體現出不同級別醫療機構的醫務人員的薪酬差異化，要改變現時醫務人員的薪酬結構，用基礎工資來保障醫務人員的基本生活，用津貼獎金的形式來激勵醫生的工作積極性。

（三）強化分級醫療的支撐保障體系

首先要完善物品供應和保障機制。可以從藥品的供應和監管方面入手，適當的增加基層醫院所具有的藥品種類，同時可以與醫保所規定的可以報銷的藥品清單進行有效地銜接，另外要對和基層醫院合作的制藥企業進行嚴格的監督和管理，使它們能夠及時的供應基層的醫療衛生機構所需要的藥品，保證患者在基層醫院治療的時效性，和由三級醫院等大型醫院的患者下轉回基層醫院進行康復治療時，在用藥方面的連續性；其次要建立醫療衛生資源和信息共享機制。要制定好總體的發展規劃，打造好區域內部的醫療信息共享平臺，使得各級各類的醫療機構之間都能夠建立起一個雙向溝通的渠道。

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作者：何思涵 劉芬 董潘敏 單位：上海工程技術大學