重癥高血壓腦出血手術治療時機與方式

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摘要：目的探討重癥高血壓腦出血手術治療時機及方式。方法回顧性分析2017年7月至2018年12月本院收治的90例重癥高血壓腦出血患者的臨床資料，按手術治療時機不同分為甲組、乙組和丙組，各30例。甲組為出血7h內治療，乙組為出血8～24h內治療，丙組為出血24h后治療，根據出血部位、出血量等選擇開顱或穿刺手術，對比不同手術方式對患者昏迷狀態及神經功能影響，對比不同手術時機對患者預后影響。結果術后，開顱組、穿刺組GCS、NIHSS評分均優于術前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義。甲組預后優于乙、丙組，差異有統計學意義（P＜0.05）；乙、丙組預后情況比較差異無統計學意義。結論對重癥高血壓腦出血患者行開顱手術或行穿刺手術治療效果相當，臨床可依據具體病情選擇手術方式，發病7h內是最佳手術時機。

關鍵詞：高血壓；腦出血；手術時間；手術方式

高血壓腦出血是高血壓患者最嚴重的并發癥之一，是指由高血壓導致腦靜脈、腦動脈或腦內毛細血管破裂引發的腦實質病變，臨床主要表現為劇烈的頭痛，常伴有昏迷，若血腫擴大，病情將惡化至重癥期，出現腦水腫、顱內壓增高，病死率極高[1]。近年來，隨人口老齡化加劇，高血壓腦出血發病率逐年升高，臨床治療多采用手術治療，但不同時機和術式的治療效果在臨床上尚存在爭議[2]。鑒于此，本研究旨在探討重癥高血壓腦出血手術治療時機及方式，現報道如下。

1資料與方法

1.1臨床資料

回顧性分析2017年7月至2018年12月本院收治的90例重癥高血壓腦出血患者臨床資料，根據手術治療時機不同分為3組，每組30例。甲組為超早期手術組，于出血7h內治療，其中男20例，女10例；年齡46～78歲，平均年齡（62.13±3.24）歲；出血部位：基底節區出血18例，小腦出血5例，丘腦出血4例，腦葉出血3例。乙組為早期手術組，于出血8～24h內治療，其中男22例，女8例；年齡47～80歲，平均年齡（62.43±3.37）歲；出血部位：基底節區出血17例，小腦出血7例，丘腦出血4例，腦葉出血2例。丙組為延遲手術組，于出血24h治療，其中男21例，女9例；年齡48～81歲，平均年齡（62.68±3.59）歲；出血部位：基底節區出血19例，小腦出血6例，丘腦出血4例，腦葉出血1例。3組患者臨床資料比較差異無統計學意義，具有可比性。

1.2納入及排除標準

納入標準：①經影像學確診為高血壓腦出血，擬行手術治療；②腦實質內出血量＞50mL或中線結構移位＞1cm；③臨床資料完整。排除標準：①惡性腫瘤者；②心、肝、腎等重要器官功能不全者；③手術禁忌證者。

1.3方法

評估3組患者腦出血量、出血部位、血腫是否破入腦室等情況選擇不同的手術方式。開顱：①小骨窗開顱血腫清除術，對于腦出血量在50～70mL，小腦無出血且瞳孔無散大者行小骨窗開路血腫清除術。全麻后，標記腦溝或側裂位，用窄腦壓板從該部位進入血腫腔，手術醫師通過顯微鏡明確血腫腔周圍組織并清除血腫腔，術中無需對血腫壁周圍薄層及血腫浸潤層強行清除，充分止血后，放置引流管，關閉切口。②開顱血腫清除去骨瓣減壓術，對于腦出血量＞70mL，且瞳孔散大者行該術式。全麻后，標記腦溝或側裂位，用窄腦壓板從該部位進入血腫腔，手術醫師通過顯微鏡明確血腫腔周圍組織并將血腫完全或大部分清除，充分止血后，放置引流管，取出血腫區域的骨瓣，若出現血腫破入腦室，則穿刺側腦室，放置引流管。穿刺：對腦室出血為主或腦室鑄型患者采用單側或雙側腦室外引流術，通過CT選擇血腫最大層面及血腫距頭皮最近處為穿刺點，鉆孔后置入引流管，緩慢沖洗血腫并輕度負壓抽吸，術后在引流管內注入10000U/d尿激酶。術后將患者血壓控制在149/90mmHg左右，給予止血、脫水、預防感染等治療措施。

1.4觀察指標

①昏迷狀態及神經功能：將所有患者分為開顱組（n=62）和穿刺組（n=28）。術前、術后14d，應用格拉斯哥昏迷評分（GCS）[3]評估患者昏迷狀態，該量表滿分15分，劃分為正常（15分）、輕度昏迷（13～14分）、中度昏迷（9～12分）和重度昏迷（3～8分）。應用美國國立衛生院神經功能缺損評分（NIHSS）[4]評估患者神經功能，該量表滿分45分，評分越高表示神經功能缺損越嚴重。②預后[5]：術后隨訪6個月，對比3組患者的預后情況，劃分為5個等級。恢復良好（5分）：恢復正常生活，有輕度缺陷；輕度殘疾（4分）：輕度殘疾能在保護下工作，可獨立生活；重度殘疾（3分）：殘疾，日常生活需要照料；植物生存（2分）：僅有最小反應；死亡（1分）：死亡。

1.5統計學方法

采用SPSS20.0統計學軟件進行數據分析，計量資料以“x±s”表示，采用t檢驗，計數資料用[n（%）]表示，等級資料采用秩合檢驗，以P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

2.1兩組昏迷狀態及神經功能比較

術前，開顱組與穿刺組患者GCS、NIHSS評分比較差異無統計學意義；術后，開顱組、穿刺組GCS、NIHSS評分均優于術前（P＜0.05），但組間比較差異無統計學意義，見表1。

2.23組患者預后比較

甲組預后優于乙、丙組，差異有統計學意義（P＜0.05）；乙、丙組預后情況比較差異無統計學意義，見表2。

3討論

高血壓腦出血是指在高血壓情況下腦內血管發生病理性變化，主要表現為腦底的小動脈管壁出現玻璃樣或纖維樣變性和局灶性出血、缺血和壞死，從而影響血管壁強度，同時血腫的占位效應、血腫分解產物和腦組織損害所釋放的血管活性物質等可導致腦組織流動產生水腫，升高顱內壓，故臨床治療的關鍵在于清除血腫，恢復顱內壓[6]。本研究結果顯示，術后，開顱手術患者和行穿刺手術患者GCS和NIHSS評分差異均無統計學意義，甲組患者預后優于乙組、丙組患者，表明不同手術方式的近期療效相當，出血7h內為最佳手術時機。臨床治療重癥高血壓腦出血的術式較多，包括錐顱血腫碎吸術、小骨窗血腫清除術、開顱血腫清除去骨瓣減壓術等，其中小骨窗血腫清除術是由傳統的開顱血腫清除術上改良而來，通過成熟的CT技術定位至血腫最淺、損傷最小處作為手術切口，并擴大成小骨窗，在顯微鏡下直視清除血腫，降低顱內壓，通過顯微鏡可明確周圍組織，最大限度減少對周圍腦組織和神經的損害。但對于出血量大，出血部位較淺、中線移位嚴重的患者，小骨窗血腫清除術無法有效清除血腫，需采用開顱血腫清除去骨瓣減壓術，迅速控制顱內高壓，緩解腦血管的急性擴張。穿刺引流術的創傷較小，可通過引流管沖洗清除血腫和水腫，降低顱內壓，阻止凝血酶級聯反應對腦細胞產生的毒性作用[7]。因此，不同的術式均可清除血腫，降低顱內高壓，減少腦組織損傷。有研究表明，重癥高血壓腦出血患者在發病20～30min可迅速形成血腫，6h后血腫周圍將出現水腫，并向周圍腦組織浸潤，引起腦組織死亡，若未及時清除血腫，12h后腦組織將出現病變，引起嚴重的神經損傷，血腫壓迫時間越長，神經損傷越嚴重，致死率和致殘率越高[8]。但本研究因納入樣本量較少，手術醫師水平不一，研究存在局限性，故需進一步證實研究結果的真實性，臨床要納入大樣本量進行研究。綜上所述，對重癥高血壓腦出血患者行開顱手術或行穿刺手術治療效果相當，臨床可依據具體病情選擇手術方式，而發病7h內是最佳手術時機。

參考文獻

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[3]馬春秀.比較尿激酶溶解治療高血壓腦出血與立體定向血腫抽吸治療高血壓腦出血的療效觀察[J].中國傷殘醫學,2016,24(2):58-59.

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[7]高麟,謝麗萍,朱東,等.高血壓腦出血術式選擇及意義[J].中國傷殘醫學,2016,24(1):6-7.

[8]官春城,郭銘,龍潮新,等.不同手術方式和手術時機治療高血壓腦出血的臨床研究[J].海南醫學,2019,30(14):1810-1813.

作者：馬箭 單位：經濟技術開發區中心醫院