高血壓性腦出血術(shù)后并發(fā)癲癇護(hù)理分析

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關(guān)鍵詞:腦出血;癲癇;護(hù)理

高血壓腦出血為因高血壓因素產(chǎn)生的腦實(shí)質(zhì)內(nèi)出血情況，屬于長時間的動脈硬化以及高血壓引發(fā)的顱內(nèi)小動脈破裂出血［1］。高血壓腦出血具有發(fā)病急、進(jìn)展快的特點(diǎn)，具有較高的致殘率以及致死率，對患者的生活質(zhì)量、生命安全產(chǎn)生嚴(yán)重影響，也給家庭以及社會造成較大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。高血壓性腦出血少數(shù)患者可能并發(fā)癲癇，可能與出血影響腦皮層，導(dǎo)致腦皮層異常放電導(dǎo)致癲癇。目前關(guān)于高血壓腦出血后早發(fā)性癲癇的發(fā)生機(jī)制認(rèn)識尚淺，僅有研究推測該并發(fā)癥的發(fā)生很有可能與皮層局部缺血、占位效應(yīng)以及紅細(xì)胞裂解產(chǎn)物刺激有關(guān)［2］。患者在術(shù)后大多會遺留不同程度的肢體及語言功能障礙。因此恢復(fù)期的護(hù)理變得尤為重要，采取有效的護(hù)理措施能促進(jìn)患者早日康復(fù)。本科成功救治了一例高血壓性腦出血出血并發(fā)癲癇的患者?，F(xiàn)將護(hù)理體會總結(jié)如下。

1病例介紹

患者男，39歲，3周前無明顯誘因突發(fā)意識障礙，呼之不應(yīng)，伴嘔吐，大小便失禁，不伴抽搐，緊急當(dāng)?shù)匦蓄^部CT示:基底節(jié)出血，破如腦室，后急送本院急診，緊急行氣管插管，以腦出血收入本科NICU。并急診在全麻下行“開顱血腫清除術(shù)+去骨瓣減壓術(shù)+暫時性氣管切開術(shù)”，術(shù)后給予脫水、營養(yǎng)神經(jīng)、抗感染、營養(yǎng)心肌、抑酸、護(hù)腎、維持水電解質(zhì)平衡及對癥治療。術(shù)后1d患者神志昏迷GCS4T分(E1VTM3)，留置顱腔引流管一根，血壓高，平均血壓為177/100mmHg，予以0．9%氯化鈉30ml+佩爾泵20mg以4ml/h微泵泵入，血壓控制在130/80mmHg左右，術(shù)后6d患者神志昏迷，GCS4T(E1VTM3)分，CSF提示屎球腸菌感染，痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌感染，予以萬古霉素及泰能控制感染。術(shù)后8d患者突發(fā)抽搐，全身強(qiáng)直狀態(tài)，給予0．9%氯化鈉250ml+丙戊酸鈉注射針劑(漢非)800mg靜脈滴注，0．9%氯化鈉50ml+力月西30mg以4ml/h微泵泵入。術(shù)后9d～13d仍每天抽搐6次～7次，漢非停用，更換為0．9%氯化鈉50ml+德巴金800mg以4ml/h泵入。術(shù)后18d患者GCS7T(E4VTM3)分未見抽搐，血壓平穩(wěn)。術(shù)后23d患者GCS9(E4VTM5)分，CSF培養(yǎng)和痰培養(yǎng)均為陰性。術(shù)后31d患者GCS10分，術(shù)后38d患者拔氣管插管，GCS11(E4V2M5)分，應(yīng)家屬要求回當(dāng)?shù)蒯t(yī)院康復(fù)治療，遵醫(yī)囑予以出院。

2護(hù)理

2．1患者病情的動態(tài)觀察

24h予以心電監(jiān)護(hù)，氧氣吸入，密切監(jiān)測生命體征，呼吸、心率，血氧飽和度，動態(tài)觀察意識、瞳孔變化，高血壓腦出血的患者更注意的是密切觀察血壓的變化?；颊咝g(shù)后第1d血壓波動在177/100mmHg，遵醫(yī)囑給予0．9%氯化鈉50ml+佩爾泵30mg以4ml/h持續(xù)靜脈泵入，控制血壓在138/83mmHg，術(shù)后1周持續(xù)靜脈泵入佩爾泵，后改為鼻飼管注入倪福達(dá)緩釋片20mgQ12h，血壓收縮壓控制在140～120mmHg左右，舒張壓控制在60～90mmHg左右。

2．2一般基礎(chǔ)護(hù)理

保持室溫22℃～24℃，勤通風(fēng)換氣，落實(shí)基礎(chǔ)護(hù)理，保持床單元干凈整潔，營造舒適的睡眠環(huán)境，患者術(shù)后機(jī)體消化大量蛋白，代謝快，易出汗。給予擦浴，勤更換衣褲，落實(shí)三短九潔(頭發(fā)短，胡須短，指甲短:顏面、口腔、皮膚、眼、鼻、耳、手足、會陰、肛門清潔)。

2．3癲癇發(fā)作的護(hù)理要點(diǎn)

患者術(shù)后第8d突發(fā)癲癇，全身強(qiáng)制，牙關(guān)緊閉，立即將頭偏向一側(cè)，保持呼吸道通暢，從嘴角塞入壓舌板防止舌咬傷，遵醫(yī)囑給予地西泮10mg靜脈推注。給予0．9%氯化鈉50ML+力月西30mg以4ml/h持續(xù)靜脈泵入，以控制癲癇的發(fā)作?；颊甙d癇發(fā)作時，床檔處放置軟枕，以防肢體受傷，切勿強(qiáng)行搬動肢體。使用鎮(zhèn)靜藥物后，加強(qiáng)對呼吸和血壓的監(jiān)測。高血壓腦出血突發(fā)癲癇可能與出血影響到大腦皮層，導(dǎo)致異常放電有關(guān)［3］，待患者生命體平穩(wěn)后急診復(fù)查CT，顯示顱內(nèi)并未出血。

2．4特殊藥物治療的護(hù)理

患者使用降壓藥時，觀察血壓、心率的變化。使用抗癲癇藥物時，觀察呼吸的變化。使用甘露醇應(yīng)快速靜脈滴注，注意血壓的變化，注意觀察尿量，監(jiān)測電解質(zhì)及肝腎功能的變化，如有異常及時告知醫(yī)生，進(jìn)行處理。

2．5并發(fā)癥的觀察及護(hù)理要點(diǎn)

2．5．1術(shù)后出血、腦水腫的護(hù)理抬高床頭15°～30°，使用病床量角器準(zhǔn)確抬高床頭，密切觀察意識，Q1h觀察生命體征，記錄心率、呼吸、脈搏、血氧保護(hù)度，準(zhǔn)確記錄意識和瞳孔變化。保持顱腔引流管的通暢，密切觀察引流液的量和顏色，遵醫(yī)囑控制引流液的速度和引流量，遵醫(yī)囑使用脫水藥，給予20%甘露醇125mQ6h(按照9∶00～15∶00～21∶00～03∶00時間執(zhí)行)靜脈快滴。

2．5．2多重耐藥菌的防控措施患者術(shù)后第6d痰培養(yǎng)提示鮑曼不動桿菌感染，立即行床邊隔離，手腕帶粘貼多重耐藥性(multi－drugresistance，)MDR專用藍(lán)色標(biāo)識，床旁備隔離衣、備專用聽診器、體溫計、手消毒劑、血壓計、帶蓋垃圾桶套雙層黃色醫(yī)療垃圾袋。接觸患者前后嚴(yán)格落實(shí)手衛(wèi)生，護(hù)理操作時穿隔離衣，嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，護(hù)理交班本和白板落實(shí)交班。遵醫(yī)囑使用0．9%氯化鈉250ml+萬古霉素1000mgQ8h靜脈滴，合理掌握抗生素時間，在使用甘露醇30min后血腦屏障開放為最佳狀態(tài)，抗生素通過率最大，有助于預(yù)防和治療中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染，并定期反饋痰培養(yǎng)結(jié)果。

2．5．3氣道的管理患者術(shù)后痰液粘稠度為Ⅱ度，遵醫(yī)囑給予0．9%生理鹽水5mL+氨溴索30mg+愛全樂2mg+布地奈德1mLq6h進(jìn)行霧化吸入，持續(xù)0．45%氯化鈉氣道濕化。按需吸痰，每次吸痰不超過15s。氣管切開護(hù)理應(yīng)嚴(yán)格遵守?zé)o菌操作原則，保持氣切喉墊干燥，氣切底座給予水膠體透明敷貼預(yù)防貼覆，避免底座摩擦損傷氣切處皮膚，觀察氣切系帶松緊是否適宜，以放入一指為宜，觀察氣切處皮膚有無分泌物，切口有無紅腫，定時給予扣背排痰，此外給予電動排痰儀每日3次排痰，根據(jù)肺部解剖，注意排痰順序，從背部的下方至上方，從腋前線至背心依次排痰。

2．5．4預(yù)防深靜脈血栓查患者D－2聚體，并做雙下肢血管彩超，未發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓，測量患者腿圍選擇合適的抗血栓彈力襪，采用梯形枕抬高下肢，早晚40°溫水泡腳，增加血液循環(huán)，做肢體被動運(yùn)動如踝泵運(yùn)動。每日飲水量保持2000ml．每日2次電動足泵治療，預(yù)防血栓。

2．5．5預(yù)防壓瘡給予波動式氣墊床，協(xié)助患者定時翻身扣背，保持床單元整潔干凈，觀察皮膚受壓情況，對于受壓部位，壓瘡好發(fā)的枕部，骶尾部，足跟等部位，給予新型壓瘡預(yù)防保護(hù)性貼，如美皮康有邊骶尾型、足跟型、或異性敷料，保持肢體功能位擺放。

2．5．6營養(yǎng)護(hù)理術(shù)后第1d遵醫(yī)囑留著胃管，觀察有咖啡渣液體300ml．給予胃腸減壓，遵醫(yī)囑給予護(hù)胃、抑酸、止血等治療。術(shù)后4d未見咖啡渣引流液，見草綠色胃液。為避免患者誤吸，經(jīng)另一鼻孔留著鼻空腸管，根據(jù)每公斤(患者65KG)體重25～30Kcal計算每日所需熱量1625kcal，給予腸內(nèi)營養(yǎng)乳劑(TPF－D)500ml，3次/d，鼻飼泵加溫至37°勻速小劑量從20ml/h鼻腸管泵入，根據(jù)胃殘留量和患者消化吸收情況酌情調(diào)節(jié)鼻飼速率至100ml/h。并每班回抽腸液和胃液，觀察有無消化道出血和腹瀉情況，并監(jiān)測患者前蛋白和總蛋白，和皮下褶皺，動態(tài)評估患者營養(yǎng)吸收。

2．5．7康復(fù)護(hù)理2．5．7．1肢體功能訓(xùn)練患者生命體征平穩(wěn)時，除實(shí)施急性期康復(fù)護(hù)理內(nèi)容外，還應(yīng)進(jìn)行坐位與立位平衡訓(xùn)練、移步訓(xùn)練、手功能訓(xùn)練等，以及抓握，拿東西等［4］目的是鍛煉肢體的靈敏度，臥床時應(yīng)保持肢體功能位，避免肌肉攣縮。2．5．7．2中醫(yī)康復(fù)治療聯(lián)合康復(fù)科，由專業(yè)康復(fù)技師進(jìn)行針灸理療刺激肌肉收縮，并每日進(jìn)行高壓氧艙治療，幫助促醒。2．5．7．3步態(tài)及平衡訓(xùn)練分為坐位、站位及移步平衡，坐位時是加強(qiáng)對腰背肌控制訓(xùn)練［5］。站立位訓(xùn)練時患者應(yīng)遵循3個30s，先躺30s，患側(cè)下肢負(fù)重后坐30s，緩慢站立30s，每天重復(fù)運(yùn)動幾次。移步訓(xùn)練重點(diǎn)在重心移動及膝關(guān)節(jié)的活動，避免損傷，應(yīng)循序漸進(jìn)，逐步借助助行器行走，最后離開助行器主動移動身體。2．5．7．4吞咽功能護(hù)理。氣管切開帶管時間長影響著患者吞咽功能［6］，囑患者進(jìn)行反復(fù)唾沫吞咽實(shí)驗，用棉簽蘸冰鹽水刺激腭弓，并囑患者進(jìn)行鼓腮吹氣等系列動作，指導(dǎo)其鍛煉面部肌肉，訓(xùn)練吞咽能力，為早期拔胃管做充足準(zhǔn)備。

2．6心理護(hù)理

腦出血患者臨床表現(xiàn)多為神經(jīng)功能受損，如偏癱、失語等疾病打擊患者很容易出現(xiàn)消極心理，加上治療時間長，費(fèi)用高，給家庭帶來負(fù)擔(dān)，因此醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)患者和家屬的心理疏通工作，積極開導(dǎo)，給予正能量，滿足患者的合理要求。

3小結(jié)

高血壓腦出血是腦外科臨床比較常見的疾病之一，并且近幾年來年齡趨于年輕化。隨著人民生活水平的不斷提高，腦血管病的發(fā)病率逐年增高。腦出血是一種高致殘率、高死亡率，嚴(yán)重危害患者的生命健康和生活質(zhì)量的疾病，高血壓腦出血術(shù)后并發(fā)癲癇的患者并不常見，本案例證明，綜合、有效的護(hù)理輔助措施對疾病的治療十分必要，發(fā)病后對病情的密切觀察和生命體征的監(jiān)測，癲癇發(fā)作的護(hù)理、并發(fā)癥的護(hù)理、多學(xué)科的合作，明顯提高了患者的存活率，并且縮短了患者住院時間，促進(jìn)了患者的早日康復(fù)。

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作者：李月婷 單位：華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院