妊娠相關非高血壓性腦出血臨床研究
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【摘要】目的探討妊娠相關非高血壓性腦出血疾病的臨床表現、診治方法、妊娠結局及預后。方法收集2004年1月至2019年9月在首都醫科大學宣武醫院住院的25例妊娠及產褥期非高血壓性腦出血患者臨床資料進行回顧性分析。結果25例患者發病時間早孕6例，中孕9例，晚孕5例，產褥期5例。顱內動靜脈畸形13例，動脈瘤6例，煙霧病1例，椎動脈夾層動脈瘤1例，不明原因腦出血4例。首發癥狀以頭痛17例，短暫意識喪失3例，肢體抽搐2例，肢體無力2例，情感障礙1例。首選影像檢查CT22例，MRI2例，腦血管超聲1例。神外手術開顱手術10例，介入手術10例，保守治療5例。妊娠期20例，產科處理終止妊娠11例，神外手術同時剖宮產4例，繼續妊娠4例，自然流產1例。母親死亡3例，存活22例。康復情況：完全康復11例，殘留肢體障礙8例，殘留意識障礙3例。新生兒存活9例（其中1例雙胎）。結論妊娠期相關非高血壓性腦出血主要病因為動靜脈畸形及動脈瘤，多數以頭痛為主要臨床表現，臨床處理需要多學科協作，腦出血處理與非妊娠期原則相同，產科處理根據不同孕周及母兒情況個體化處理。
【關鍵詞】妊娠期；產褥期；腦出血；診斷；治療
腦出血（intracerebralhemorrhage）是指非外傷性引起的成人的顱內大小動脈、靜脈及毛細血管自發性破裂所致的腦實質內出血。按照病因分為高血壓性及非高血壓性腦出血。高血壓性腦出血占到78%~88%，是指由慢性高血壓或淀粉樣血管病引起的小血管自發性破裂或小的穿支動脈破裂導致的腦出血，非高血壓性腦出血主要包括血管畸形、動脈瘤、凝血管功能障礙、擬交感神經藥物使用、顱內腫瘤、顱內靜脈竇血栓形成、血管炎、煙霧病、妊娠及其他明確病因等10余種原因導致的腦出血[1]。妊娠期及產褥期發生腦出血的風險0~6/10萬，屬于罕見的發病率，但死亡率極高，約40%~83%[2]。本文主要討論妊娠及產褥期的非高血壓性腦出血，收集25例臨床病例進行回顧性分析，總結病例的臨床特點，擴寬臨床思路，提高臨床診治水平。
資料與方法
1.臨床資料：
選取首都醫科大學宣武醫院2004年1月至2019年9月收治的孕產婦25例，均在妊娠期或者產褥期（產后42d以內）發生非高血壓性腦出血的臨床病例，通過影像學檢查明確診斷。腦血管病的分類及診斷符合1996年全國腦血管學術會議修訂的《腦血管疾病分類（1996）》以及《各類腦血管疾病診斷要點》中的診斷標準[3]。
2.方法：
分析妊娠相關非高血壓性腦出血的發生孕周、病因、首發癥狀、臨床表現、影像學檢查、診斷治療、分娩結局、預后的情況。
結果
1.一般情況：
臨床病例共25例，年齡范圍22~39歲，平均（30.92±4.8）歲。初產婦17例，經產婦8例。發病早孕6例（6/25，24%），中孕9例（9/25,36%），晚孕5例（5/25,20%），產褥期5例（5/25,20%）。腦出血的病因如下：動靜脈畸形13例（13/25,52%），動脈瘤6例（6/25,24%），煙霧病1例（1/25,4%），椎動脈夾層動脈瘤1例（1/25,4%），不明原因4例（4/25,16%）。
2.首發癥狀、影像學檢查、臨床處理、母兒結局及術后康復情況：
首發癥狀以頭痛17例（17/25,68%），短暫意識喪失3例（3/25,12%），肢體抽搐2例（2/25,8%），肢體無力2例（2/25,8%），情感障礙1例（1/25,4%）。首選影像學檢查電子計算機斷層掃描（computedtomography,CT）22例，磁共振成像（magneticresonanceangiography,MRI）2例，腦血管超聲1例。臨床處理：神外手術包括開顱手術10例，介入手術10例，保守治療5例。妊娠期20例，產科處理包括終止妊娠11例，神外手術同時剖宮產4例，繼續妊娠4例，自然流產1例。母親死亡3例，存活22例。康復情況：完全康復11例，殘留肢體障礙8例，殘留意識障礙3例。新生兒存活9例（其中1例雙胎）。具體見表1。
討論
妊娠相關非高血壓性腦出血病因：本研究提示76%（19/25）的腦出血病因為顱內動靜脈畸形及動脈瘤，同時76%（19/25）發生于孕中晚期及產褥期。這與國外文獻報道一致[4]。分析機制如下[5]：妊娠期中晚期血容量增加30%~50%，心輸出量增加45%，動靜脈壓力升高，血液呈高凝狀態，血腦屏障通透性增加，腦血管調節功能失調，血管內皮細胞及平滑肌功能下降，血管重建，動脈壁膠原及彈性蛋白減低，導致孕中晚期易腦出血，特別存在血管結構異常。臨床癥狀及影像學檢查：本研究提示首發癥狀68%（17/25）以頭痛為主，伴惡心嘔吐、視力障礙、肢體無力或抽搐、情緒改變及不同程度的意識障礙。也有以情緒改變、肢體障礙、意識喪失等為首發癥狀。這與國外病例回顧性分析所得出的結論一致[6]。妊娠期一旦懷疑顱內出血，首選CT。根據病情再行MRI、MRA、CTA、DSA等進一步鑒別腦血管病變類型、部位及出血點。若影像學陰性，高度懷疑可行腰穿協助明確診斷。本研究中22例首選CT，2例首選MRI，1例行腦血管超聲。腦出血處理：妊娠期腦出血手術指征與非妊娠期相同。初步處理原則為防止再出血及血腫的擴大，糾正凝血障礙。明確出血來源及病因。同時密切關注產科胎兒情況。治療包括保守、介入及手術治療。一項妊娠相關尸檢中發現致命性腦卒中均為出血性腦卒中[7]。明確病因的腦出血，手術干預預后更優。麻醉過程中需保證血流動力學穩定，避免血腫擴大導致胎盤低灌注，影響胎兒。本研究提示20例神外手術治療，5例保守治療。產科處理：妊娠期腦出血產科處理根據孕周不同進行個體化診療。目前妊娠期腦出血國內外并沒有統一的診療共識或指南。本文研究提示孕周≤24周，選擇終止妊娠。孕24~28周，神外及產科評估后選擇是否終止妊娠。孕周≥28周，繼續妊娠或剖宮產同時神外手術。國外文獻[8]提示動脈瘤性蛛網膜下腔出血的產科管理與本研究結論相同，24周胎兒存活率低，治療同非妊娠期；28周后胎兒存活率提高，可行緊急剖宮產，而后動脈瘤治療；24~28周根據母兒情況個體化治療。神外手術完全閉塞的動脈瘤和動靜脈畸形，可繼續妊娠。分娩方式依據產科指征，但短時間需分娩或動脈瘤手術不徹底，優選剖宮產。本研究孕晚期腦出血均選擇剖宮產終止妊娠，優勢在于更好的維持血流動力學穩定，同時行神外手術祛除病灶。根據孕周進行產科處理同時要考慮到患者、疾病及醫院水平3個方面。本研究1例孕17周發病妊娠至足月，患者要求繼續妊娠，發病癥狀輕，腦出血少無擴大，孕期完全康復。1例孕25周終止妊娠，動脈瘤較大，瘤頸寬，需多次介入手術進行栓塞，再出血風險高。1例孕34周發病因動靜脈畸形病灶大，出血多，繼發腦疝導致母親死亡，新生兒存活。孕24周后發病除上述2例均維持妊娠，取得了良好的母兒結局。孕24~28周神外治療后腦出血量大或出現嚴重顱內高壓患者，需急診神外處理，術中嚴密監測胎兒情況，若出現胎兒窘迫，停止顱內手術，緊急剖宮產。產科處理仍需產科、神外、麻醉科、新生兒科醫師多學科共同評估管理。本研究通過對25例妊娠相關高血壓性腦出血的一般資料、發病時間、首發癥狀、影像學檢查、治療方案及術后康復情況的總結分析，提高臨床醫師對此類疾病識別、診療流程的制定。然而本研究的樣本數量較少，仍需多中心大樣本研究進行分析，制定出更合理的診療流程，指導臨床。
作者：沈霞光 王世軍 單位：首都醫科大學宣武醫院