高血壓腦出血神經內鏡治療應用

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【摘要】目的探討神經內鏡微創精準定位治療高血壓腦出血（HICH）應用價值。方法本院2018年7月至2019年9月采用神經內鏡微創精準定位治療高血壓腦出血病人與小骨窗開顱血腫清除術治療病人各31例，比較兩組病人術中出血量、血腫清除率、住院時間、術后再出血率、術后并發癥及術后GOS評分。結果兩組病人在性別、平均年齡、術前GCS評分及出血量等方面無差異統計學意義（P>0.05）；術后觀察組與對照組比較：①術后72小時血腫清除率分別為（93.26±10.51）%、（92.57±15.38）%，P>0.05；②術后再出血率分別為0、9.68%（3/31），P<0.05；③術后隨訪3個月時GOS評分分別為（4.29±1.13）分、（3.06±1.04）分，P<0.05；兩組術后并發癥結果對比差異無統計學意義。結論神經內鏡結合精準定位手術方式與顯微鏡下小骨窗顱內血腫清除術比較，兩者均能達到較好血腫清除效果，但前者在術后再出血率、術后GOS評分上更具有優勢，且技術上并不增加額外費用，提示神經內鏡結合精準定位手術方式值得進一步在臨床上推廣。

【關鍵詞】高血壓腦出血；神經內鏡；小骨窗開顱血腫清除術；微創手術

高血壓腦出血（hypertensiveintrac-erebralhemorrhage，HICH）是最常見的出血性腦卒中類型之一，其死亡率和致殘率較高，嚴重威脅人類健康，顱內血腫清除術在出血量較多的病例治療手段中仍占有重要地位[1]。隨著微創設備和精準醫療定位技術的不斷發展，目前神經內鏡精準顱內血腫清除術以及顯微外科下小骨窗開顱血腫清除術在HICH治療中應用較為廣泛，能夠降低患者傳統開顱手術所帶來的創傷，同時也取得了良好的治療效果[2]。本研究擬探討以上兩種手術方式治療HICH臨床效果，并將對比結果整理。現報告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：

本院2018年7月至2019年9月收治HICH患者行顱內血腫清除術病人，按照手術方式不同分為神經內鏡組（觀察組）、小骨窗開顱組（對照組），兩組病人各31例。其中觀察組男24例，女7例，年齡47~68歲，平均58.36±6.46歲；對照組男22例，女9例，平均56.32±5.22歲。納入標準：①既往高血壓病史、符合《指南（2014）》[2]診斷要求；②幕上出血、出血量＞30ml；③手術節點距離發病時間小于24小時。排除標準：①小腦或腦干出血；②存在腦血管畸形或腦動脈瘤；③合并腦腫瘤；④腦疝；⑤凝血功能障礙；⑥血管淀粉樣變性。兩組手術均由同一組醫師完成，術前簽署知情同意書、告知手術方式，由患者家屬自行選擇。

1.2治療方法

1．2．1對照組：氣管插管全麻下進行，術前通過CT掃描三維重建血腫立體結構，根據血腫量橫截面面積最大層面制定手術切口，距離血腫區直線距離最近處體表投影位置做約3~4cm弧形切口。電鉆鉆孔，擴孔后移出骨瓣，骨瓣是否保留根據術中情況定。“十”字切開硬腦膜，經顳中回或側裂入路進入血腫腔，顯微鏡下盡可能清凈血腫并用雙極電凝徹底止血。創腔內留置引流管，常規關閉切口。第一次頭顱CT于術后24小時內完成，之后每1~2天復查。ICU監護，根據恢復情況決定是否拔除引流管。

1．2．2觀察組：氣管插管全麻下施術，CT重建血腫立體結構，結合3DSlicer軟件對血腫面積、立體范圍、最大層面進行精準定位，制定最佳手術入路。切開頭皮后用銑刀制造骨窗，剪開硬腦膜，按照術前入路途徑置入內鏡導鞘。Storz0°神經內鏡直視下清除血腫，活動性出血使用電凝止血，止血紗填充創腔，退出內鏡相關裝置。除非術野有血性腦脊液，一般不常規留置引流管。頭顱CT復查方式同對照組，根據血腫吸收情況拔除引流管。

1.3療效評價

指標及統計學方法：統計兩組病人性別、年齡、出血量、術前格拉斯哥昏迷評分（GlasgowComaScale，GCS），術后再出血率，術后72小時血腫清除率術后3個月時格拉斯哥預后評分（GlasgowOut-comeScale，GOS：1分-死亡；2分-持續植物狀態；3分-嚴重殘疾；4分-中度殘疾；5分-恢復良好）。數據以均數±標準差表示，利用SPSS21.0軟件分析。計量資料以t檢驗、計數資料以χ2檢驗進行比較，P<0.05為差異有統計學意義。

2結果

兩組病人在性別、平均年齡、術前GCS評分及出血量等方面無差異統計學意義（P>0.05）。見表1。術后觀察組與對照組比較：①術后72小時血腫清除率分別為（93.26±10.51）%、（92.57±15.38）%，P>0.05；②術后再出血率分別為0、9.68%（3/31），P<0.05；③術后隨訪3個月時GOS評分分別為（4.29±1.13）分、（3.06±1.04）分，P<0.05。見表2。結果表明，兩組手術方式在血腫清除率方面均有較好的治療效果，但觀察組術后再出血率更低且術后隨訪過程中發現觀察組GOS評分高于對照組。兩組術后并發癥主要表現為肺部感染、上消化道出血等，結果對比差異無統計學意義。

3討論

HICH的處理方式分為內科保守治療和外科手術清除血腫，多項研究表明手術可使出血量較大的病人獲益[3]。手術最終目的是清除血腫減輕腦組織占位效應，降低顱內壓及血腫周圍腦組織壓迫的同時盡可能減少額外的創傷。微創技術的飛速發展使得不同類型的HICH病人有了更為廣泛的治療選擇，然而不管哪種手術方式，均需在術前對血腫的立體結構進行充分評估以降低手術相關副損傷。此外，研究對比發現不規則形態的血腫對HICH血腫周圍水腫的擴大有顯著影響、加重二次腦損傷并與病情惡化密切相關[4]。因此，術前精準定位對于改善HICH患者預后、降低相關并發癥同樣至關重要。既往國內外多項研究證實，相對于傳統手術方式神經內鏡的應用在血腫清除率、術后再出血率方面均有顯著優勢[5，6]。3DSlicer軟件是一款源于美國的開源性影像學處理軟件，具有強大的三維重建等功能，通過手機APP增強現實技術可進一步定位顱內病變[7]。為求進一步精準定位、評估血腫立體結構，本研究在術前結合3DSlicer軟件進行術前準備工作，結果表明，術后72小時觀察組與對照組血腫清除率均有較好的效果，但神經內鏡結合精準定位方式可顯著降低術后再出血率。HICH術后再出血的發生相關風險因素除了血腫本身特點外，手術技巧也與其密切相關[8]。在臨床實際操作過程中發現，術前對血腫精準評估可減少手術中額外探查時間、降低術中血腫殘留可能性，同時減少由于探查血腫腔導致的可能存在的副損傷。通過術后并發癥統計得知，兩種手術方式術后并發癥發生主要以肺部感染、上消化道出血為主，差異無統計學意義。結果表明，兩種手術方式均安全有效。術后3個月時GOS評分觀察組相對較高，在改善患者預后方面更具有優勢，表明精準定位結合微創治療對于HICH術后生活質量的提高具有較大的臨床意義。綜上所述，神經內鏡結合精準定位手術方式與顯微鏡下小骨窗顱內血腫清除術治療HICH均能達到較好血腫清除效果且并發癥發生率方面差異不明顯。但前者在術后再出血率、術后GOS評分上更具有優勢，且并不增加額外費用，提示神經內鏡結合精準定位手術方式值得進一步在臨床上推廣。

參考文獻

2中華醫學會神經病學分會，中華醫學會神經病學分會腦血管病學組.中國腦出血診治指南（2014）[J].中華神經科雜志，2015，48（6）：435-444.

4袁璞，聶文臣.高血壓腦出血血腫周圍水腫的危險因素分析[J].臨床神經外科雜志，2016，13（4）：307-309.

5胡黎，吳崇光，王雷平，等.內鏡微創與傳統高血壓腦出血清除療效比較[J].浙江創傷外科，2019，24（6）：1221-1223.

7王奎重，郝振強，仇冠中，等.利用3DSlicer軟件重建腦表面形態輔助尋找腦內較小病變[J].中華神經外科雜志，2019，35（1）：67-69.

8魏宜功，王誠，劉窗溪.高血壓腦出血術后再出血的相關因素分析[J].中國實用神經疾病雜志，2019，22（19）：2141-2146.

作者：李想 揭園慶 呂堯 單位：浙江省衢州市人民醫院