高血壓腦出血神經(jīng)內(nèi)鏡治療應(yīng)用

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【摘要】目的探討神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)精準(zhǔn)定位治療高血壓腦出血（HICH）應(yīng)用價(jià)值。方法本院2018年7月至2019年9月采用神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)精準(zhǔn)定位治療高血壓腦出血病人與小骨窗開顱血腫清除術(shù)治療病人各31例，比較兩組病人術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時(shí)間、術(shù)后再出血率、術(shù)后并發(fā)癥及術(shù)后GOS評(píng)分。結(jié)果兩組病人在性別、平均年齡、術(shù)前GCS評(píng)分及出血量等方面無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；術(shù)后觀察組與對(duì)照組比較：①術(shù)后72小時(shí)血腫清除率分別為（93.26±10.51）%、（92.57±15.38）%，P>0.05；②術(shù)后再出血率分別為0、9.68%（3/31），P<0.05；③術(shù)后隨訪3個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分分別為（4.29±1.13）分、（3.06±1.04）分，P<0.05；兩組術(shù)后并發(fā)癥結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合精準(zhǔn)定位手術(shù)方式與顯微鏡下小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)比較，兩者均能達(dá)到較好血腫清除效果，但前者在術(shù)后再出血率、術(shù)后GOS評(píng)分上更具有優(yōu)勢(shì)，且技術(shù)上并不增加額外費(fèi)用，提示神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合精準(zhǔn)定位手術(shù)方式值得進(jìn)一步在臨床上推廣。

【關(guān)鍵詞】高血壓腦出血；神經(jīng)內(nèi)鏡；小骨窗開顱血腫清除術(shù)；微創(chuàng)手術(shù)

高血壓腦出血（hypertensiveintrac-erebralhemorrhage，HICH）是最常見的出血性腦卒中類型之一，其死亡率和致殘率較高，嚴(yán)重威脅人類健康，顱內(nèi)血腫清除術(shù)在出血量較多的病例治療手段中仍占有重要地位[1]。隨著微創(chuàng)設(shè)備和精準(zhǔn)醫(yī)療定位技術(shù)的不斷發(fā)展，目前神經(jīng)內(nèi)鏡精準(zhǔn)顱內(nèi)血腫清除術(shù)以及顯微外科下小骨窗開顱血腫清除術(shù)在HICH治療中應(yīng)用較為廣泛，能夠降低患者傳統(tǒng)開顱手術(shù)所帶來的創(chuàng)傷，同時(shí)也取得了良好的治療效果[2]。本研究擬探討以上兩種手術(shù)方式治療HICH臨床效果，并將對(duì)比結(jié)果整理。現(xiàn)報(bào)告如下。

1資料與方法

1.1臨床資料：

本院2018年7月至2019年9月收治HICH患者行顱內(nèi)血腫清除術(shù)病人，按照手術(shù)方式不同分為神經(jīng)內(nèi)鏡組（觀察組）、小骨窗開顱組（對(duì)照組），兩組病人各31例。其中觀察組男24例，女7例，年齡47~68歲，平均58.36±6.46歲；對(duì)照組男22例，女9例，平均56.32±5.22歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①既往高血壓病史、符合《指南（2014）》[2]診斷要求；②幕上出血、出血量＞30ml；③手術(shù)節(jié)點(diǎn)距離發(fā)病時(shí)間小于24小時(shí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①小腦或腦干出血；②存在腦血管畸形或腦動(dòng)脈瘤；③合并腦腫瘤；④腦疝；⑤凝血功能障礙；⑥血管淀粉樣變性。兩組手術(shù)均由同一組醫(yī)師完成，術(shù)前簽署知情同意書、告知手術(shù)方式，由患者家屬自行選擇。

1.2治療方法

1．2．1對(duì)照組：氣管插管全麻下進(jìn)行，術(shù)前通過CT掃描三維重建血腫立體結(jié)構(gòu)，根據(jù)血腫量橫截面面積最大層面制定手術(shù)切口，距離血腫區(qū)直線距離最近處體表投影位置做約3~4cm弧形切口。電鉆鉆孔，擴(kuò)孔后移出骨瓣，骨瓣是否保留根據(jù)術(shù)中情況定。“十”字切開硬腦膜，經(jīng)顳中回或側(cè)裂入路進(jìn)入血腫腔，顯微鏡下盡可能清凈血腫并用雙極電凝徹底止血。創(chuàng)腔內(nèi)留置引流管，常規(guī)關(guān)閉切口。第一次頭顱CT于術(shù)后24小時(shí)內(nèi)完成，之后每1~2天復(fù)查。ICU監(jiān)護(hù)，根據(jù)恢復(fù)情況決定是否拔除引流管。

1．2．2觀察組：氣管插管全麻下施術(shù)，CT重建血腫立體結(jié)構(gòu)，結(jié)合3DSlicer軟件對(duì)血腫面積、立體范圍、最大層面進(jìn)行精準(zhǔn)定位，制定最佳手術(shù)入路。切開頭皮后用銑刀制造骨窗，剪開硬腦膜，按照術(shù)前入路途徑置入內(nèi)鏡導(dǎo)鞘。Storz0°神經(jīng)內(nèi)鏡直視下清除血腫，活動(dòng)性出血使用電凝止血，止血紗填充創(chuàng)腔，退出內(nèi)鏡相關(guān)裝置。除非術(shù)野有血性腦脊液，一般不常規(guī)留置引流管。頭顱CT復(fù)查方式同對(duì)照組，根據(jù)血腫吸收情況拔除引流管。

1.3療效評(píng)價(jià)

指標(biāo)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：統(tǒng)計(jì)兩組病人性別、年齡、出血量、術(shù)前格拉斯哥昏迷評(píng)分（GlasgowComaScale，GCS），術(shù)后再出血率，術(shù)后72小時(shí)血腫清除率術(shù)后3個(gè)月時(shí)格拉斯哥預(yù)后評(píng)分（GlasgowOut-comeScale，GOS：1分-死亡；2分-持續(xù)植物狀態(tài)；3分-嚴(yán)重殘疾；4分-中度殘疾；5分-恢復(fù)良好）。數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，利用SPSS21.0軟件分析。計(jì)量資料以t檢驗(yàn)、計(jì)數(shù)資料以χ2檢驗(yàn)進(jìn)行比較，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

兩組病人在性別、平均年齡、術(shù)前GCS評(píng)分及出血量等方面無差異統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。術(shù)后觀察組與對(duì)照組比較：①術(shù)后72小時(shí)血腫清除率分別為（93.26±10.51）%、（92.57±15.38）%，P>0.05；②術(shù)后再出血率分別為0、9.68%（3/31），P<0.05；③術(shù)后隨訪3個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分分別為（4.29±1.13）分、（3.06±1.04）分，P<0.05。見表2。結(jié)果表明，兩組手術(shù)方式在血腫清除率方面均有較好的治療效果，但觀察組術(shù)后再出血率更低且術(shù)后隨訪過程中發(fā)現(xiàn)觀察組GOS評(píng)分高于對(duì)照組。兩組術(shù)后并發(fā)癥主要表現(xiàn)為肺部感染、上消化道出血等，結(jié)果對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3討論

HICH的處理方式分為內(nèi)科保守治療和外科手術(shù)清除血腫，多項(xiàng)研究表明手術(shù)可使出血量較大的病人獲益[3]。手術(shù)最終目的是清除血腫減輕腦組織占位效應(yīng)，降低顱內(nèi)壓及血腫周圍腦組織壓迫的同時(shí)盡可能減少額外的創(chuàng)傷。微創(chuàng)技術(shù)的飛速發(fā)展使得不同類型的HICH病人有了更為廣泛的治療選擇，然而不管哪種手術(shù)方式，均需在術(shù)前對(duì)血腫的立體結(jié)構(gòu)進(jìn)行充分評(píng)估以降低手術(shù)相關(guān)副損傷。此外，研究對(duì)比發(fā)現(xiàn)不規(guī)則形態(tài)的血腫對(duì)HICH血腫周圍水腫的擴(kuò)大有顯著影響、加重二次腦損傷并與病情惡化密切相關(guān)[4]。因此，術(shù)前精準(zhǔn)定位對(duì)于改善HICH患者預(yù)后、降低相關(guān)并發(fā)癥同樣至關(guān)重要。既往國(guó)內(nèi)外多項(xiàng)研究證實(shí)，相對(duì)于傳統(tǒng)手術(shù)方式神經(jīng)內(nèi)鏡的應(yīng)用在血腫清除率、術(shù)后再出血率方面均有顯著優(yōu)勢(shì)[5，6]。3DSlicer軟件是一款源于美國(guó)的開源性影像學(xué)處理軟件，具有強(qiáng)大的三維重建等功能，通過手機(jī)APP增強(qiáng)現(xiàn)實(shí)技術(shù)可進(jìn)一步定位顱內(nèi)病變[7]。為求進(jìn)一步精準(zhǔn)定位、評(píng)估血腫立體結(jié)構(gòu)，本研究在術(shù)前結(jié)合3DSlicer軟件進(jìn)行術(shù)前準(zhǔn)備工作，結(jié)果表明，術(shù)后72小時(shí)觀察組與對(duì)照組血腫清除率均有較好的效果，但神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合精準(zhǔn)定位方式可顯著降低術(shù)后再出血率。HICH術(shù)后再出血的發(fā)生相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)因素除了血腫本身特點(diǎn)外，手術(shù)技巧也與其密切相關(guān)[8]。在臨床實(shí)際操作過程中發(fā)現(xiàn)，術(shù)前對(duì)血腫精準(zhǔn)評(píng)估可減少手術(shù)中額外探查時(shí)間、降低術(shù)中血腫殘留可能性，同時(shí)減少由于探查血腫腔導(dǎo)致的可能存在的副損傷。通過術(shù)后并發(fā)癥統(tǒng)計(jì)得知，兩種手術(shù)方式術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生主要以肺部感染、上消化道出血為主，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)果表明，兩種手術(shù)方式均安全有效。術(shù)后3個(gè)月時(shí)GOS評(píng)分觀察組相對(duì)較高，在改善患者預(yù)后方面更具有優(yōu)勢(shì)，表明精準(zhǔn)定位結(jié)合微創(chuàng)治療對(duì)于HICH術(shù)后生活質(zhì)量的提高具有較大的臨床意義。綜上所述，神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合精準(zhǔn)定位手術(shù)方式與顯微鏡下小骨窗顱內(nèi)血腫清除術(shù)治療HICH均能達(dá)到較好血腫清除效果且并發(fā)癥發(fā)生率方面差異不明顯。但前者在術(shù)后再出血率、術(shù)后GOS評(píng)分上更具有優(yōu)勢(shì)，且并不增加額外費(fèi)用，提示神經(jīng)內(nèi)鏡結(jié)合精準(zhǔn)定位手術(shù)方式值得進(jìn)一步在臨床上推廣。

參考文獻(xiàn)

2中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)，中華醫(yī)學(xué)會(huì)神經(jīng)病學(xué)分會(huì)腦血管病學(xué)組.中國(guó)腦出血診治指南（2014）[J].中華神經(jīng)科雜志，2015，48（6）：435-444.

4袁璞，聶文臣.高血壓腦出血血腫周圍水腫的危險(xiǎn)因素分析[J].臨床神經(jīng)外科雜志，2016，13（4）：307-309.

5胡黎，吳崇光，王雷平，等.內(nèi)鏡微創(chuàng)與傳統(tǒng)高血壓腦出血清除療效比較[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24（6）：1221-1223.

7王奎重，郝振強(qiáng)，仇冠中，等.利用3DSlicer軟件重建腦表面形態(tài)輔助尋找腦內(nèi)較小病變[J].中華神經(jīng)外科雜志，2019，35（1）：67-69.

8魏宜功，王誠(chéng)，劉窗溪.高血壓腦出血術(shù)后再出血的相關(guān)因素分析[J].中國(guó)實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2019，22（19）：2141-2146.

作者：李想 揭園慶 呂堯 單位：浙江省衢州市人民醫(yī)院