醫保付費方式對公立醫院經濟運行的影響

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［摘要］隨著我國社會經濟的穩步發展，社會基本的福利制度建設日益完善，醫療保障體系的建設已經成為人們所關注的主要問題。為了在最大程度上減輕社會公眾的就醫壓力，醫保付費方式發生變化，開始實施總額預付制度。受到多方面因素的影響，在落實過程中仍然存在一些問題需要加以改善。文章結合實際，分析醫保付費方式改革對公立醫院經濟運行所產生的影響，以期為今后開展的相關工作提供寶貴參考。

［關鍵詞］醫保付費方式;公立醫院;福利制度建設

在經濟快速發展的時代背景下，傳統醫療付費方式已經無法滿足時展的要求，會增加國家的財政壓力，而醫保總額預算付費則是會在一定程度上影響到公立醫院的經濟運行，且在實施過程中暴露出來一些問題，需要經過有效解決。因此，從實際角度出發，來分析醫保付費方式改革對公立醫院經濟運行產生的影響，并結合具體問題提出解決策略是十分必要的。

1醫保付費方式改革對公立醫院經濟運行的影響

在我國現有的醫療保障制度中，醫保支付始終是一項較為核心的內容，涉及醫患雙方的綜合利益，也是對醫療費用予以有效控制的一個重要手段，在全世界范圍內的衛生領域也得到了較為廣泛的認可。近幾年，為了更好地服務于大眾，同時也減少國家在醫保支出方面所面對的壓力，醫保付費方式發生變化，醫保總額預算付費制度成為醫保支付的主要方式，在一定程度上影響到了公立醫院的經濟運行情況。

1.1對公立醫院的資金運營造成影響

雖然我國的醫療體制建設已經基本完善，但是與先進國家之間仍然存在一些差距，且在部分制度落實方面存在不足。就目前公立醫院發展的實際情況來看，補償機制落實有效性不高，政府對于公立醫院撥付的款項往往只占據10%左右，大部分運行經費都是需要依靠醫院自身經營。在總額預算付費醫保支付方式落實以后，醫保管理機構就必須要從實際出發，來對醫療服務機構核定總額預算控制指標予以控制，限制了醫院年度額定醫保費用支出情況，再加上醫保管理機構核定的預算定額相對較低，導致醫保費用結算給付存在一定的差額虧損。與此同時，公立醫院在實際經營的過程中還存在由于醫療機構收治患者增加且超出醫保管理機構總額預算，被拒付醫保費用的情況，導致公立醫院在經營過程中獲得的收益有所減少，最終出現了資金運營不足的情況，對于公立醫院的穩步發展造成較大威脅。

1.2對醫院的財務管理工作造成影響

早在2011年，全國參保人數就已經達到了13億人口，覆蓋率高達95%，而醫保基金在全國醫療機構總收入中占據半數以上。然而，對于公立醫院來說，這一改變意味著醫保病人的醫療收入在醫院總收入中的比重越來越重，支付方式、不同程度也都需要做出相應的調整，而醫院的經營行為、業務收入也會受到一定影響。［1］在總額預算控制指標、年底結算方案、醫保基金預付制度不斷落實的情況下，年度醫保費用支出會受到一定限制，且醫院整體的醫療費用增長幅度、利潤空間等方面都會有所下降，財務管理工作也會受到影響。這也就使得公立醫院在今后發展的過程中應該不斷對經營成本、醫療服務成本予以有效控制，避免出現醫療資源浪費的情況，從而保證公立醫院的穩步發展。

1.3對公立醫院經營管理造成的影響

醫保支付方式改革的主要目的在于，要改善公立醫院醫療費用不合理增長、服務質量不高、經營管理績效等，從而達到服務質量更佳的醫療服務體系。通過積極開展易寶支付方式改革，醫療費用中藥品耗材收入將會由獲利點轉變為醫療服務成本，并受到醫保管理機構的控制，促使公立醫院的經營模式發生變化，自覺對醫藥收入比例進行調整，并將如何降低成本作為主要思考方向，而不是考慮如何增長整體經濟收益，為人們提供更為完善、高質量的醫療服務，促使醫院朝著成本約束型方向發展。

2醫保付費方式改革中存在的主要問題

醫保付費方式改革，將總額預算付費的按月預付、年尾結算方式作為主要部分，最大程度上保證了醫保基金支付效率，并降低公立醫院運營壓力，然而受到多方面因素的影響，在推進各項改革內容的過程中仍然存在一些問題。第一，費用支付制度不夠完善。根據相關規定中的要求，總額預算付費方式實施的同時，還可以按項目、病種、次均費用限額等結算方式，而實際上公立醫院中，病種數量相對較少，且缺乏規范標準，而門診、住院費用控制標準測算，也沒有充分考慮到定點醫療機構的專科特點、人口老年化等方面的實際情況，容易出現違規行為。第二，總額測算和理性難以把控。受到醫療機構等級、專科不同等的影響，其本身的接診能力也會有所不同，因此往往只是單純的按照往年固定比例來完成總額核定工作，進而導致醫保基金使用產生差異的情況。第三，新醫保收費項目不夠及時。受到地域性、醫院經營、新醫保內容變化等方面因素的影響，公立醫院中一些新項目、新技術并沒有被納入到相關標準之中，尤其是專科醫院，很多項目都沒有被納入到醫保目錄，病人自身負擔也會相應加重，對于公立醫院綜合競爭力的提升造成較大影響。［2］

3醫保付費方式改革問題的解決對策

基于上述分析，醫保付費方式改革，醫院整體的醫療費用增長以及利潤空間等方面都會有所下降，為公立醫院的發展帶來了諸多挑戰，因此在實際落實的過程中也往往會受到一些客觀環境條件因素的限制，需要在今后做出進一步完善與調整。

3.1加快總額預算付費與多種付費方式相結合

為了更進一步落實總額預算付費，減少公立醫院在實際經營過程中所遇到的資金運營不足的情況，在今后可以通過總額預算付費與其他付費方式相結合的方式來改善這一現狀。根據公立醫院自身經營水平、條件、設備等方面的實際情況，來對付費方式進行選擇，例如在針對一些特殊病種可以采用按照項目付費的方式，而針對診斷明確、治療措施固定病種則可以按照病種支付方式來完成各項收費。

3.2提高預算綜合指標的科學性與合理性

針對預算綜合指標制定這一方面，還是需要從預算測算模型建設著手，通過完善測算模型的方式，保證總額增長與本地醫保基金收入增長、社會經濟增長等方面，最大程度上保證測算的合理性，結合醫療機構自身專業特色來進行較為綜合性的思考，保證預算綜合指標的科學合理性。若是針對醫療人數增加、新醫療技術、疑難病癥等方面，則還是需要在政策指導下來開展各項工作，并將上一年的醫藥費用水平作為參考，來開展各項工作，保證各項工作的有效性。

3.3及時更新醫保目錄

公立醫院必須要結合現如今我國醫療服務變化的整體情況，對醫保中的目錄、新內容進行更新處理，加快醫療服務項目價格改革，降低人力資源在醫療服務項目中的成本支出，從而實現對醫療成本的有效控制，在最大程度上減輕患者自身所負擔的就醫壓力。［3］

3.4完善醫院績效考核與評價體系

為了提高醫院各項工作落實的有效性，保證總額預算付費方式的有效應用，還應該在加強總額預算控制的基礎上，根據醫保自付比例、醫保自費比例、住院次均費用等控制指標，來加強對醫保基金使用情況的全面監控，以考核、監督等方式，來完善公立醫院內部管理，加快總額預算付費制度的落實，促進醫保付費方式改革的有效落實。

4結論

綜上所述，雖然我國醫療付費方式改革可以緩解國家財政壓力，但是卻在一定程度上提高了對公立醫院的各項要求，對公立醫院的資金運營、財務管理、經營管理等諸多方面造成了較大影響，且在落實的過程中也存在諸多問題，如制度不夠完善、總額測算合理性不足等。因此，在今后需要通過加快總額預算付費與多種付費方式相結合、提高預算綜合指標的科學性與合理性、及時更新醫保目錄、完善醫院績效考核與評價體系等方式，來推進醫保付費方式改革進程，為醫患雙方利益維護創造有力條件。

參考文獻:

［1］崔小君.醫保付費方式改革對公立醫院經濟運行的影響分析［J］．市場周刊(理論版)，2018(15):33.

［2］余廉，龐玉芳，蘇澤鳳，等.醫保付費方式改革對公立醫院經濟運行的影響［J］．衛生經濟研究，2016(7)．

［3］方輝軍.醫保支付方式改革對公立醫院改革的影響———以珠海市為例［J］．中國衛生經濟學會學術年會，2013(11)．

作者：宋偉 單位：河南省南陽市中心醫院