談提升工傷保險依法經辦能力的思考

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【摘要】通過對近兩年各級人民法院以實體判決方式結案的816件工傷保險經辦爭議案的梳理分析，部分工傷保險經辦機構在工傷保險經辦服務中存在著不作為、亂作為、適用法律錯誤等突出問題，應通過強化依法經辦理念、優化規范經辦規程、完善統一法規政策、加強依法經辦監督等措施，提升工傷保險依法經辦能力。

【關鍵詞】工傷保險；依法經辦；問題；對策

工傷保險經辦機構（以下簡稱經辦機構）承擔著籌集管理工傷保險基金，核定支付工傷保險待遇，提供工傷保險服務等職責。在實際工作中，對經辦機構提起的行政訴訟時有發生。本文通過對人民法院近兩年以實體判決方式結案的816件工傷保險經辦爭議生效判決書的梳理，分析當前各經辦機構發生的行政訴訟案件的現狀和經辦中存在的主要問題，提出提升經辦機構依法經辦能力的具體思路。

1近兩年經辦機構涉訴案件實

體判決總體情況通過對中國裁判文書網公布的2014年和2015年三級法院審結的生效裁判文書的檢索，共查找到以判決方式審結的涉及工傷保險經辦爭議的生效行政判決書816件（對因法院協調經辦機構改變其所作具體行政行為而以撤訴方式審結的行政裁定等未進行統計；對當事人不服一、二審判決而上訴或申請再審的，梳理后按重審、二審或再審判決統計，使同一訴訟不重復統計）。

1.1實體判決結案的工傷保險

經辦案件數量增加表1顯示，用人單位或個人對經辦機構的經辦服務行為不滿或不服的行政訴訟一審、二審和再審判決審結案件數量增加，2014年判決審結案件336件，2015年判決審結案件480件，增加了42.9%。

1.2經辦機構實體判決敗訴率

高位攀升構具體行政行為或責令限期履行法定職責以及確認違法的530件，實體判決敗訴率達65%，并呈上升趨勢。經辦機構敗訴案件數由2014年187件增加到2015年343件，經辦機構實體判決敗訴率由2014年的55.7%上升到2015年的71.5%。

1.3經辦機構上訴案件勝訴（被判決撤銷原判或改判的）案例很少

經辦機構上訴的116件二審案件中撤銷原判的僅4件，改判的4件（二審改判的判決結果依然是經辦機構敗訴，僅僅是對一審判決中部分內容進行了調整，具體情況見表3），經辦機構上訴的二審敗訴率達93.1%（考慮改判在內），勝訴率不到7%。

2敗訴經辦案件存在的主要問題

通過對經辦機構530件敗訴案例的梳理和分析，部分經辦機構在工傷保險經辦服務中存在著不作為、亂作為、適用法律錯誤以及消極應訴等突出問題，主要包括：

2.1不履行或不正確履行法定職責，不作為現象較為突出

不作為是指經辦機構拒絕履行、拖延履行法定職責和義務的情形。兩年中人民法院判決責令經辦機構限期履職的達148件，不作為的類型包括有的經辦機構在收到用人單位或參保人員提出的社會保險待遇訴求后，以非法理由遲遲不作答復或辦理；有的沒有按規定的文書格式要求補正材料，而是對相對人提供的材料不加分析就以缺少材料為由不履行或拖延履行。如工傷職工申請支付一次性醫療補助金，在提供了人民法院對用人單位一次性傷殘就業補助金已經執行到位的裁定書后，仍以未提供用人單位發放的一次性傷殘就業補助金財務憑證材料而不予支付。

2.2援引法律、法規或政策規定不當，適用法律錯誤

經辦機構辦理具體的工傷保險經辦業務，其本質就是根據事實和證據適用法律的過程。具體經辦行為適用法律錯誤主要是適用了不應該適用的法律法規，或者沒有適用應當適用的法律法規。包括：一是適用了無效的法律、法規；二是部分經辦機構習慣于執行紅頭文件，而對公開的法律、法規、規章沒有執行的意識，違反法律沖突適用規則，在上位法與下位法沖突時，適用下位法的規定，致適用法律錯誤。

2.3審核不嚴密，主要證據不足或認定事實不清

經辦機構經辦工傷保險業務時必須有足夠的事實和證據，部分經辦機構在作出具體經辦行為時，對事實缺乏全面、細致的調查取證，導致認定事實錯誤，定性不準，被判撤銷具體行政行為。包括：一是主要事實未查清就作出具體經辦行為，如某職工2012年12月4日因工作原因受傷，被認定為工傷，申請支付工傷醫療費，經辦機構經審查認為其所在單位于2013年1月欠繳工傷保險費，該醫療費發生在欠費期間，決定該工傷醫療費應由用人單位支付。法院審理后認為，經辦機構不能證明原告醫療費用都是在欠費期間發生的，依法應予撤銷，并由其重新審核。二是在沒有充分證據證明的情況下就作出行政行為。如某經辦機構在核定職業病工傷職工的工傷保險待遇時，憑參保時和申請待遇時所在疾病預防控制中心所攝胸片“不是同一人”就直接認定該職工為帶病參保，作出不予支付工傷保險待遇決定。法院審理后認為原告參保時已按被告要求進行了體檢，而參加工傷保險人員參保條件的設定和準入的審查，是被告的職責。被告沒有證據證明原告參保前就明知自己患上了職業病或有相當的癥狀表現，因此被告作出的具體行政行為主要證據不足，應予以撤銷。三是錯誤分配舉證責任。如某縣社保局就一職業病工傷職工的工傷保險待遇不予支付爭議上訴稱，該職工與原煤廠解除勞動關系后，沒有證據證明其未再從事接觸職業病危害作業，因此不能核發其工傷保險待遇。法院審理后認為，該職工解除勞動關系后是否從事了職業病危害作業，應當由經辦機構舉證，因此，維持一審判決的撤銷具體行政行為，限期重新審核工傷保險待遇。

2.4不按規定方式、時限和順序履行職責，違反法定程序

依法經辦的內涵包括實體合法與程序合法兩個層面，程序公正是實體公正的保障，部分經辦機構在經辦過程中忽視正當程序的獨立價值，致使經辦行為違反法定程序。一是違反法定程序，如某經辦機構在相對人未申請工傷認定、受傷是否認定為工傷等事實尚不清楚的情況下，違反核定支付工傷待遇要先進行工傷認定這一必經程序，即作出事故發生時原告未參保，不在工傷保險支付范圍內的答復，屬于典型的違反法定程序。二是不按法定時限辦理，如某經辦機構收到某工傷職工因用人單位未依法繳納工傷保險費申請工傷保險基金先行支付申請后，未按《社會保險基金先行支付暫行辦法》第七條規定的“在3個工作日內向用人單位發出書面催告通知，超出規定期限內對原告的申請予以答復”，被法院認定行政程序違法，其在違法行政程序上作出的答復依法予以撤銷。三是未告知相對人依法享有的權利，如某經辦機構對工傷職工提出全額支付工傷保險待遇申請作出《發放說明》，但該《發放說明》未告知申請人或工傷職工或其近親屬的行政復議或提起行政訴訟的權利和期限，屬程序違法，被予以撤銷。四是程序倒置，如某用人單位于2009年5月27日為職工張某某辦理參加工傷保險，經辦機構直到2009年8月13日才向用人單位送達《關于已參加工傷保險的企業發生職業病后有關職業病待遇支付告知書》，很明顯，用人單位參保在前，經辦機構告知在后，而該經辦機構在查明張某某認定為工傷職業病后以原告在參保前疑似塵肺病為由，作出不予支工傷待遇的答復函，被判決明顯程序違法。

2.5超越或濫用職權，亂作為

現象在個別經辦機構依然存在在法定的職權范圍內行使公權力是依法經辦的基本要求。經辦機構的職權來自法律、法規的授予，法律沒有授予經辦機構的職權，經辦機構不得行使。有的經辦機構忽視職權法定的重要性，超越或濫用職權。如社會保險法和《工傷保險條例》規定，工傷職工只有在喪失享受待遇條件、拒不接受勞動能力鑒定、拒絕治療三種情形之下，才停止享受工傷保險待遇，但因用人單位欠繳工傷保險費，有的經辦機構直接停止支付因工死亡職工供養親屬撫恤金或一級至四級傷殘職工的傷殘津貼。再如有的經辦機構對職工要求支付的工傷保險待遇答復等待補繳工傷保險費后再核定支付，甚至出現某經辦機構在支付因工死亡職工待遇時直接扣除用人單位欠繳的工傷保險費10萬元的情況。另外就是經辦行為不僅要形式上合法，而且動機和目的也要合法。不合理、不公正地使用自由裁量權也是濫用權力。如某用人單位近年來都是每半年為職工繳納一次工傷保險費，經辦機構一直視為正常參保繳費，也從沒加收滯納金，但當其中的參保職工發生工傷時，卻以先發生工傷后繳費為由不支付待遇，經法院審理后認定先發生事故再參加工傷保險的理由不成立，判決限期作出具體行政行為。

3提升經辦機構依法經辦能力的路徑

選擇經辦機構在行政訴訟中經常敗訴，會在一定程度上降低經辦機構的公信力，并有損經辦機構在群眾和社會中的形象，不利于構建法治政府和法治社會。特別是2015年5月1日起施行的新行政訴訟法將原“人民法院維護和監督行政機關依法行使職權”修改為“人民法院監督行政機關依法行使職權”，同時行政訴訟的受案標準也由審查立案制變更為登記立案制，司法審查價值的轉變和行政訴訟受理范圍的擴大，給經辦機構依法經辦能力帶來了新的挑戰，經辦機構不僅要“經得起告”，關鍵是要從源頭上“減少被告”。

3.1強化依法經辦理念

首先是要強化法治意識。經辦機構及其工作人員的法治意識是依法經辦的基礎，必須加強對經辦機構全體人員法律至上意識的教育，強化依法經辦的使命感和責任感，牢固樹立法治理念，自覺運用法治思維分析各種問題，將一切經辦活動嚴格限定在法律的框架內。其次是要強化依法履職。堅持法定職責必須為、法無授權不可為，用法治的方式去辦理經辦業務，在法治的軌道上開展經辦工作。第三是要強化學法用法。通過建立和完善經辦人員學法制度，提升經辦人員的法治素質和準確嫻熟地運用法律的能力。

3.2優化規范經辦規程

工傷保險經辦服務是保障職工工傷保險權益得到落實的具體行政行為，依法經辦其本質就是依據法律法規規范工傷保險權利和行使權力的過程，因此建立健全規范并不斷優化完善業務經辦規程和操作辦法是保證經辦機構依法經辦的重要支撐。近年來，國家和各地工傷保險主管部門根據社會保險法和工傷保險法規政策，已經制定并實施了部分業務經辦規程和操作辦法，但由于我國現行的法律法規還處于調整完善的過程之中，新的法律、法規、司法解釋、補充規定和實施意見不斷出臺，需要不斷對照法律法規和政策規定進行梳理、修改和完善，形成符合法律規范的經辦規程。經辦規程要涵蓋工傷保險經辦管理的全過程，包括業務受理和處理、參保登記和變更、待遇審核支付、業務稽核、信息公開等等，通過健全完善經辦規程，改變服務、經辦和管理的隨意性。需要指出的是經辦規程應突出正當法律程序意識，如受理通知，補正通知，具體行政行為的法律依據以及不服具體經辦行為的復議訴訟時效等內容應予以體現，從程序上保障依法經辦，同時要按照規范的要求開發信息管理系統，保證任何操作都留下可追溯、可檢查的操作軌跡，避免司法審查時因證據不充分而判決違法。

3.3完善統一法規政策

經辦機構依法經辦的出發點和立足點是工傷保險的法律法規和政策規定，是能否依法經辦的關鍵。由于法律法規的不明朗、不具體，而地方政策、規定由于修改完善不及時以及基于部門利益的影響使一些規范性文件之間標準不一、相互沖突甚至與上位法的相關規定相悖，使得經辦機構有時無所適從，不僅出現某經辦機構在應訴時辯稱“按人民法院判決執行”，甚至還出現某經辦機構在2015年內因同一類型的訴求被法院判決撤銷具體行政行為128起的尷尬境地。新行政訴訟法第53條明確規定，人民法院對規章以下的規范性文件具有合法性審查權，法院經過合法性審查后可以決定適用或者不予適用，并可以向制定機關提出處理意見。因此，加快完善統一的工傷保險法規政策，才能保證經辦機構依法經辦，才能確保工傷保險政策的全面貫徹落實，也才能應對新行政訴訟法的強行性規定，減少涉訴行政行為的敗訴率。要加強對與經辦服務有關的法律、法規、規章和規范性文件的清理，對制度缺失、規范沖突、要求不當的，要及時推進“立、改、廢”，確保經辦服務有據可依、有章可循。“立、改、廢”要充分彰顯執法為民的主題，以便民快捷為重點，規范公權，保障私權，努力實現公權與私權的和諧平衡。

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作者:陳樹國 單位:淮安市社會醫療保險基金管理中心