醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)家庭衛(wèi)生支出的影響

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摘要：文章采用中國(guó)家庭追蹤調(diào)查2016年的數(shù)據(jù)，計(jì)算參保不同保險(xiǎn)制度家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率和集中指數(shù)評(píng)價(jià)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)改善家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果。結(jié)果表明：職工保險(xiǎn)下的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率8.64％，新農(nóng)合下的發(fā)生率最高達(dá)到16.22%。參保三種不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)均為負(fù)數(shù)。同時(shí)認(rèn)為，職工保險(xiǎn)緩解家庭災(zāi)難衛(wèi)生支出的效果最好；但是，三類醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解家庭衛(wèi)生支出效果的公平性不佳。

關(guān)鍵詞：基本醫(yī)療保險(xiǎn)；災(zāi)難性衛(wèi)生支出；集中指數(shù)

目前，我國(guó)已經(jīng)建立了較為完善的基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，其保障水平不斷提升，參保人數(shù)一直穩(wěn)定在13億以上，參保率達(dá)到95%以上①。然而，一些研究表明，我國(guó)在基本實(shí)現(xiàn)保險(xiǎn)全覆蓋的背景下，參保居民的現(xiàn)金衛(wèi)生支出的比例仍然過(guò)高，部分家庭由于高額的醫(yī)療費(fèi)用超出家庭經(jīng)濟(jì)承受能力而引起“因病致貧、因病返貧”的現(xiàn)象②③④。本研究將以全國(guó)抽樣數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)，評(píng)價(jià)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的效果。

一、資料來(lái)源與方法

（一）資料來(lái)源本研究所的數(shù)據(jù)來(lái)源于2016年中國(guó)家庭追蹤調(diào)查（CFPS），該項(xiàng)調(diào)查是由北京大學(xué)中國(guó)社會(huì)科學(xué)調(diào)查中心實(shí)施的具有代表性的大型微觀入戶調(diào)查。CFPS每?jī)赡暌惠?，調(diào)查數(shù)據(jù)反映中國(guó)社會(huì)、經(jīng)濟(jì)、人口、教育和健康的變遷，是國(guó)內(nèi)第一個(gè)規(guī)模較大、綜合性較強(qiáng)、以學(xué)術(shù)為目的的社會(huì)追蹤調(diào)查項(xiàng)目。2016年CFPS調(diào)查樣本覆蓋了全國(guó)25個(gè)省162縣和635個(gè)村莊（社區(qū)），共計(jì)14033戶家庭、33296位成年人。本研究選取的指標(biāo)包括家庭成員參保類型、家庭消費(fèi)支出、家庭食品支出和家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出。剔除家庭成員參保不一致的家庭（如部分家庭成員參保職工保險(xiǎn)和部分家庭成員參保居民保險(xiǎn)）與部分相關(guān)數(shù)據(jù)缺失的家庭，因此最終樣本量為10,364戶家庭。

（二）數(shù)據(jù)分析方法1.災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的定義與計(jì)算。災(zāi)難性衛(wèi)生支出指如果家庭現(xiàn)金支付的醫(yī)療衛(wèi)生費(fèi)用占家庭支出的比例超過(guò)界定標(biāo)準(zhǔn)，就認(rèn)為該家庭發(fā)生了災(zāi)難性衛(wèi)生支出⑤。本文將家庭支出中的食品支出剔除，因?yàn)槠浯砹思彝サ幕旧铋_(kāi)銷，具有一定剛性，因此將非食品支出作為衡量指標(biāo)。研究災(zāi)難性衛(wèi)生支出常用的界定標(biāo)準(zhǔn)有10%～50%不等，本研究采用較為常用的40%作為界定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行分析⑥。災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率指發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的家庭占全部樣本家庭的比例，反映了醫(yī)療支出對(duì)家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)的影響。其計(jì)算公式：其中，H表示災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，Ei＝1表示家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出，N表示家庭樣本量。2.集中指數(shù)。本文通過(guò)計(jì)算集中指數(shù)來(lái)表示不同經(jīng)濟(jì)水平的家庭發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的分布情況，從而判斷其公平程度。集中指數(shù)的取值范圍在-1～+1之間，絕對(duì)值越大，表明不公平性程度越嚴(yán)重。值在-1～0之間，說(shuō)明災(zāi)難性衛(wèi)生支出常發(fā)生在貧窮家庭；值在0～+1之間，說(shuō)明災(zāi)難性衛(wèi)生支出易發(fā)生在富裕家庭；當(dāng)貧富家庭之間災(zāi)難性衛(wèi)生支出的分布狀態(tài)達(dá)到平衡時(shí)，值為0⑦。

二、研究結(jié)果

（一）不同保險(xiǎn)類型的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率在40%界定標(biāo)準(zhǔn)下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)（職工保險(xiǎn)）下的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最低，僅為8.64%。接下來(lái)，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（城居保）下的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為11.83%，新型農(nóng)村合作醫(yī)療（新農(nóng)合）下的家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高達(dá)到16.22%。

（二）不同醫(yī)療保險(xiǎn)類型下家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生的公平性由表2可知，在40%界定標(biāo)準(zhǔn)下，參保三種不同醫(yī)療保險(xiǎn)制度家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數(shù)均在-1～0之間，說(shuō)明災(zāi)難性衛(wèi)生支出容易發(fā)生在家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的家庭；其中，城居保家庭集中指數(shù)為-0.1483，不公平性最差。為了更為直觀地觀察三種不同保險(xiǎn)類型家庭災(zāi)難性衛(wèi)生支出的公平性，本研究繪制了集中曲線（見(jiàn)圖1）。

三、討論與建議

（一）討論職工保險(xiǎn)的家庭中發(fā)生災(zāi)難性衛(wèi)生支出的比例最小，且發(fā)生數(shù)量最少，醫(yī)療衛(wèi)生支出僅對(duì)少量家庭的經(jīng)濟(jì)產(chǎn)生沖擊和影響，其緩解家庭災(zāi)難衛(wèi)生支出的效果最好。其可能的原因有：第一，職工保險(xiǎn)無(wú)論在籌資水平還是補(bǔ)償比例上均高于城居險(xiǎn)和新農(nóng)合保險(xiǎn)，使其都能夠很好地規(guī)避災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。第二，參保職工保險(xiǎn)的家庭收入較為穩(wěn)定，其經(jīng)濟(jì)收入水平普遍高于其他保險(xiǎn)的參保家庭。然而，對(duì)于參保城居保和新農(nóng)合的家庭，其制度的本身的報(bào)銷比例和保險(xiǎn)范圍不及職工保險(xiǎn)，并且參保上述兩類保險(xiǎn)的家庭其家庭可支配收入相對(duì)較低。三種醫(yī)療保險(xiǎn)類型下，災(zāi)難性衛(wèi)生支出均容易發(fā)生在家庭經(jīng)濟(jì)狀況較差的家庭，這說(shuō)明三種醫(yī)療保險(xiǎn)在緩解家庭衛(wèi)生支出效果的公平性不佳。其可能的原因是由于醫(yī)療保險(xiǎn)設(shè)置了起付線和分段報(bào)銷比例，只有醫(yī)療費(fèi)用達(dá)到一定額度后才可以獲得報(bào)銷，并且醫(yī)療費(fèi)用支出越高，可能享受到的醫(yī)保報(bào)銷就會(huì)更多。這就導(dǎo)致了經(jīng)濟(jì)狀況好的家庭從醫(yī)保中獲得的“好處”可能高于經(jīng)濟(jì)狀況差的家庭。

（二）政策建議1.進(jìn)一步提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的補(bǔ)償水平。進(jìn)一步改善和加強(qiáng)我國(guó)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，特別是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)（由于城居險(xiǎn)和新農(nóng)合合并），結(jié)合家庭經(jīng)濟(jì)水平來(lái)制定補(bǔ)償政策，盡可能提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)的籌資水平并拓寬其補(bǔ)償范圍，從而讓更多的家庭能夠有效地避免災(zāi)難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。2.提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性。要使居民通過(guò)基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度以真正緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，有效提高基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的公平性，可以從制度設(shè)計(jì)、保障對(duì)象、保障范圍和補(bǔ)償水平三個(gè)方面進(jìn)行完善，使基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度在緩解災(zāi)難性衛(wèi)生支出的能力上充分發(fā)揮其保障效果。3.加大精準(zhǔn)扶貧力度。城市居民險(xiǎn)和新農(nóng)合家庭平均醫(yī)療支出占家庭非食品消費(fèi)的比例較大，災(zāi)難性衛(wèi)生支出更多地出現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)狀況較差的家庭當(dāng)中，導(dǎo)致家庭經(jīng)濟(jì)狀況越差越貧困，貧富差距愈發(fā)惡劣。因此，我國(guó)政府應(yīng)加大精準(zhǔn)扶貧力度，著力度縮小貧富差距。

作者：王龍安 李鑫 李長(zhǎng)樂(lè) 王鮮艷 單位：內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院