工傷保險待遇支付對鐵路行業的影響
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【摘要】2003年4月27日在國務院頒布《工傷保險條例》以前，鐵路行業執行1996年原勞動部制定的《企業職工工傷保險試行辦法》。在行業統籌期間，職工發生工傷后的費用由工傷基金全額清算，不需要工傷職工和企業負擔任何費用。2004年起鐵路工傷保險由行業統籌實行社會統籌，之前能報銷的工傷費用，因受地方統籌相關規定的限制，出現被拒付的費用。論文從2004年1月工傷保險實行社會統籌后相關費用是否應拒付進行了簡單分析并提出了相關的建議。
【關鍵詞】社會保障；工傷保險；費用
1引言
國家制定《工傷保險條例》的目的是為了保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償，促進工傷預防和職業康復，分散用人單位的工傷風險。但工傷相關費用的拒付，不僅增加了工傷職工的不穩定情緒，同時也給企業帶來了很大的負擔。
在2004年1月之前，原天津鐵路分局管轄各單位的工傷保險實行鐵路行業內部統籌。即職工發生工傷后，由基層單位安全科上報原天津鐵路分局安全管理部門。原分局安全管理部門按照行業標準進行工傷認定，認定工傷后工傷職工用于治療工傷部位的門診及住院費用由原天津鐵路分局勞資分處與各單位進行全額清算，這不但減少了工傷職工和用人單位的負擔，而且也不會造成工傷職工與用人單位之間因報銷藥費產生的矛盾。
3移交地方政府，參加工傷保險社會統籌后工傷待遇支付的政策變化
2004年1月起，按屬地原則原天津鐵路分局管轄范圍內基層單位的工傷保險正式移交天津市地方政府，由鐵路行業的內部統籌模式變為社會統籌模式。工傷職工產生的相關費用也由行業統籌期間的全額清算改按《天津市工傷保險若干規定》中相關工傷報銷的規定來執行。
3.1工傷職工醫藥費報銷方面的變化
在實行鐵路行業統籌期間職工因工作原因造成事故傷害后，用人單位及時將職工送到醫院進行救治并由用人單位墊付全部醫療費用，待工傷認定后，單位再按鐵路行業統籌中工傷職工醫藥費用報銷的相關規定進行待遇清算，而對于救治職工所產生的醫藥費用一般都是全額清算。實行工傷保險社會統籌后，按《天津市工傷保險若干規定》的要求，救治工傷職工發生的門診或住院費用中所使用的藥品，必須符合天津市基本醫療保險規定的藥品目錄，超出藥品目錄范圍的用藥全額拒付。
3.2工傷職工配置輔助器具方面的變化
在實行鐵路行業統籌期間職工因工傷造成身體的損傷或缺失需要配置輔助器具時，按照國家的配置標準為工傷職工進行輔助器具的配置，但對于身體缺失特別嚴重的工傷職工，本著提高生活質量和幸福指數的意愿會為職工配置比較先進的輔助器具，費用由鐵路行業工傷保險基金支付。實行工傷保險社會統籌后，對于輔助器具的配置天津市嚴格執行國家規定的配置標準，對超出標準范圍的配置費用全額拒付。
4工傷保險由鐵路行業統籌移交地方政府實行社會統籌后，給單位帶來的現實問題
4.1工傷保險基金拒付的醫藥費給企業帶來的現實問題
職工發生工傷后，單位肯定會在第一時間把職工送到醫院進行救治，為了讓職工能得到最好的治療，對于是否符合基本醫療保險規定的藥品目錄，就不會刻意的強調。在一般情況下，職工發生工傷送醫院救治時的前期費用大部分是由單位先行墊付的，報銷后對于拒付的醫藥費用，就由工傷職工本人來負擔。但大部分工傷職工認為自己是因為工作原因受到傷害，所有的費用都不應該由自己承擔，但單位也有財務制度的規定，對于沒有支出項目的費用是不能報銷的，這樣矛盾就產生了。有這樣的一起工傷案例：在上班途中某職工遭遇了一起重大的交通事故，為了更好的救治職工，家屬要求直接轉院到天津市總醫院，前后共花費醫藥費用16萬左右，當時為了搶救職工的生命有時一天超醫保范圍用藥就高時達到6000元左右。直到最后職工因搶救無效死亡，被工傷保險基金拒付的醫藥費用已達3萬多元。職工家屬不止一次的來單位哭鬧上訪，單位在做好解釋工作的同時也只能從工會福利方面給予補助。被工傷保險基金拒付醫藥費用，是大部分工傷職工都會遇到情況，這樣產生矛盾的同時也會激化矛盾。
4.2工傷保險基金拒付費用中有關配置輔助器具費用給單位帶來的現實問題
在工傷事故中有些職工因傷情嚴重造成肢體的缺失或器官的損傷，所以要進行輔助器具的配置，對于大部分需要配置輔助器具的工傷職工，都能按《天津市工傷職工配置輔助器具管理辦法》中的標準進行配置，但對于肢體缺失特別嚴重的工傷職工，簡單的輔助器具不能起到任何的輔助作用，相反還可能給職工帶來想不到的傷害。在這種情況下工傷職工就會提出配置能滿足其基本生活要求的先進智能的輔助器具，來提高生活質量，提升幸福指數，而這樣的輔助器具配置費用就遠遠超出《管理辦法》中規定費用標準，矛盾的產生就不可避免了。例如，某職工在一次嚴重工傷事故中造成了四肢缺失三肢的重度傷殘（只留下一條腿），按照配置標準職工只能安裝國產假肢，這種假肢沒有助力，不能輔助職工站立及行走。在鐵路實行行業統籌期間，已經為該職工配置了德國進口的奧托博克智能下肢假肢。移交天津市政府實行工傷保險社會統籌后，智能假肢因芯片老化失去助力功能，該職工提出申請，要求重新更換德國進口的智能假肢。國產大腿假肢的配置標準在5萬元左右，德國進口的智能大腿假肢的費用在23萬左右，費用相差懸殊，所以遲遲沒有為該職工更換新的智能假肢。該職工家屬多次到單位，天津鐵路辦事處社保辦上訪，辦事處工傷組也多次針對該職工的特殊情況與天津市進行協商，但因為政策的規定天津市人力和社會保障局工傷處也只是表示同情，而沒有批準從工傷保險基金中支付這筆費用。職工家屬非常不滿，不止一次到單位、天津鐵路辦事處社保辦甚至天津市人力和資源保障局進行上訪，表述職工本人要求配置智能假肢，提高生活質量的強烈愿望。單位也只能不斷地做好安撫工作的同時，積極配合天津鐵路辦事處社保辦與天津市相關部門進行協商，給單位的安全穩定工作帶來了很大的困難。
5針對當前由工傷保險實行社會統籌后對相關費用拒付的問題的簡單探討
作為工傷職工，在身體受到傷害的同時肯定希望在保險待遇方面得到最大的經濟補償，作為用人單位同樣希望受到傷害的職工的利益最大化，安撫職工情緒，避免雙方矛盾的激化。如何做好這兩方面的工作，是當前我們應該探討解決的問題。①用人單位及天津鐵路辦事處社保辦應積極與天津市政府相關部門進行協商和溝通，對在特別嚴重的工傷事故中為搶救職工生命而使用的超出基本醫療保險范圍的藥品目錄，是否可以給予適當地擴大；對在特別嚴重的工傷事故中造成肢體缺失或傷殘的工傷職工，在輔助器具配置費用標準上是否可以本著提高職工生活質量及幸福指數適當的提高配置標準，讓職工感受到來自單位和政府的關愛。②在醫療保險方面，我們在參加地方基本醫療保險的同時，還會享受企業內部補充醫療保險。企業補充醫療保險的二次報銷的待遇，使職工感受到來自企業的關懷。在工傷保險方面是否可以建立企業內部補充工傷保險，用于為搶救工傷職工所產生的超出基本醫療保險藥品目錄范圍而不得不用的醫療費用和為提高工傷職工生活質量而配置的超出標準費用的輔助器具，讓輔助器具真正能為工傷職工帶來方便。這樣不但減輕了工傷職工在拒付費用方面負擔，而且也減輕了單位的壓力。工傷職工在身體受到傷害的同時，在心理上也會產生變化，存在著許多不穩定的因素。安撫好工傷職工情緒，在待遇上為工傷職工爭取最大的利益，是用人單位對工傷職工及家屬最好的安慰。當前因工傷職工不滿待遇支付等原因造成上訪、纏訪的事件時有發生。提高工傷職工的生活質量和幸福指數，保障工傷職工利益最大化，維護企業和諧穩定的氛圍，是企業和地方政府應高度重視的一個現實問題，也是社會和諧發展的現實需要。
作者：邱凡 單位：中國鐵路北京局集團有限公司唐山工務段