類風濕關節炎工作能力障礙影響因素淺析
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摘要：目的了解本院類風濕關節炎患者工作能力障礙的現狀，并分析其相關影響因素。方法采用流行病學現況調查的方法，使用現場問卷調查的方式對2015年10月份至2016年2月期間在本院風濕免疫科就診的428例RA患者進行調查，記錄患者的一般資料、臨床資料及工作能力相關信息，包括患者性別、年齡、發病及診療情況、RA對患者工作能力的影響、患者的經濟狀況及診療相關費用的支付方式等。一般資料采用描述性分析，兩組間均數的比較采用t檢驗，RA患者工作能力障礙影響因素的相關性分析采用χ2檢驗。結果共納入428例RA患者，男女比例為1∶4，平均年齡56.13±12.95歲，女性平均年齡55.04±0.70歲，男性平均年齡60.40±1.32歲。發病時在職的患者292例，因RA導致工作能力障礙者占62.33%，其中因患病工作時間減少者占45.55%，更換工作者占3.77%，病退者占13.01%。對影響RA患者工作能力的相關因素進行分析，結果顯示居住地醫療條件差、收入低、從事體力勞動、HAQ評分高、發病年齡小等與工作能力障礙的發生相關。結論RA嚴重影響患者的工作能力，居住在農村、收入低、從事體力勞動、HAQ評分高、發病年齡小、受累關節多的患者更容易出現工作能力障礙。
關鍵詞：類風濕關節炎；工作能力障礙；橫斷面調查
類風濕關節炎（Rheumatoidarthritis，RA）是一種以侵蝕性關節炎為主要表現的自身免疫性疾病，我國RA患病率約為0.3%~0.4%，未經及時、規范治療的患者可出現關節骨質的破壞，最終導致關節畸形和功能喪失[1]。第二次全國殘疾人抽樣調查結果顯示，關節病是目前我國肢體殘疾的兩大主要原因之一，而在關節病中RA的致殘率高居榜首。研究顯示RA患者功能障礙發生率為26%，明顯高于非RA患者[2]。工作能力障礙是RA的嚴重不良結局，約有20%-30%的患者在患病的最初2-3年內便喪失了原有的工作能力[3]。導致RA患者出現工作能力障礙的因素很多，波蘭的一項研究顯示疼痛和RA導致的殘疾是影響RA患者工作能力的主要因素[4]。除RA病情導致的殘疾外，職業、個人和社會因素也影響RA患者工作障礙的發生[5]。本研究采用流行病學現況調查的方法，使用現場問卷調查的方式，了解本院類風濕關節炎患者工作能力障礙的現狀，并分析其相關影響因素，從而為及早進行治療或開展補救治療和康復訓練來改善RA患者高危人群工作能力障礙的發生提供理論依據。
1研究對象與方法
1.1研究對象
納入2015年10月-2016年2月期間在新疆維吾爾自治區人民醫院風濕免疫科就診的所有愿意參加問卷調查的RA患者。所有入選患者均符合1987年美國風濕病學會（ACR）制定的RA分類標準或符合2009年ACR和歐洲抗風濕聯盟（EULAR）提出的新的RA分類標準和評分系統。排除因脊髓灰質炎、腦癱、其他關節疾病及外傷等造成的工作能力障礙。截止2016年2月共填寫問卷482份，剔除問卷填寫不合格者，對剩余428份有效問卷進行分析。
1.2研究方法
采用現場問卷調查的方式，由經過培訓的專科醫生在本院風濕免疫科門診及病房取得患者同意后，現場指導或幫助患者填寫問卷。調查內容如下：（1）一般資料：包括患者性別、年齡、民族、居住地、文化程度水平、平均月收入；（2）患病情況：癥狀首發時間、首次就診時間、確診時間、受累關節數、畸形關節數，利用斯坦福健康評定量表（HAQ）評估患者的功能狀態；（3）診療情況：隨訪間隔時間、正規服用慢作用抗風濕藥物（DMARDs）情況、目前主要服用的DMARDs藥物種類、治療RA平均月花費、醫療支付方式，醫療費用支付方式包括醫保、合作醫療、公費、自費，其中前三種視為有醫療保障；（4）職業相關情況：①目前就業狀態：在職、病退、退休、無業；②職業種類：職業分類依據ISCO-88，將各類專業、技術人員及國家機關、黨群組織、企事業單位負責人定義為腦力勞動者，其余職業定義為體力勞動者，無業及無法確定者歸類其他；（5）RA對工作能力的影響情況：①工作能力障礙情況：包括工作無變化、因患RA更換工作、因RA導致的工作時間減少（病休、病假、減少上班時間）、因RA提前退休，其中后三項視為RA導致的工作能力障礙；②RA影響患者工作能力的原因；③影響工作能力的關節部位。
1.3統計方法
運用SPSS17.0軟件包進行統計分析，一般資料采用描述分析，兩組間均數的比較采用t檢驗，RA患者工作能力障礙影響因素的相關性分析采用χ2檢驗，以P<0.05判定為有統計學意義。
2結果
2.1社會人口學特征
本研究共收集調查問卷482例，剔除填寫不全者，剩余合格問卷428例，其中女性占79.67%（341/428），男性占20.33%（87/428），男女比例約1∶4，平均年齡56.13±12.95歲，女性平均年齡55.04±0.70歲，男性平均年齡60.40±1.32歲。在職期間發病的患者292例，占68.22%。2.2在職期間發病RA患者的職業分布及工作能力變化292例在職期間發病的RA患者，其中腦力勞動者占41.44%（121/292），體力勞動者占54.45%（159/292），無業及其他無法歸類者占4.11%（12/292）；182例患者因患RA出現工作能力障礙，約占62.33%，其中因患病工作時間減少者占45.55%，更換工作者占3.77%，病退者占13.01%。見表1。
2.3工作能力障礙與社會人口學特征
分析RA患者工作能力障礙與社會人口學特征之間的關系，結果顯示非城市居住患者（χ2值=5.521，P值=0.022）、收入低（χ2值=7.653，P值=0.006）、從事體力勞動（χ2值=5.228，P值=0.025）的患者發生工作能力障礙的比例高；婚姻狀況、文化程度水平與患者工作能力障礙的發生無相關性。見表2。
2.4工作能力障礙與臨床因素的相關性
分析臨床因素對RA患者工作能力障礙發生的影響，結果顯示發病年齡≤30歲（χ2=8.242，P=0.004）、延誤確診時間>3個月（χ2=7.292，P=0.009）、受累關節數多（>10個）、HAQ評分高（≥1.5分）（χ2=10.358，P=0.001）、月均治療費用低（χ2=11.701，P=0.001）、無醫療保障（χ2=6.478，P=0.011）的患者更易出現工作能力障礙；病程、畸形關節數及隨訪時間間隔與工作能力障礙的發生無相關性。見表3。
3討論
上世紀八十年代，美國、芬蘭已經開始關注RA患者工作能力障礙的問題，盡管兩個國家的文化背景及經濟水平差異很大，但是它們的研究結果均顯示超過50%的RA患者在發病的10年內出現工作能力障礙[6，7]。張曉盈等報道我國RA患者工作能力障礙的發生率為35.2%[8]。美國的一項研究顯示近20年隨著RA治療的進展，RA的病情得以控制，但RA所致的工作能力喪失并未下降[9]。本研究結果顯示RA患者因患RA導致工作能力障礙者約占62.33%，其中因患病導致工作時間減少者占45.55%，更換工作者占3.77%，病退者占1301%。提示工作能力障礙仍是RA常見的嚴重的不良預后結局。分析影響患者工作能力障礙的相關因素，結果顯示居住在農村、城鎮的患者更易發生工作能力障礙。考慮導致此結果的原因可能為我國風濕專科建設缺位，設立風濕專科的醫院大多為大城市的三甲醫院，中小城鎮及其以下的基層農村大多未設風濕科，而這些地方生活著我國的大部分人口及大量RA患者，非專科醫師對RA規范化診療的不認知，在一定程度上造成了RA的“失治”。早期診斷、早期治療是改善患者工作能力喪失的有效措施，發病的前三個月是治療的關鍵時期，此階段的治療尤為重要。本研究結果顯示延誤確診時間>3月的患者更易出現工作能力障礙。但現階段，我國大部分人群對RA認知度較低，對本病的特點及早期規范治療的重要性認識不足，致使錯失早期治療的良機。劉栩等[10]的研究結果顯示患者出現典型的多關節腫痛和晨僵等類RA的癥狀到確診RA的中位時間為6個月，僅有37.8%的患者在3個月內確診，24.9%的患者需1年以上的時間才能確診。經濟收入低、無醫療保障也是導致RA患者出現工作能力障礙的影響因素。RA是一種慢性自身免疫性疾病，需長期應用藥物控制病情，治療花費大，經濟收入低的患者無法負擔昂貴的治療費用，導致病情延誤。我國一項橫斷面調查研究顯示中國RA患者1年治療費用為23911±35367元（3826±5659美元），藥物費用占到近一半，其中生物制劑費用占48.2%，改善病情藥物占23.5%，中藥占17.6%[11]。工作能力障礙作為RA的嚴重不良預后結局，導致患者收入減少，進一步加重了其經濟負擔。國外一項調查顯示[12]，RA患者的平均經濟收入僅有國家人均收入的66%，75%的患者表示每年因疾病損失的收入超過$A10000。此外，我國社會保障制度并不十分完善，社會保障制度按工作而定，學歷高，工作條件好，獲得的社會福利也好，反之亦然。從事體力勞動的RA患者發生工作能力障礙的比例較腦力勞動者高。RA所致的關節腫痛可直接影響患者的工作活動；另一方面從事體力勞動的患者關節不能獲得有效的休息，進一步加重患者關節功能障礙。且多數從事體力勞動者常較腦力勞動者文化程度低、收入低，獲得社會福利差，這也是體力勞動者更容易出現工作能力障礙的原因之一。本研究結果還顯示HAQ評分高的患者較評分低的患者發生工作能力障礙的比率高，HAQ評分反映的是患者軀體功能狀態的情況，因此可間接說明患者軀體功能狀體可能與工作能力障礙的發生存在相關性。本研究存在一些不足之處，首先，本研究屬于橫斷面研究，部分病程較短的患者可能還未表現出工作能力障礙，導致結果存在偏差；其次，影響工作能力的因素復雜，可能存在部分潛在因素未納入調查項目，如有研究報道疲乏[13]、精神心理狀態[14]也是影響RA患者工作能力的原因；最后，本研究僅在本院進行，樣本含量小，研究結果尚不能反映我國的整體水平。綜上所述，目前工作能力障礙仍是RA常見的嚴重的不良預后結局，在RA治療過程中，應對居住地醫療條件差、收入低、從事體力勞動、發病年齡小、延誤確診時間長、受累關節多、HAQ評分高的高危患者給予更多關注，及時了解他們工作能力的變化情況，以便能盡早的進行治療或開展補救工作，盡可能避免高危患者出現工作能力障礙。同時建議社會為RA患者提供更好的社會福利，保證其治療的可順利持續進行。
作者:陳曉梅 羅采南 武麗君 石亞妹 吳雪 李正芳 單位:新疆維吾爾自治區人民醫院