公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)問題及策略
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【摘要】在我國的醫(yī)療體制不斷深化改革，醫(yī)院規(guī)模不斷擴(kuò)大的背景之下，公立醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)工作顯得越來越重要。特別是在國家相關(guān)政策和機(jī)制的作用之下，需要針對當(dāng)前醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作中存在的問題進(jìn)行深入探究，以問題為導(dǎo)向提出相對應(yīng)的解決辦法，從而促進(jìn)醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)工作能夠取得更加良好的效益，使其重要性得到更充分體現(xiàn)。鑒于此，筆者首先闡明了公立醫(yī)院建立內(nèi)部審計(jì)的重要性，然后結(jié)合理論與實(shí)證，重點(diǎn)分析了目前公立醫(yī)院內(nèi)審工作中存在的主要問題，最后提出貼合實(shí)際并能夠落實(shí)的解決辦法，希望能夠?yàn)獒t(yī)院內(nèi)審工作取得更為明顯的成效提供一定參考。
【關(guān)鍵詞】公立醫(yī)院;內(nèi)部審計(jì);信息化
在新醫(yī)改政策的大背景下，我國醫(yī)療體系逐漸完善，以公立醫(yī)院為主的醫(yī)療體系發(fā)展離不開審計(jì)的監(jiān)督，特別是隨著《衛(wèi)生計(jì)生系統(tǒng)內(nèi)部審計(jì)工作規(guī)定(衛(wèi)生計(jì)生委第16號(hào)令)》《關(guān)于內(nèi)部審計(jì)工作的規(guī)定(審計(jì)署11號(hào)令)》等文件的頒布，公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)迎來了新的征程，內(nèi)部審計(jì)工作的地位和作用也越來越重要。以政策導(dǎo)向?yàn)橹鞯耐獠凯h(huán)境的變化及單位內(nèi)部自身發(fā)展需求為內(nèi)部審計(jì)工作帶來了許多機(jī)遇和挑戰(zhàn)，只有正確認(rèn)識(shí)到現(xiàn)階段公立醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)重要性及存在的不足，才能使內(nèi)部審計(jì)更好地發(fā)揮其應(yīng)用的作用。
1醫(yī)院內(nèi)審工作的重要性
在當(dāng)前我國衛(wèi)生事業(yè)不斷深化改革的背景之下，公立醫(yī)院既需要保障民生，提供醫(yī)療服務(wù)，還需要保障內(nèi)部運(yùn)營的效率及效益，這對公立醫(yī)院的內(nèi)部管理形成了巨大考驗(yàn)。內(nèi)部審計(jì)作為醫(yī)院內(nèi)部的一種約束機(jī)制，是一種為改善公立醫(yī)院的運(yùn)營管理而設(shè)計(jì)的獨(dú)立的、客觀的監(jiān)督、評價(jià)與咨詢活動(dòng)，是一種強(qiáng)化公立醫(yī)院經(jīng)營管理的重要手段。具體來說，我國的內(nèi)部審計(jì)制度是在外部作用和政府法規(guī)的雙重壓力下產(chǎn)生的，同時(shí)在內(nèi)部需求的推動(dòng)下持續(xù)發(fā)展，其重要性主要體現(xiàn)在以下兩個(gè)方面:
1．1外部政策環(huán)境下的管理要求
從外部政策的監(jiān)管要求來看，政府各級部門不斷出臺(tái)政策，推進(jìn)公立醫(yī)院改革。從2015年以來，國務(wù)院先后頒布了《國務(wù)院辦公廳關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于建立現(xiàn)代醫(yī)院管理制度的指導(dǎo)意見》《國務(wù)院辦公廳關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見》等文件，這些文件詳細(xì)地對公立醫(yī)院改革中的管理制度方面提出了指導(dǎo)要求，其涵蓋了醫(yī)院制度、醫(yī)院治理等方面的建設(shè)要求，切實(shí)為醫(yī)院管理制度改革提供了明確的方向及內(nèi)容。此外，圍繞著國務(wù)院頒布的文件，各主管部委先后跟進(jìn)發(fā)布了一系列的指導(dǎo)文件，如國家衛(wèi)生健康委會(huì)同國家中醫(yī)藥局聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于加強(qiáng)公立醫(yī)院運(yùn)營管理的指導(dǎo)意見》《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法的通知》《公立醫(yī)院內(nèi)部控制管理辦法》等文件［1］。在此形勢下，內(nèi)部審計(jì)工作的地位和作用越來越重要，對于促進(jìn)貫徹執(zhí)行國家政策方針、維護(hù)國有資產(chǎn)安全完整、加強(qiáng)黨風(fēng)廉政建設(shè)、促進(jìn)社會(huì)和諧等方面具有重要作用。
1．2單位內(nèi)部的內(nèi)生性需求
從單位規(guī)模來看，當(dāng)組織規(guī)模較小、結(jié)構(gòu)層次較少時(shí)，因?yàn)閱挝还芾碚吣軌蛑苯訉ο录壍母鱾€(gè)事項(xiàng)加以直接控制，達(dá)到其管理的目的，故這時(shí)單位管理者對內(nèi)部審計(jì)的需求較低，其更愿意將內(nèi)部審計(jì)咨詢確認(rèn)的作用，交由社會(huì)化審計(jì)來完成。根據(jù)委托代理關(guān)系中的信息不對稱理論，可以把需求審計(jì)的客戶分為兩類:信息劣勢的客戶和信息優(yōu)勢的客戶［2］。當(dāng)單位規(guī)模增大，組織結(jié)構(gòu)復(fù)雜到一定程度時(shí)，單位管理者只能對具體事項(xiàng)實(shí)行間接控制，因?yàn)榻M織內(nèi)部各部門間以及上下級之間的信息不對稱程度會(huì)增大，在對具體項(xiàng)目細(xì)節(jié)了解程度的情景下，單位管理者因其往往無法詳細(xì)地了解業(yè)務(wù)的綜合情況，從而處于信息劣勢，具體業(yè)務(wù)部門處于信息優(yōu)勢。這時(shí)，單位管理者會(huì)更加關(guān)注內(nèi)部控制、風(fēng)險(xiǎn)管理方面的內(nèi)容，故其需要一個(gè)中間部門即內(nèi)部審計(jì)部門，為他們提供管理咨詢的服務(wù)，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)部門咨詢確認(rèn)的作用。在對上級管理部門(衛(wèi)健委、審計(jì)廳等)下發(fā)的文件了解程度的情景下，具體業(yè)務(wù)部門往往無法準(zhǔn)確把握決策文件的全部內(nèi)容，從而處于信息劣勢，單位管理者處于信息優(yōu)勢。為了彌補(bǔ)這種信息不對稱的缺陷，具體業(yè)務(wù)部門需要內(nèi)部審計(jì)部門在合法合規(guī)的確認(rèn)上為其提供必要的幫助，發(fā)揮內(nèi)部審計(jì)部門業(yè)務(wù)鑒證的作用。
2當(dāng)前公立醫(yī)院內(nèi)審工作的常見問題及現(xiàn)狀
醫(yī)院的各項(xiàng)管理工作中，內(nèi)部審計(jì)工作顯得越來越重要，同時(shí)也存在一定的問題或者不足。具體來說，比較常見的問題主要包括以下幾個(gè)方面:
2．1醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)獨(dú)立性、權(quán)威性有待加強(qiáng)
獨(dú)立性、權(quán)威性是醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)履行其職責(zé)的基本條件之一，是內(nèi)部審計(jì)業(yè)務(wù)區(qū)別于其他單位業(yè)務(wù)的特征之一。從組織架構(gòu)來看，在公立醫(yī)院中，內(nèi)部審計(jì)部門由誰領(lǐng)導(dǎo)，對誰直接負(fù)責(zé)及部門所處的層級位置，將直接影響其獨(dú)立性及權(quán)威性。筆者將內(nèi)部審計(jì)部門在組織內(nèi)的層級分為3個(gè)級別，從高到低分別為“高于其他行政部門”“與其他行政部門同級”“其他行政部門屬下設(shè)置”，并展開了問卷調(diào)查。據(jù)調(diào)查，大部分醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)部門屬“與其他行政部門同級”，其余為“在其他行政部門屬下設(shè)置”，只有極少數(shù)醫(yī)院的內(nèi)部審計(jì)部門層級能夠高于其他行政部門設(shè)置。內(nèi)部審計(jì)部門在組織架構(gòu)中處于較低級別時(shí)，容易導(dǎo)致醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員在日常工作中無法獲取足夠的工作權(quán)限，如獲取數(shù)據(jù)時(shí)，容易受到數(shù)據(jù)歸屬部門的制約，無法保證其工作的獨(dú)立性，也就影響審計(jì)結(jié)果的權(quán)威性。同時(shí)，內(nèi)部審計(jì)部門的層級設(shè)置高低情況并不足以保證內(nèi)部審計(jì)作用的發(fā)揮，院領(lǐng)導(dǎo)對內(nèi)部審計(jì)的重視程度才是保證內(nèi)部審計(jì)部門權(quán)威性、獨(dú)立性的關(guān)鍵因素［3］。如果院領(lǐng)導(dǎo)能夠正確認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)的作用并重視內(nèi)部審計(jì)工作，那么內(nèi)部審計(jì)的工作地位將能得到提升，其權(quán)威性也將加強(qiáng)。若醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)不能認(rèn)識(shí)到內(nèi)部審計(jì)的作用，那么內(nèi)部審計(jì)在醫(yī)院中將流于形式無法發(fā)揮應(yīng)有的作用。
2．2審計(jì)信息化應(yīng)用水平較低
信息化建設(shè)在各行各業(yè)正向著數(shù)據(jù)集中化，交易聯(lián)網(wǎng)化、管理信息化的方向發(fā)展，但信息化的快速建設(shè)也加大了單位內(nèi)部的運(yùn)作管理風(fēng)險(xiǎn)，傳統(tǒng)的審計(jì)模式及低信息化程度的審計(jì)技術(shù)已經(jīng)不能滿足工作要求。比如，在2019年，國家印發(fā)了《治理高值醫(yī)用耗材改革方案》，要求公立醫(yī)院加強(qiáng)高值醫(yī)用耗材的管理，高值醫(yī)用耗材是醫(yī)院管理中的重點(diǎn)治理對象［4］。一家三甲公立醫(yī)院的一年的醫(yī)用耗材使用量往往是以百萬計(jì)，但目前絕大部分醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)信息化程度還停留在使用辦公軟件，如Excel和Word等對數(shù)據(jù)進(jìn)行整理［5］。從醫(yī)用耗材管理的角度，要對其進(jìn)行縱向橫向比較分析，3～5年的數(shù)據(jù)量是最基本的要求，由于Excel軟件的局限性，數(shù)據(jù)行數(shù)上限約10萬行，遠(yuǎn)低于管理分析所需要的數(shù)據(jù)量要求。故Excel軟件無法滿足耗材使用數(shù)量的監(jiān)控。而折中的辦法是將數(shù)據(jù)按照醫(yī)用耗材全流程管理原則拆分為采購、使用、收費(fèi)等多個(gè)環(huán)節(jié)，并根據(jù)審計(jì)人員主觀經(jīng)驗(yàn)抽取部分高值醫(yī)用耗材進(jìn)行監(jiān)控分析，該辦法不能做到全院高值耗材監(jiān)控全流程覆蓋，導(dǎo)致了審計(jì)結(jié)果在時(shí)間和覆蓋面上的片面性，無法全面反映高值耗材在完整流程上的真實(shí)情況及風(fēng)險(xiǎn)。而市面上針對內(nèi)部審計(jì)監(jiān)督開發(fā)的成熟專業(yè)審計(jì)軟件較少，針對高值耗材管理的成熟審計(jì)軟件幾乎沒有。如果公立醫(yī)院自行開發(fā)相關(guān)的審計(jì)軟件，往往需要大量的資金投入、人才投入、時(shí)間投入，建成后也需要資金、人力等對其進(jìn)行系統(tǒng)維護(hù)。這給醫(yī)療行業(yè)內(nèi)部審計(jì)信息化建設(shè)發(fā)展造成了一定阻礙。
2．3缺乏相應(yīng)專業(yè)的內(nèi)審工作人員
內(nèi)部審計(jì)人員的勝任能力、數(shù)量、結(jié)構(gòu)等都會(huì)影響內(nèi)部審計(jì)結(jié)果的質(zhì)量。雖然內(nèi)部審計(jì)人員勝任能力的建設(shè)并不要求部門內(nèi)每個(gè)內(nèi)部審計(jì)人員都掌握全面的知識(shí)和技能，但是要求內(nèi)部審計(jì)部門作為一個(gè)團(tuán)隊(duì)必須具備全面的知識(shí)和技能。然而，從目前醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員配置情況來看，正面臨著普遍年齡結(jié)構(gòu)偏大，學(xué)歷職稱不高，專業(yè)背景單一等一系列問題［6］。從筆者的調(diào)查情況來看，目前醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)人員以會(huì)計(jì)類、審計(jì)類本科學(xué)歷為主。醫(yī)療行業(yè)因其特殊性，內(nèi)部審計(jì)部門除了涉及財(cái)務(wù)方面的審計(jì)以外，還涉及醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)用耗材、信息工程、基建工程等審計(jì)業(yè)務(wù)。多樣化的業(yè)務(wù)類型要求審計(jì)人員必須具備相關(guān)領(lǐng)域的知識(shí)，而審計(jì)覆蓋面不斷加大使得學(xué)歷結(jié)構(gòu)單一的審計(jì)部門在工作效果、質(zhì)量上的問題越來越突出，導(dǎo)致審計(jì)工作十分被動(dòng)。
3完善醫(yī)院內(nèi)部審計(jì)的意見
3．1強(qiáng)調(diào)內(nèi)部審計(jì)重要性，保障內(nèi)部審計(jì)權(quán)威性
①組織內(nèi)部應(yīng)當(dāng)建立獨(dú)立的審計(jì)部門，醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)應(yīng)當(dāng)對內(nèi)部審計(jì)工作有充分的重視，支持內(nèi)部審計(jì)工作，審計(jì)部門應(yīng)由院長直接領(lǐng)導(dǎo)，保證審計(jì)人員在獨(dú)立不受干擾的情況下開展審計(jì)工作。②要制定并完善醫(yī)院內(nèi)部的各項(xiàng)規(guī)則制度，形成一套科學(xué)、可操作性強(qiáng)的管理制度，為內(nèi)部審計(jì)部門在內(nèi)部控制的監(jiān)督實(shí)施提供依據(jù)［7］。③要為內(nèi)部審計(jì)部門配置相對應(yīng)的取證權(quán)限，確保內(nèi)部審計(jì)部門能夠獲取到一手的敏感數(shù)據(jù)信息以供分析調(diào)查用。
3．2探索智能化審計(jì)技術(shù)
筆者認(rèn)為，以下兩種智能化技術(shù)應(yīng)嘗試開展:①大數(shù)據(jù)技術(shù)。其可以充分解決傳統(tǒng)抽樣審計(jì)模式的局限性，充分運(yùn)用數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析、多維度分析等技術(shù)，對審計(jì)項(xiàng)目進(jìn)行全覆蓋審計(jì)，能高效地識(shí)別異常風(fēng)險(xiǎn)特征，及時(shí)發(fā)現(xiàn)具有普遍性和隱蔽性的問題。如在上述的高值耗材管理場景中，大數(shù)據(jù)技術(shù)除了可實(shí)現(xiàn)全院高值醫(yī)用耗材的采購、使用、收費(fèi)全流程管理外，還可進(jìn)一步識(shí)別某醫(yī)生醫(yī)用耗材使用習(xí)慣、某種手術(shù)的醫(yī)用耗材使用習(xí)慣，通過計(jì)算機(jī)主動(dòng)學(xué)習(xí)，形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測模型，當(dāng)某個(gè)特定的觀測值出現(xiàn)異常，如某醫(yī)生進(jìn)行某種手術(shù)時(shí)，使用的高值耗材數(shù)量或者種類與往期習(xí)慣不同時(shí)，即可形成風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警并報(bào)告審計(jì)人員進(jìn)一步人工核實(shí)。有利于單位內(nèi)部及時(shí)糾正錯(cuò)誤，防范風(fēng)險(xiǎn)。②審計(jì)自動(dòng)化技術(shù)。利用審計(jì)機(jī)器人的流程自動(dòng)化替代人工執(zhí)行具有明確定義和幾乎沒有例外情況下的重復(fù)審計(jì)工作，可以實(shí)現(xiàn)人力成本的節(jié)約，降低人力資源耗費(fèi)在大量耗時(shí)的重復(fù)工作上，如在高值耗材管理場景中，該技術(shù)可實(shí)現(xiàn)外部網(wǎng)站(如浙江省、山東省公共資源交易中心等)公布的耗材價(jià)格信息自動(dòng)下載、逐條采集、搭配OCR文字識(shí)別技術(shù)將外部價(jià)格信息轉(zhuǎn)化為可編輯的數(shù)據(jù)后，與醫(yī)院內(nèi)部的耗材采購價(jià)格進(jìn)行耗材單價(jià)的比對。方便審計(jì)人員后續(xù)根據(jù)耗材價(jià)格差價(jià)信息與耗材供應(yīng)商就價(jià)格進(jìn)行下一步的磋商。但值得注意的是，傳統(tǒng)的審計(jì)工作被智能化審計(jì)技術(shù)所替代，并不意味著傳統(tǒng)的內(nèi)部審計(jì)人員就可以消失，智能技術(shù)應(yīng)作為一種輔助性的補(bǔ)充技術(shù)，還應(yīng)由內(nèi)部審計(jì)人員根據(jù)實(shí)際情況判斷結(jié)果，最終在人機(jī)協(xié)同的情況下完成審計(jì)工作［9］。
3．3建立高素質(zhì)內(nèi)部審計(jì)團(tuán)隊(duì)，合理配置審計(jì)部門員工，增強(qiáng)專業(yè)勝任能力
重點(diǎn)是內(nèi)部審計(jì)人員應(yīng)在數(shù)量及能力上，能夠與醫(yī)院的相關(guān)業(yè)務(wù)相適配。審計(jì)人員數(shù)量上，通過人才引進(jìn)，針對醫(yī)院專業(yè)性強(qiáng)的的審計(jì)環(huán)境，應(yīng)適當(dāng)增加配置相對應(yīng)專業(yè)的人員，特別是配置具有相關(guān)專業(yè)背景和審計(jì)專業(yè)背景的復(fù)合型人才。審計(jì)人員的能力上，原有員工要持續(xù)加強(qiáng)自身的專業(yè)勝任能力，確保員工得到有針對性的培訓(xùn)和考核。在審計(jì)理論基礎(chǔ)的提升上，通過組織審計(jì)相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)，了解當(dāng)前醫(yī)療形式、工作變化以及醫(yī)療行業(yè)的法律法規(guī)，并對審計(jì)人員定期進(jìn)行內(nèi)部考核［10］。在業(yè)務(wù)實(shí)操能力的提升上，可通過以案代教的方式，使審計(jì)人員參與到真實(shí)案例場景中，讓其能夠得到更加深刻的認(rèn)識(shí)及經(jīng)驗(yàn)。同時(shí)，要嚴(yán)格落實(shí)審計(jì)崗位的定期輪換，豐富審計(jì)人員應(yīng)對各自項(xiàng)目的經(jīng)驗(yàn)，避免審計(jì)人員長期只處理某一種業(yè)務(wù)造成經(jīng)驗(yàn)短板。內(nèi)部審計(jì)對公立醫(yī)院的日常運(yùn)作、規(guī)范醫(yī)院經(jīng)營、防止內(nèi)控風(fēng)險(xiǎn)等方面顯得越來越重要。因此對內(nèi)部審計(jì)存在的問題進(jìn)行有效的探究并提出相應(yīng)的解決對策，對公立醫(yī)院發(fā)展有著重要意義。
作者:陳德志 單位:廣東省人民醫(yī)院