公立醫院就醫流向及醫療費用變化淺析

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[摘要]目的：分析廣東省公立醫院患者就醫流向及醫療費用變化情況，評估分級診療政策實施效果，提出相關政策建議。方法：對2016—2019年廣東省不同地區、不同級別醫院門急診人次、出院人數、醫療費用等數據進行比較分析。結果：廣東省公立醫院患者就醫需求趨高，主要集中在三級醫院；分級診療的控費預期效果未達，醫療費用總體增長較快；雖然均次費用增速減慢，但仍需建立長效控費機制。結論：需優化資源配置，提高基層醫療服務能力，大力發展醫共體/醫聯體，發揮醫保支付杠桿作用，合理分流患者，推進分級診療。

[關鍵詞]分級診療；就醫流向；醫療費用

分級診療制度是合理配置醫療資源、促進基本醫療服務均等化的重要舉措，對減輕患者就醫經濟負擔、保障和改善民生具有重要意義。2017年，廣東省以分級診療為切入點，出臺了《關于加強基層醫療衛生服務能力建設的意見》，三年間投入516億元，先后采取“強基礎建設”“專項人才招聘”“首席下基層”“組團式幫扶”等措施，推動形成“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動”的分級診療格局。本研究分析廣東省公立醫院患者的就醫流向及醫療費用變化情況，評估分級診療政策實施效果，提出相關思考建議，為推進分級診療提供參考。

1資料與方法

通過廣東省衛生統計信息網絡直報系統、《廣東省衛生健康統計年鑒》等，提取2016—2019年廣東省公立醫院門急診人次、出院人數、門診均次費用、住院均次費用、醫療收入及支出等相關數據。采用Excel建立數據庫，運用SPSS21.0軟件對相關數據進行分析與統計學檢驗。

2結果

2.1廣東省公立醫院患者就醫流向

2016—2019年，廣東省公立醫院就診人次不斷上升，2019年門急診人次達39737.42萬，占全國公立醫院總診療人次的12.14%，出院人數1265.83萬，占全國公立醫院總出院人數的7.23%，廣東省公立醫院門急診及住院就診量都居全國之首；與2016年相比，2019年公立醫院門急診人次增長10.78%（全國14.91%），出院人數增長20.37%（全國18.55%）。其中，珠三角、粵東、粵西、粵北地區公立醫院門急診人次年均增長率分別為2.61%、7.06%、5.71%、6.92%，出院人數年均增長率分別為6.72%、6.41%、6.18%、5.01%。（1）從公立醫院患者就醫的地區構成看，珠三角地區是廣東省醫療服務提供的主體。2016—2019年，珠三角地區公立醫院門急診人次占全省比例超過80%，出院人數占全省比例超過60%，并逐年小幅上升。粵北、粵西、粵東地區公立醫院門急診人次占全省比例均呈小幅上升趨勢，但出院人數占全省比例逐年下降（見表1）。四年間，廣東省公立醫院門急診人次和出院人數的地區差異有統計學意義（P<0.01）。（2）從公立醫院患者就醫的醫院級別看，三級公立醫院門急診及住院就診量遠大于二級、一級公立醫院。2016—2019年，廣東省三級公立醫院門急診人次及出院人數年均增長率分別為15.88%、17.34%，而二級、一級公立醫院就診量有不同程度下降，差異有統計學意義（P<0.01）。2019年，廣東省三級公立醫院門急診人次為21673.85萬，出院人數為735.26萬，分別占全省總數的54.54%及58.08%（見表2），三級公立醫院是全省優質醫療資源的聚集地，對患者具有絕對的虹吸作用。

2.2廣東省公立醫院患者的醫療費用情況

2016—2019年，廣東省公立醫院患者的醫療費用從1772.23億元增長到2494.11億元，增長了40.73%，環比增長率分別為9.89%、12.23%、14.11%，年均增長率為12.08%。（1）不同地區公立醫院患者的醫療費用情況。2016—2019年，廣東省各地區公立醫院患者的醫療費用均有不同程度增長，增幅逐年上升。其中，珠三角、粵西地區公立醫院患者醫療費用增幅大于其他地區，且住院費用增幅大于門診費用增幅，粵東、粵北地區門診費用增幅大于住院費用增幅（見表3）。從公立醫院患者醫療費用的地區分布來看，2019年廣東省74.40%的公立醫院患者醫療費用集中在珠三角地區，其次是粵西、粵東、粵北地區。四年間，珠三角地區公立醫院患者醫療費用占全省醫療費用的比例逐年小幅提高，分別為74.04%、73.88%、74.18%、74.40%，粵西地區公立醫院患者醫療費用占全省醫療費用的比例增幅較明顯，其余地區略有下降（見圖1）。從均次費用看，廣東省公立醫院門診及住院均次費用均呈增長趨勢，門診均次費用增幅大于住院均次費用增幅。2019年門診均次費用最低的是粵北地區（231.65元），其次是珠三角地區（246.60元）；從增幅看，門診均次費用增幅最大的是粵東地區（14.03%），珠三角、粵西地區增幅下降。2019年住院均次費用最高的是珠三角地區（11553.27元），增幅也最大（7.46%）（見表4）。（2）不同級別公立醫院患者的醫療費用情況。2016—2019年，廣東省不同級別公立醫院患者的醫療費用增長差異較大，三級醫院增幅遠大于一級、二級醫院，年均增幅達20.74%，且門診費用增幅大于住院費用增幅（見表5）。從發生醫療費用的醫院級別看，三級公立醫院患者醫療費用占全省醫療費用的比例逐年上漲，2019年達70.82%；一級、二級醫院患者醫療費用占全省的比例逐年下降（見圖2）。2019年，三級公立醫院床位數達179305張，比2016年增長了50.26%，占全省公立醫院床位數的56.59%。近年來，廣東省三級公立醫院規模擴張過快，部分醫院單體規模過大，可能存在追求床位規模、競相購置大型設備搶占基層醫療市場份額的現象，進一步加劇了優質醫療資源分布不均。從均次費用看，廣東省不同級別公立醫院門診及住院均次費用差異較大，三級醫院門診及住院均次費用均高于一級、二級醫院，顯示了三級醫院診治疑難重癥的主體地位。從均次費用的增幅看，2016—2019年一級醫院門診及住院均次費用年均增幅較大，分別為7.18%和9.87%，三級醫院門診及住院均次費用年均增幅分別為5.96%、2.12%（見表6）。衛生經濟研究2022年7月第39卷第7期總第423期

3討論

3.1廣東省公立醫院患者就醫流向不合理，主要集中在三級醫院

隨著醫療資源供給增加及配置不斷優化，居民就醫需求得到釋放，公立醫院門急診人次及住院人數不斷增長，但病源仍然集中在三級公立醫院，“倒金字塔”的就醫結構仍然沒有得到改善[1]。究其原因，一是醫療資源配置非均衡性加劇，三級公立醫院規模擴張過快。二是基層醫療服務能力較弱，加上政府投入限制，基層醫院檢查檢驗設備少，藥物配備不足，能為患者提供的服務有限。三是分級診療沒有真正落實，各級醫療機構之間仍然無序競爭。本研究顯示，2016—2019年廣東省公立醫院床位數從27.64萬張擴張到31.68萬張，增幅為14.46%，其中三級醫院床位數增幅高達48.97%。大醫院要彌補規模擴張帶來的成本增加，必然要更多的病源來增加收入。基層醫院負責小病患者，大醫院負責疑難重癥的診療和教學科研，這樣的分類分級競爭才是有序有效的。但現狀是無論基層醫院還是大醫院，都在搶奪病源，對分級診療內涵認識不足，缺乏落實基層首診和有序轉診的主動性，加劇了患者就醫流向的不合理性。

3.2分級診療的控費預期效果未達，醫療費用總體增長較快

從2016—2019年廣東省公立醫院患者醫療費用在不同級別醫院的分布來看，分級診療政策并未達到預期效果，醫療費用總體增長較快。本研究顯示，2016—2019年廣東省一級醫院門診及住院均次費用年均增幅分別為7.18%和9.87%，三級醫院分別為5.96%、2.12%；同期，公立醫院醫療業務成本從1634.69億元增長到22371.9億元，年均增幅13.22%。醫療費用過快增長會影響居民衛生服務的可及性，因此仍需積極探索有效的費用控制方式，減輕居民就醫經濟負擔。廣州市于2018年全面實施基于大數據的病種分值（DIP）付費，2018年和2019年職工醫保次均住院費用分別為14697元、15132元，與2017年相比增長3%以內，住院自負比例分別下降2.87百分點和1.26百分點，參保人員醫療費用負擔有效減輕[2]。其他地區可借鑒相關經驗，結合本地區實際情況建立長效控費機制。

4推進分級診療的思考建議

4.1優化資源配置，提高基層醫療服務能力

一是合理布局醫療資源。公立醫院能提供的醫療服務取決于其擁有的醫療資源，因此政府應根據不同地區經濟發展、人口數量、人口老齡化、病種結構等情況，精準配置有限的醫療資源，使公立醫院能滿足其輻射范圍內的居民健康需求，避免醫療資源閑置和浪費。二是限制大醫院盲目擴張，扶持基礎薄弱的基層醫療機構。大力推進“自上而下”的幫扶模式，把更多資金投入到基層醫療機構的基礎建設、設備購置、人才引進及醫療梯隊建設上，提高基層醫療機構服務能力和診療水平。三是加快基層醫療機構的專科發展。大力提升基層婦幼、腦血管病、精神疾病等慢性病專科服務能力，形成慢性病專病管理體系，使常見病、慢性病患者留在基層。

4.2大力發展醫共體/醫聯體，避免惡性競爭

大力發展醫共體/醫聯體，整合醫共體/醫聯體內優質醫療資源。三級公立醫院要堅持其疑難重癥診治的職能定位，將非核心及慢性病業務所占用的人力和設備資源輸出到基層醫療機構，實現優勢互補、資源共享、利益共享。醫共體/醫聯體內各級醫院根據實際情況形成半緊密型、緊密型合作關系，同時，推進跨區域專科聯盟和遠程醫療協作網，形成轉診順暢、合理分流的就醫格局[3]。

4.3發揮醫保支付的杠桿作用，合理分流患者

加大基層醫療機構的醫保報銷比例，充分發揮醫保支付杠桿作用，鼓勵居民社區首診。試行“按病種限治、按病種限報”的分級診療政策，嚴格規定不同級別醫院的醫療服務范圍及診治病種，制定不同級別醫院的單病種定額，結合相應的轉診手續來調控醫保報銷比例，從經濟層面合理分流患者，使常見病、慢性病患者留在基層就診。

參考文獻

[1]張小娟.全民健康覆蓋視角下的分級診療制度研究[J].衛生經濟研究，2021，38（6）：10-13.

[2]張映鈺，樂煦，曾茜.廣州市基于大數據的病種分值付費實施路徑與成效[J].中國醫療保險，2020，6（9）：47-51.

[3]雷詩寒，譚敏，蘇岱，等.分級診療背景下我國居民就醫流向與費用變化趨勢分析[J].中國醫院，2021，25（2）：5-8.

作者:鄧婕 鄒俐愛 柏鷹 宋喜國 單位:南方醫科大學珠江醫院 南方醫科大學南方醫院