公立醫(yī)院就醫(yī)流向及醫(yī)療費(fèi)用變化淺析
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[摘要]目的：分析廣東省公立醫(yī)院患者就醫(yī)流向及醫(yī)療費(fèi)用變化情況，評(píng)估分級(jí)診療政策實(shí)施效果，提出相關(guān)政策建議。方法：對(duì)2016—2019年廣東省不同地區(qū)、不同級(jí)別醫(yī)院門(mén)急診人次、出院人數(shù)、醫(yī)療費(fèi)用等數(shù)據(jù)進(jìn)行比較分析。結(jié)果：廣東省公立醫(yī)院患者就醫(yī)需求趨高，主要集中在三級(jí)醫(yī)院；分級(jí)診療的控費(fèi)預(yù)期效果未達(dá)，醫(yī)療費(fèi)用總體增長(zhǎng)較快；雖然均次費(fèi)用增速減慢，但仍需建立長(zhǎng)效控費(fèi)機(jī)制。結(jié)論：需優(yōu)化資源配置，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力，大力發(fā)展醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體，發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，合理分流患者，推進(jìn)分級(jí)診療。
[關(guān)鍵詞]分級(jí)診療；就醫(yī)流向；醫(yī)療費(fèi)用
分級(jí)診療制度是合理配置醫(yī)療資源、促進(jìn)基本醫(yī)療服務(wù)均等化的重要舉措，對(duì)減輕患者就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、保障和改善民生具有重要意義。2017年，廣東省以分級(jí)診療為切入點(diǎn)，出臺(tái)了《關(guān)于加強(qiáng)基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力建設(shè)的意見(jiàn)》，三年間投入516億元，先后采取“強(qiáng)基礎(chǔ)建設(shè)”“專(zhuān)項(xiàng)人才招聘”“首席下基層”“組團(tuán)式幫扶”等措施，推動(dòng)形成“基層首診、雙向轉(zhuǎn)診、急慢分治、上下聯(lián)動(dòng)”的分級(jí)診療格局。本研究分析廣東省公立醫(yī)院患者的就醫(yī)流向及醫(yī)療費(fèi)用變化情況，評(píng)估分級(jí)診療政策實(shí)施效果，提出相關(guān)思考建議，為推進(jìn)分級(jí)診療提供參考。
1資料與方法
通過(guò)廣東省衛(wèi)生統(tǒng)計(jì)信息網(wǎng)絡(luò)直報(bào)系統(tǒng)、《廣東省衛(wèi)生健康統(tǒng)計(jì)年鑒》等，提取2016—2019年廣東省公立醫(yī)院門(mén)急診人次、出院人數(shù)、門(mén)診均次費(fèi)用、住院均次費(fèi)用、醫(yī)療收入及支出等相關(guān)數(shù)據(jù)。采用Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，運(yùn)用SPSS21.0軟件對(duì)相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析與統(tǒng)計(jì)學(xué)檢驗(yàn)。
2結(jié)果
2.1廣東省公立醫(yī)院患者就醫(yī)流向
2016—2019年，廣東省公立醫(yī)院就診人次不斷上升，2019年門(mén)急診人次達(dá)39737.42萬(wàn)，占全國(guó)公立醫(yī)院總診療人次的12.14%，出院人數(shù)1265.83萬(wàn)，占全國(guó)公立醫(yī)院總出院人數(shù)的7.23%，廣東省公立醫(yī)院門(mén)急診及住院就診量都居全國(guó)之首；與2016年相比，2019年公立醫(yī)院門(mén)急診人次增長(zhǎng)10.78%（全國(guó)14.91%），出院人數(shù)增長(zhǎng)20.37%（全國(guó)18.55%）。其中，珠三角、粵東、粵西、粵北地區(qū)公立醫(yī)院門(mén)急診人次年均增長(zhǎng)率分別為2.61%、7.06%、5.71%、6.92%，出院人數(shù)年均增長(zhǎng)率分別為6.72%、6.41%、6.18%、5.01%。（1）從公立醫(yī)院患者就醫(yī)的地區(qū)構(gòu)成看，珠三角地區(qū)是廣東省醫(yī)療服務(wù)提供的主體。2016—2019年，珠三角地區(qū)公立醫(yī)院門(mén)急診人次占全省比例超過(guò)80%，出院人數(shù)占全省比例超過(guò)60%，并逐年小幅上升?；洷薄⒒浳?、粵東地區(qū)公立醫(yī)院門(mén)急診人次占全省比例均呈小幅上升趨勢(shì)，但出院人數(shù)占全省比例逐年下降（見(jiàn)表1）。四年間，廣東省公立醫(yī)院門(mén)急診人次和出院人數(shù)的地區(qū)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。（2）從公立醫(yī)院患者就醫(yī)的醫(yī)院級(jí)別看，三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)急診及住院就診量遠(yuǎn)大于二級(jí)、一級(jí)公立醫(yī)院。2016—2019年，廣東省三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)急診人次及出院人數(shù)年均增長(zhǎng)率分別為15.88%、17.34%，而二級(jí)、一級(jí)公立醫(yī)院就診量有不同程度下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.01）。2019年，廣東省三級(jí)公立醫(yī)院門(mén)急診人次為21673.85萬(wàn)，出院人數(shù)為735.26萬(wàn)，分別占全省總數(shù)的54.54%及58.08%（見(jiàn)表2），三級(jí)公立醫(yī)院是全省優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源的聚集地，對(duì)患者具有絕對(duì)的虹吸作用。
2.2廣東省公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費(fèi)用情況
2016—2019年，廣東省公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費(fèi)用從1772.23億元增長(zhǎng)到2494.11億元，增長(zhǎng)了40.73%，環(huán)比增長(zhǎng)率分別為9.89%、12.23%、14.11%，年均增長(zhǎng)率為12.08%。（1）不同地區(qū)公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費(fèi)用情況。2016—2019年，廣東省各地區(qū)公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費(fèi)用均有不同程度增長(zhǎng)，增幅逐年上升。其中，珠三角、粵西地區(qū)公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用增幅大于其他地區(qū)，且住院費(fèi)用增幅大于門(mén)診費(fèi)用增幅，粵東、粵北地區(qū)門(mén)診費(fèi)用增幅大于住院費(fèi)用增幅（見(jiàn)表3）。從公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用的地區(qū)分布來(lái)看，2019年廣東省74.40%的公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用集中在珠三角地區(qū)，其次是粵西、粵東、粵北地區(qū)。四年間，珠三角地區(qū)公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用占全省醫(yī)療費(fèi)用的比例逐年小幅提高，分別為74.04%、73.88%、74.18%、74.40%，粵西地區(qū)公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用占全省醫(yī)療費(fèi)用的比例增幅較明顯，其余地區(qū)略有下降（見(jiàn)圖1）。從均次費(fèi)用看，廣東省公立醫(yī)院門(mén)診及住院均次費(fèi)用均呈增長(zhǎng)趨勢(shì)，門(mén)診均次費(fèi)用增幅大于住院均次費(fèi)用增幅。2019年門(mén)診均次費(fèi)用最低的是粵北地區(qū)（231.65元），其次是珠三角地區(qū)（246.60元）；從增幅看，門(mén)診均次費(fèi)用增幅最大的是粵東地區(qū)（14.03%），珠三角、粵西地區(qū)增幅下降。2019年住院均次費(fèi)用最高的是珠三角地區(qū)（11553.27元），增幅也最大（7.46%）（見(jiàn)表4）。（2）不同級(jí)別公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費(fèi)用情況。2016—2019年，廣東省不同級(jí)別公立醫(yī)院患者的醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)差異較大，三級(jí)醫(yī)院增幅遠(yuǎn)大于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，年均增幅達(dá)20.74%，且門(mén)診費(fèi)用增幅大于住院費(fèi)用增幅（見(jiàn)表5）。從發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用的醫(yī)院級(jí)別看，三級(jí)公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用占全省醫(yī)療費(fèi)用的比例逐年上漲，2019年達(dá)70.82%；一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用占全省的比例逐年下降（見(jiàn)圖2）。2019年，三級(jí)公立醫(yī)院床位數(shù)達(dá)179305張，比2016年增長(zhǎng)了50.26%，占全省公立醫(yī)院床位數(shù)的56.59%。近年來(lái)，廣東省三級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張過(guò)快，部分醫(yī)院?jiǎn)误w規(guī)模過(guò)大，可能存在追求床位規(guī)模、競(jìng)相購(gòu)置大型設(shè)備搶占基層醫(yī)療市場(chǎng)份額的現(xiàn)象，進(jìn)一步加劇了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源分布不均。從均次費(fèi)用看，廣東省不同級(jí)別公立醫(yī)院門(mén)診及住院均次費(fèi)用差異較大，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診及住院均次費(fèi)用均高于一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院，顯示了三級(jí)醫(yī)院診治疑難重癥的主體地位。從均次費(fèi)用的增幅看，2016—2019年一級(jí)醫(yī)院門(mén)診及住院均次費(fèi)用年均增幅較大，分別為7.18%和9.87%，三級(jí)醫(yī)院門(mén)診及住院均次費(fèi)用年均增幅分別為5.96%、2.12%（見(jiàn)表6）。衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究2022年7月第39卷第7期總第423期
3討論
3.1廣東省公立醫(yī)院患者就醫(yī)流向不合理，主要集中在三級(jí)醫(yī)院
隨著醫(yī)療資源供給增加及配置不斷優(yōu)化，居民就醫(yī)需求得到釋放，公立醫(yī)院門(mén)急診人次及住院人數(shù)不斷增長(zhǎng)，但病源仍然集中在三級(jí)公立醫(yī)院，“倒金字塔”的就醫(yī)結(jié)構(gòu)仍然沒(méi)有得到改善[1]。究其原因，一是醫(yī)療資源配置非均衡性加劇，三級(jí)公立醫(yī)院規(guī)模擴(kuò)張過(guò)快。二是基層醫(yī)療服務(wù)能力較弱，加上政府投入限制，基層醫(yī)院檢查檢驗(yàn)設(shè)備少，藥物配備不足，能為患者提供的服務(wù)有限。三是分級(jí)診療沒(méi)有真正落實(shí)，各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間仍然無(wú)序競(jìng)爭(zhēng)。本研究顯示，2016—2019年廣東省公立醫(yī)院床位數(shù)從27.64萬(wàn)張擴(kuò)張到31.68萬(wàn)張，增幅為14.46%，其中三級(jí)醫(yī)院床位數(shù)增幅高達(dá)48.97%。大醫(yī)院要彌補(bǔ)規(guī)模擴(kuò)張帶來(lái)的成本增加，必然要更多的病源來(lái)增加收入。基層醫(yī)院負(fù)責(zé)小病患者，大醫(yī)院負(fù)責(zé)疑難重癥的診療和教學(xué)科研，這樣的分類(lèi)分級(jí)競(jìng)爭(zhēng)才是有序有效的。但現(xiàn)狀是無(wú)論基層醫(yī)院還是大醫(yī)院，都在搶奪病源，對(duì)分級(jí)診療內(nèi)涵認(rèn)識(shí)不足，缺乏落實(shí)基層首診和有序轉(zhuǎn)診的主動(dòng)性，加劇了患者就醫(yī)流向的不合理性。
3.2分級(jí)診療的控費(fèi)預(yù)期效果未達(dá)，醫(yī)療費(fèi)用總體增長(zhǎng)較快
從2016—2019年廣東省公立醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用在不同級(jí)別醫(yī)院的分布來(lái)看，分級(jí)診療政策并未達(dá)到預(yù)期效果，醫(yī)療費(fèi)用總體增長(zhǎng)較快。本研究顯示，2016—2019年廣東省一級(jí)醫(yī)院門(mén)診及住院均次費(fèi)用年均增幅分別為7.18%和9.87%，三級(jí)醫(yī)院分別為5.96%、2.12%；同期，公立醫(yī)院醫(yī)療業(yè)務(wù)成本從1634.69億元增長(zhǎng)到22371.9億元，年均增幅13.22%。醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)會(huì)影響居民衛(wèi)生服務(wù)的可及性，因此仍需積極探索有效的費(fèi)用控制方式，減輕居民就醫(yī)經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。廣州市于2018年全面實(shí)施基于大數(shù)據(jù)的病種分值（DIP）付費(fèi)，2018年和2019年職工醫(yī)保次均住院費(fèi)用分別為14697元、15132元，與2017年相比增長(zhǎng)3%以?xún)?nèi)，住院自負(fù)比例分別下降2.87百分點(diǎn)和1.26百分點(diǎn)，參保人員醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)有效減輕[2]。其他地區(qū)可借鑒相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合本地區(qū)實(shí)際情況建立長(zhǎng)效控費(fèi)機(jī)制。
4推進(jìn)分級(jí)診療的思考建議
4.1優(yōu)化資源配置，提高基層醫(yī)療服務(wù)能力
一是合理布局醫(yī)療資源。公立醫(yī)院能提供的醫(yī)療服務(wù)取決于其擁有的醫(yī)療資源，因此政府應(yīng)根據(jù)不同地區(qū)經(jīng)濟(jì)發(fā)展、人口數(shù)量、人口老齡化、病種結(jié)構(gòu)等情況，精準(zhǔn)配置有限的醫(yī)療資源，使公立醫(yī)院能滿(mǎn)足其輻射范圍內(nèi)的居民健康需求，避免醫(yī)療資源閑置和浪費(fèi)。二是限制大醫(yī)院盲目擴(kuò)張，扶持基礎(chǔ)薄弱的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。大力推進(jìn)“自上而下”的幫扶模式，把更多資金投入到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、人才引進(jìn)及醫(yī)療梯隊(duì)建設(shè)上，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)能力和診療水平。三是加快基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專(zhuān)科發(fā)展。大力提升基層?jì)D幼、腦血管病、精神疾病等慢性病專(zhuān)科服務(wù)能力，形成慢性病專(zhuān)病管理體系，使常見(jiàn)病、慢性病患者留在基層。
4.2大力發(fā)展醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體，避免惡性競(jìng)爭(zhēng)
大力發(fā)展醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體，整合醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體內(nèi)優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源。三級(jí)公立醫(yī)院要堅(jiān)持其疑難重癥診治的職能定位，將非核心及慢性病業(yè)務(wù)所占用的人力和設(shè)備資源輸出到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)、資源共享、利益共享。醫(yī)共體/醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級(jí)醫(yī)院根據(jù)實(shí)際情況形成半緊密型、緊密型合作關(guān)系，同時(shí)，推進(jìn)跨區(qū)域?qū)？坡?lián)盟和遠(yuǎn)程醫(yī)療協(xié)作網(wǎng)，形成轉(zhuǎn)診順暢、合理分流的就醫(yī)格局[3]。
4.3發(fā)揮醫(yī)保支付的杠桿作用，合理分流患者
加大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，充分發(fā)揮醫(yī)保支付杠桿作用，鼓勵(lì)居民社區(qū)首診。試行“按病種限治、按病種限報(bào)”的分級(jí)診療政策，嚴(yán)格規(guī)定不同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)范圍及診治病種，制定不同級(jí)別醫(yī)院的單病種定額，結(jié)合相應(yīng)的轉(zhuǎn)診手續(xù)來(lái)調(diào)控醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)比例，從經(jīng)濟(jì)層面合理分流患者，使常見(jiàn)病、慢性病患者留在基層就診。
參考文獻(xiàn)
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作者:鄧婕 鄒俐愛(ài) 柏鷹 宋喜國(guó) 單位:南方醫(yī)科大學(xué)珠江醫(yī)院 南方醫(yī)科大學(xué)南方醫(yī)院