社區(qū)老年慢性病健康管理創(chuàng)新論文

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1臨床資料

主要從2008年4院，對我院所管轄的社區(qū)中的200例老年慢性疾病患者所進行的護理干預(yù)。本組的200例患者中，有100例男患者，100例女患者；患者的年齡在58～82歲之間，其平均年齡為69±8.2歲；通過有關(guān)調(diào)查，本組患者的文化程度主要是分為：有20例患者是大專以上的文化，有110例患者為高中文化，有80患者為初中以下的文化；在本組患者中，有120例患者為高血壓患者，有35例患者為糖尿病，有45例患者為其他的慢性疾病。

2護理干預(yù)的方法

2.1健康教育

護理人員對本管轄社區(qū)的居民分發(fā)有關(guān)慢性疾病知識的健康教育小冊子、五顏六色的宣傳紙張，并且還要在社區(qū)內(nèi)的宣傳欄上、黑板上、小講座、大講堂、社區(qū)的咨詢處等為患者、居民宣傳有關(guān)的慢性疾病的知識、保健意識、健康教育知識等。通過這樣廣泛性的宣傳教育，不僅能糾正患者的“三低”（知曉率低、用藥率低、控制率低），還能逐漸改變患者“三不”（不規(guī)律的用藥、不難受不服藥、不愛吃藥）的不良習(xí)慣。

2.2端正患者的治療態(tài)度以及信念

社區(qū)的護理人員在平日要加強與患者之間的溝通與交流，便于及時的了解患者以及居民對于慢性疾病相關(guān)的知識的了解、掌握的情況，還能清楚的知道患者的需求以及對堅持治療有可能獲得益處的認識；同時，還能及時的掌握對患者治療引起影響的有關(guān)障礙。在日常生活中還要加強對患者不良的行為、習(xí)慣的糾正、處理，通過改變患者對治療認識的態(tài)度以及理解的能力，促使其行為從根本上發(fā)生變化，除此之外，還能加強對患者的遵醫(yī)行為以及接受治療的順從性。

2.3指導(dǎo)患者合理、科學(xué)的飲食習(xí)慣

社區(qū)的醫(yī)務(wù)人員在詳細的了解了本社區(qū)慢性疾病患者的飲食生活習(xí)慣之后，首先要對他們的膳食情況進行認真的評估，通過對膳食的評估，促使患者了解不良的生活、飲食習(xí)慣與慢性疾病的發(fā)生、發(fā)展的密切關(guān)系，從而幫助患者矯正不良的行為習(xí)慣和生活方式。采取有效的、健康的、有益的生活、行為方式，其中主要包括：戒煙、戒酒、改變生活方式、節(jié)奏、攝入低鹽、低脂肪的食物、適當(dāng)?shù)脑黾逾}等微量元素的攝入等。特別是要對降低食鹽量的攝入，護理人員要建議患者每天攝入的食鹽量不能超過6g，其攝入食鹽量的體積大約是相當(dāng)于一個啤酒瓶蓋去掉了膠墊之后的整個容量。通過對本組患者進行大講堂的健康教育主要是控制鹽分的攝入量，同時還要指導(dǎo)患者在家庭中烹飪低鹽量的食物，除此之外，還可以在現(xiàn)在為患者及其家屬進行現(xiàn)場的操作，并且讓患者、家屬嘗其味道，以便在以后的烹飪中有效的控鹽量。

2.4避免情緒的波動

在社區(qū)健康教育中，護理人員要讓居民們逐漸的認識到良好的生活方式以及健康的心理狀態(tài)、社會因素等，能有效的控制患者的血壓。對于患者具有不良的情緒，護理人員需要對患者采取關(guān)心、鼓勵和支持，不僅要讓患者參與到治療和監(jiān)測中，同時還要讓家屬積極的參與其中；逐漸的以往不良的生活習(xí)慣和方式，在社區(qū)內(nèi)、家庭內(nèi)構(gòu)建一種科學(xué)的、合理的生活方式、和諧環(huán)境。

2.5適量的運動

社區(qū)的護理人員建議患者每天進行適量的、合適的運動；通常情況下，患者每天需要運動一次，每次運動30min左右，不能過分的疲勞，每周運動5次左右為最佳。若是患者在每天定時定量的運動，不僅能有助于患者慢性疾病的康復(fù)，還能保證患者的身體健康。

2.6隨訪

在本社區(qū)內(nèi)選定一個每周測血壓的日子，由于社區(qū)的護理人員根據(jù)當(dāng)?shù)氐纳鐓^(qū)衛(wèi)生服務(wù)信息系統(tǒng)導(dǎo)出每次進行隨訪的人員，護理人員需要提前一天或者是當(dāng)天上午的時間告知患者，在檢查的當(dāng)天需要帶上自己的病歷本、高血壓（糖尿病）記錄本、用藥記錄本（或者是藥瓶）等到指定的地點進行復(fù)診。對于不能在當(dāng)天進行隨訪的患者一定在預(yù)約在下次隨訪。作為社區(qū)的護理人員，在日常生活中，要用電話、上門等位患者服務(wù)，叮囑他們及時的復(fù)診、用藥、監(jiān)測、調(diào)整等，促使醫(yī)護與患者之間構(gòu)成良好的交流、溝通的環(huán)境。

3結(jié)果

對本組的200例患者進行2年時間的干預(yù)護理之后，患者對相關(guān)的慢性疾病知識的掌握程度有一定程度的增加；醫(yī)護與患者以及家屬之間的交流溝通加強；通過干預(yù)護理，促使護理人員能及時的了解并掌握患者用藥、服藥、病情等的好轉(zhuǎn)情況。本組的患者通過2年時間的護理干預(yù)之后，其體質(zhì)有所加強、心情舒暢、慢性疾病的復(fù)發(fā)率較低、生活方式也有所改變。

4討論

社區(qū)的護理具有長期性、連續(xù)性、可及性等的特點，是做好社區(qū)老年慢性疾病患者心理護理的重要前提。社區(qū)護士作為社區(qū)的一員生活在自己的社區(qū)中，對本社區(qū)老年慢性病患者的基本情況非常熟悉，方便了解患者的心理需求及情緒變化，容易取得患者及其家屬的信任。社區(qū)護士經(jīng)常到患者家中進行家庭訪視增加了心理上的親密度。所以，社區(qū)護士比醫(yī)院護士更加容易獲得好的干預(yù)效果。

本社區(qū)慢性病患者中高血壓患者占78.5%，所以對高血壓的綜合管理就成了慢性病管理的重中之重。在對本社區(qū)老年高血壓患者進行評估后，根據(jù)他們的身體健康狀況及運動愛好，與他們一起設(shè)計合適的運動方案。有研究顯示，活動不足可增加高血壓的發(fā)生率及降低控制率[2]。本社區(qū)老年高血壓患者有堅定的信念，并且已經(jīng)養(yǎng)成運動的習(xí)慣，這與老年患者的病程長，閑暇時間多，更珍視自身的生命有關(guān)。但是大部分堅持運動的老年高血壓患者以輕度運動量為主，很少選擇中度及劇烈的運動，說明他們對運動的方式和強度選擇等方面的知識還很匱乏。因此，制定循序漸進、量力而行、持之以恒的運動方案非常重要。

社區(qū)老年慢性病患者需要進行較長時間的健康管理，應(yīng)該走持續(xù)發(fā)展道路。社區(qū)護理干預(yù)2年后，吸煙、飲酒、低脂飲食攝入等不良行為的改善不明顯，說明患者對吸煙、飲酒、高脂飲食容易導(dǎo)致慢性病的危害還未引起充分的重視。考慮與干預(yù)的時間較短，以及本社區(qū)居民的居住特點(基本上是單位宿舍區(qū))、人們更注重親情、親人時常聚在一起共度節(jié)假日，而忽略了合理膳食有關(guān)。說明養(yǎng)成的良好的生活習(xí)慣需要較長的時間。做好社區(qū)老年慢性病患者的健康管理是堅持以人為本，構(gòu)建社會主義和諧社會的重要內(nèi)容，也是社會文明進步的重要標志。