論公共衛(wèi)生事件后醫(yī)院財(cái)務(wù)精細(xì)化管理

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摘要：突發(fā)公共衛(wèi)生事件對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行造成了巨大影響，公立醫(yī)院應(yīng)及時(shí)總結(jié)經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，發(fā)揮管理會(huì)計(jì)指導(dǎo)、協(xié)調(diào)、監(jiān)督服務(wù)的重要職能，醫(yī)院財(cái)務(wù)工作者在提升醫(yī)院經(jīng)濟(jì)運(yùn)行精細(xì)化管理方面建言獻(xiàn)策，為醫(yī)院運(yùn)行防控和恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)作出積極貢獻(xiàn)。

關(guān)鍵詞：突發(fā)公共衛(wèi)生事件；醫(yī)院；財(cái)務(wù)；精細(xì)化

引言

2020年全球突發(fā)重大公共衛(wèi)生事件，導(dǎo)致全國(guó)各行各業(yè)都受到不同程度的打擊，這其中醫(yī)療行業(yè)尤為突出。一方面由于2020年年初全國(guó)多地進(jìn)入緊急狀態(tài)，幾個(gè)月的空窗期導(dǎo)致醫(yī)院的診療人次急劇下降；另一方面由于社會(huì)公益屬性的特殊性，醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)成本并沒(méi)有同比降低，這導(dǎo)致了現(xiàn)金流與收入都大幅下降。據(jù)國(guó)家統(tǒng)計(jì)信息中心公布的2020年1—10月全國(guó)醫(yī)療服務(wù)情況統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，公立醫(yī)院診療人次同比下降14.4%，出院人數(shù)同比下降13.6%，病床使用率同比下降12.5%，醫(yī)院的業(yè)務(wù)量和營(yíng)收都同比出現(xiàn)了下滑。在此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的背景下，促使公立醫(yī)院意識(shí)到變革的重要性。加強(qiáng)精細(xì)化管理，增強(qiáng)防控意識(shí)，提高效率、提升質(zhì)量、降低成本是當(dāng)前公立醫(yī)院管理的重中之重。

一、醫(yī)院精細(xì)化管理建設(shè)的問(wèn)題分析

（一）管理決策多依靠主觀經(jīng)驗(yàn)

通過(guò)對(duì)國(guó)內(nèi)部分公立醫(yī)院進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，很多醫(yī)院的決策往往依靠主觀判斷經(jīng)驗(yàn)，仍然采用較為粗放盲目的管理模式，沒(méi)有對(duì)各個(gè)醫(yī)療環(huán)節(jié)進(jìn)行全方位的管控，無(wú)法有效地提高醫(yī)院的管理效率和服務(wù)質(zhì)量。然而隨著“智慧醫(yī)療”的推廣與普及，醫(yī)院產(chǎn)生的診療數(shù)據(jù)越來(lái)越復(fù)雜多樣，HIS、CIS、HRP等種類(lèi)繁多的信息系統(tǒng)提供了多種維度的醫(yī)療數(shù)據(jù)，但是各系統(tǒng)之間大多獨(dú)立開(kāi)發(fā)運(yùn)營(yíng)，沒(méi)有同一規(guī)范的數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)，許多非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)沒(méi)有抽象出有價(jià)值的可利用的決策信息，不利于給單位內(nèi)部的高層人員提供可靠的投資決策指導(dǎo)依據(jù)，也無(wú)法為醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)管理目標(biāo)服務(wù)。此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件也暴露了醫(yī)院數(shù)據(jù)管理上的許多缺點(diǎn)，如整個(gè)系統(tǒng)內(nèi)部數(shù)據(jù)流動(dòng)性差，數(shù)據(jù)挖掘、數(shù)據(jù)分析以及數(shù)據(jù)查詢(xún)等工作滯后，數(shù)據(jù)的實(shí)時(shí)傳輸效率低下等。醫(yī)療決策沒(méi)有以數(shù)據(jù)支撐，醫(yī)療資源利用率較低，病人、癥狀、醫(yī)生、科室、診療手段、醫(yī)療設(shè)備、收費(fèi)項(xiàng)目等環(huán)節(jié)的數(shù)據(jù)管理分散、獨(dú)立，沒(méi)有形成管理閉環(huán)，導(dǎo)致數(shù)據(jù)不能支撐決策，決策也不能反哺業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)。

（二）醫(yī)院內(nèi)溝通成本巨大

醫(yī)院設(shè)有臨床、醫(yī)技、醫(yī)輔和管理等多個(gè)科室，關(guān)聯(lián)關(guān)系復(fù)雜多變，特別是近年來(lái)，醫(yī)療行業(yè)的快速發(fā)展，許多大型醫(yī)院同時(shí)擁有多個(gè)院區(qū)，地理距離拉遠(yuǎn)導(dǎo)致管理困難、溝通效率降低。很可能一項(xiàng)數(shù)據(jù)指標(biāo)需要多個(gè)科室部門(mén)協(xié)同配合，但是不同科室對(duì)于其他科室的業(yè)務(wù)有不同的理解，造成了溝通不力和重復(fù)溝通問(wèn)題，增加了溝通成本，使醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)質(zhì)量無(wú)法得到保證。第一，無(wú)效溝通也是數(shù)據(jù)利用程度不高的一個(gè)表現(xiàn)，因?yàn)闆](méi)有基于數(shù)據(jù)的溝通，而是主觀判斷和空談，彼此無(wú)法說(shuō)服。第二，盡管醫(yī)院建立了標(biāo)準(zhǔn)的溝通制度和流程，如果在執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)時(shí)沒(méi)有數(shù)據(jù)的透明、跟蹤和反饋，就會(huì)導(dǎo)致重復(fù)溝通的問(wèn)題，溝通成本就會(huì)增加。突發(fā)公共衛(wèi)生事件剛爆發(fā)時(shí)，許多醫(yī)院組織不利甚至出現(xiàn)了院內(nèi)感染的情況，都與醫(yī)院各科室之間溝通協(xié)調(diào)不及時(shí)，效率低下有關(guān)。

（三）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)算管理意識(shí)不充分

醫(yī)療系統(tǒng)在預(yù)防和控制方面的上佳表現(xiàn)贏得了社會(huì)公眾廣泛的好評(píng)，但也暴露出了預(yù)算管理中的一些不足。首先，對(duì)“風(fēng)險(xiǎn)預(yù)算”認(rèn)識(shí)不足。這次突然爆發(fā)的危機(jī)暴露了傳統(tǒng)預(yù)算編制的局限性，傳統(tǒng)預(yù)算編制的基礎(chǔ)是“標(biāo)準(zhǔn)數(shù)量×標(biāo)準(zhǔn)價(jià)格=常規(guī)預(yù)算”的投入導(dǎo)向預(yù)算制度，數(shù)量和價(jià)格都具有相對(duì)的確定性。這使得醫(yī)院的預(yù)算管理顯然不能適應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)環(huán)境帶來(lái)的治理挑戰(zhàn)。其次，“中期”預(yù)算籌劃意識(shí)欠缺。醫(yī)院對(duì)未來(lái)3—5年的中期規(guī)劃是必要和可行的，因?yàn)榇似陂g收支結(jié)余情況的預(yù)測(cè)一般大致可信不會(huì)有太大的偏差，這樣可以讓醫(yī)院從中期戰(zhàn)略規(guī)劃上有能力準(zhǔn)備應(yīng)對(duì)重大風(fēng)險(xiǎn)。但現(xiàn)實(shí)中，醫(yī)院往往只專(zhuān)注于具體而煩瑣的事務(wù)性工作，有難找到時(shí)間和精力來(lái)展望未來(lái)3~5年的醫(yī)療發(fā)展和風(fēng)險(xiǎn)應(yīng)對(duì)。由于缺乏突發(fā)公共衛(wèi)生事件意識(shí)，導(dǎo)致了醫(yī)院在抗疫能力方面存在明顯不足。（四）醫(yī)療物資供需矛盾突出在2020年全社會(huì)防疫物資緊缺的同時(shí)，醫(yī)院各醫(yī)療科室防護(hù)物資需求激增，由于缺乏應(yīng)急物資儲(chǔ)備機(jī)制，原有供應(yīng)渠道逐漸無(wú)法滿(mǎn)足需求，庫(kù)存開(kāi)始持續(xù)降低。隨著形勢(shì)的發(fā)展以及春節(jié)期間工廠(chǎng)停產(chǎn)等原因，應(yīng)急物資價(jià)格一直在上漲并且質(zhì)量參差不齊，很多防護(hù)用品價(jià)格出現(xiàn)比平時(shí)高出幾倍的價(jià)格，同一種物品不同渠道的價(jià)格差別也很大，給醫(yī)院的物資管理工作帶來(lái)了很大的挑戰(zhàn)。

二、醫(yī)院精細(xì)化管理策略

（一）建立兩個(gè)中心，一個(gè)平臺(tái)

首先，大型醫(yī)院應(yīng)建立臨床數(shù)據(jù)中心（CDR），解決醫(yī)院信息系統(tǒng)多而雜，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一化，臨床應(yīng)用系統(tǒng)間互操作性差等問(wèn)題。但對(duì)于精細(xì)化管理僅有臨床數(shù)據(jù)中心是不夠的，還需要進(jìn)一步建立統(tǒng)一的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)中心（ODR）。為了確保醫(yī)院能夠掌握經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)的總體狀況，運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)中心以醫(yī)院診療服務(wù)為主線(xiàn)，各職能部門(mén)進(jìn)行有效協(xié)調(diào)，收集醫(yī)院管理、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)院運(yùn)營(yíng)產(chǎn)生的各類(lèi)結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)，設(shè)計(jì)一個(gè)滿(mǎn)足醫(yī)院精細(xì)化管理、績(jī)效評(píng)價(jià)和管理決策支持需要的運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)資源庫(kù)模型，形成統(tǒng)一的科室、人事信息、收費(fèi)項(xiàng)目、收費(fèi)類(lèi)別、物資名稱(chēng)等數(shù)據(jù)字典，以規(guī)范數(shù)據(jù)交換，保證科目核算口徑、指標(biāo)統(tǒng)計(jì)口徑的一致性，并支持非結(jié)構(gòu)化數(shù)據(jù)的抽取轉(zhuǎn)換。其次，運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)中心的建設(shè)將參照?qǐng)?zhí)行“醫(yī)院會(huì)計(jì)制度”“醫(yī)院財(cái)務(wù)制度”，為財(cái)務(wù)精細(xì)化管理的有效性和決策的合理性提供數(shù)據(jù)及制度上的支持，確保運(yùn)營(yíng)數(shù)據(jù)中心的行業(yè)規(guī)范性。最后，在兩個(gè)數(shù)據(jù)中心的基礎(chǔ)上建立精細(xì)數(shù)據(jù)管理集成平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)資源的全過(guò)程管理。主要圍繞人力、財(cái)務(wù)、物資、基礎(chǔ)運(yùn)營(yíng)和綜合決策五大大領(lǐng)域，以及醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥、教學(xué)、科研和預(yù)防六大事項(xiàng)，收集整理會(huì)計(jì)核算系統(tǒng)、人力資源系統(tǒng)、預(yù)算管理系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、物流管理系統(tǒng)、績(jī)效管理系統(tǒng)、固定資產(chǎn)管理系統(tǒng)、成本管理系統(tǒng)、電子病歷、HIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)等數(shù)據(jù)，實(shí)現(xiàn)規(guī)范的數(shù)據(jù)管理模式。

（二）完善預(yù)算管控體系，建立突發(fā)事件專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算

突發(fā)公共衛(wèi)生事件后，公立醫(yī)院立即響應(yīng)國(guó)家號(hào)召，投入到治病救人的前線(xiàn)，對(duì)醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行狀況產(chǎn)生了巨大影響：成本劇增、收入陡降。醫(yī)院上年編制預(yù)算時(shí)所處的基礎(chǔ)環(huán)境已發(fā)生了變化，預(yù)先設(shè)定的預(yù)算收入、預(yù)算支出、預(yù)算目標(biāo)都需要根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行更新。所以應(yīng)及時(shí)跟進(jìn)醫(yī)院預(yù)算管理思路，提升預(yù)算管理理念，完善預(yù)算管理工具，重新整合和配置醫(yī)院資源，是實(shí)現(xiàn)醫(yī)院精細(xì)預(yù)算管理的重要舉措，有助于提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)效率和效益。確保醫(yī)院能夠在重大風(fēng)險(xiǎn)事件過(guò)后順利回到正常軌道，繼續(xù)發(fā)揮公立醫(yī)院的公益性，為維護(hù)人民群眾的身體健康做出應(yīng)有貢獻(xiàn)。首先，全面預(yù)算管理應(yīng)剛性與柔性相結(jié)合，做好預(yù)算執(zhí)行的動(dòng)態(tài)監(jiān)控。傳統(tǒng)預(yù)算管理關(guān)注醫(yī)院的短期目標(biāo)和經(jīng)濟(jì)效益，造成收入預(yù)算的松弛和相應(yīng)支出預(yù)算的虛高。經(jīng)此一疫，公立醫(yī)院要對(duì)本年度預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)跟蹤，根據(jù)實(shí)際完成情況調(diào)整長(zhǎng)期戰(zhàn)略任務(wù)的分解與資源分配，提高預(yù)算彈性。充分發(fā)揮預(yù)算管理的柔性控制作用，將每年醫(yī)院預(yù)算單獨(dú)設(shè)立防突發(fā)事件專(zhuān)項(xiàng)預(yù)算，以應(yīng)對(duì)類(lèi)似突發(fā)事件對(duì)醫(yī)院造成的問(wèn)題。編制與執(zhí)行過(guò)程中應(yīng)遵循戰(zhàn)略決定總額、來(lái)源決定結(jié)構(gòu)的總體原則，即總額隨著醫(yī)院戰(zhàn)略及時(shí)調(diào)整，并以總額控制預(yù)算經(jīng)費(fèi)結(jié)構(gòu)，預(yù)算經(jīng)費(fèi)結(jié)構(gòu)按照具體儲(chǔ)備獲得渠道隨時(shí)調(diào)整，不能搞形式主義，一成不變。只有對(duì)預(yù)算執(zhí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)控，才能及時(shí)獲取醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)運(yùn)行信息，分析醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)情況，與業(yè)務(wù)部門(mén)溝通協(xié)調(diào)，加快調(diào)整或優(yōu)化現(xiàn)行運(yùn)營(yíng)策略，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題迅速糾偏。其次，要對(duì)醫(yī)院中長(zhǎng)期戰(zhàn)略進(jìn)行總體規(guī)劃。年度預(yù)算是醫(yī)院對(duì)長(zhǎng)期戰(zhàn)略的分解，突發(fā)公共衛(wèi)生事件之后，醫(yī)院應(yīng)分清輕重緩急，平衡醫(yī)院長(zhǎng)期戰(zhàn)略目標(biāo)和本年度工作任務(wù)的關(guān)系，合理分配未來(lái)一個(gè)較長(zhǎng)時(shí)間段中的工作任務(wù)，使醫(yī)院的戰(zhàn)略最低程度地受到突發(fā)公共衛(wèi)生事件的影響。進(jìn)一步做好業(yè)財(cái)融合整合現(xiàn)有數(shù)據(jù)與資源，建立科學(xué)預(yù)測(cè)模型，以信息化為主要依托，不斷提高醫(yī)院的預(yù)算編制與預(yù)測(cè)能力。

（三）科學(xué)管理，建立防控物資庫(kù)存

此次突發(fā)公共衛(wèi)生事件的暴發(fā)，全國(guó)防護(hù)物資的匱乏為醫(yī)院敲響了警鐘，防控物資的戰(zhàn)略?xún)?chǔ)備也應(yīng)當(dāng)列入醫(yī)院的當(dāng)前任務(wù)。首先，確立儲(chǔ)備范圍及儲(chǔ)備量?？啥ㄆ诮M織專(zhuān)家根據(jù)全社會(huì)實(shí)時(shí)情形等級(jí)狀況進(jìn)行研判，建立安全庫(kù)存模型，滾動(dòng)式對(duì)醫(yī)療設(shè)備、藥品、試劑、衛(wèi)生材料、消殺物資、防護(hù)用品等物資儲(chǔ)備核查。其次，加強(qiáng)財(cái)務(wù)監(jiān)督，健全內(nèi)控制度。監(jiān)督和控制防疫物資，設(shè)置專(zhuān)賬，統(tǒng)一核算，建立物資管理臺(tái)賬，明確物資入庫(kù)登記、領(lǐng)用、發(fā)放及使用管理等規(guī)程。物資領(lǐng)取應(yīng)優(yōu)先保障沖鋒在一線(xiàn)的科室，對(duì)其余科室嚴(yán)格控制領(lǐng)用量，使用過(guò)程中遵循節(jié)約原則，避免浪費(fèi)。

三、結(jié)語(yǔ)

突發(fā)公共衛(wèi)生事件給醫(yī)院財(cái)務(wù)工作帶來(lái)新的挑戰(zhàn)，財(cái)務(wù)管理要充分發(fā)揮管理會(huì)計(jì)的職責(zé)，提升公立醫(yī)院的運(yùn)營(yíng)和精細(xì)化管理水平，繼續(xù)為醫(yī)院運(yùn)營(yíng)降低風(fēng)險(xiǎn)，早日恢復(fù)正常醫(yī)療服務(wù)作出積極貢獻(xiàn)。

參考文獻(xiàn)

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作者:王萍 單位:陜西省腫瘤醫(yī)院