公共衛生下醫院全成本核算工作優化探析

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摘要：S醫院是承擔某市傳染病救治任務的綜合醫院，肩負著履行社會公共衛生服務職能的重要使命，這使傳染病醫院更著重于社會效益。受2020年初疫情影響，醫院成本大幅增加，對傳染病醫院的經濟運行造成巨大影響。本文通過突發公共衛生事件下傳染病醫院全成本核算責任中心的劃分、成本的合理歸集與分攤等核算方法的優化，以達到成本控制的目標，為政府補償提供有力佐證，對推進醫院精細化管理、提升傳染病醫院防控能力及醫院自身的健康發展具有重要意義。

關鍵詞：突發公共衛生事件；傳染病醫院；全成本核算；成本分攤

一、引言

S醫院作為三級醫療機構和某市公共衛生救治定點醫院，在保障基本醫療服務供給的同時，還承擔了法定的和政府指定的公共衛生救治任務及突發公共衛生事件緊急醫療救援任務。在政府補償不足的情況下，傳染病醫院如何有效降本增效、實現健康發展的目標，全成本核算作為醫院精細化管理的重要一環，發揮舉足輕重的作用。

二、突發公共衛生事件下全成本核算優化工作的必要性

傳染病醫院通常地理位置偏僻，醫療結構單一，政府取消藥品及材料加成后，傳染病醫院很難通過其他途徑實現經濟效益，只能依靠財政補貼，而政府投入不足、補償不到位的情況使傳染病院的發展受到限制。另外，傳染病醫院在院內感染管理上的要求更為嚴格，對消毒、醫療廢物處理、污水排放以及使用防護隔離耗材性能的要求更高，造成傳染病醫院運營成本居高不下。醫護人員面臨著高強度、高風險、低收入、缺乏職業前景的工作環境，人員結構老齡化嚴重。種種原因導致傳染病醫院的基礎設施、資源配置、學科建設、科研能力、人才培養遠遠落后于綜合醫院，長期面臨生存危機。2020年一場突如其來的重大突發公共衛生事件席卷全國，其傳播速度之快、傳播范圍之廣、防控難度之大，使原本艱難的傳染病醫院雪上加霜。S醫院作為疫情定點收治醫院，立即啟動應急預案，啟用負壓病房，改造病房進行分區收治，綜合院區采取了限流及關停門診科室，并從各病區、部門抽調了大量醫護人員、后勤保潔、保安人員進入疫區。醫院收入驟降，而人力成本、醫用耗材使用、應急醫療設備投入、負壓病房日常維護、病房改造費用等開銷巨大，原有的全成本核算方法無法真實反映其成本結構及真實成本水平。因此，急需優化全成本核算方法，全面了解疫情下的傳染病醫院成本構成，為醫院降本增效、政府補償提供強有力的數據支撐。

三、突發公共衛生事件下全成本核算方法優化

1.規范劃分成本責任中心

成本責任中心的劃分是醫院成本核算工作的基礎和起點，是進行成本歸集、分攤的前提，通常是按醫院各部門、科室或班組劃分。S醫院將傳染院區和綜合院區區分開作為一級成本責任中心，在此基礎上細分到各部門、科室或班組，這樣更有利于區分責任和加強橫向比較。成本責任中心又按收益模式分為收益中心、半收益中心和成本中心，直接創造收益的責任中心為收益中心，通常是臨床開單科室；執行其他科室開單而收益的責任中心為半收益中心，主要為醫技、藥品部門及單獨核算的護理部門；不發生收益只歸集成本的責任中心為成本中心，通常為醫輔部門及管理部門。根據上級的防疫要求，我們分別將發熱門診、負壓病房、隔離病房設置為傳染科的末級科室，劃分門診與住院責任中心，定義為收益中心；將與其對應的護理單元，定義為成本中心。規范劃分成本責任中心更有利于其選擇適用的成本分配政策。

2.正確歸集直接成本

（1）按人員歸集。一般來說，人員費用根據實際發放的薪資數據進行歸集，對個別條件限制無法精確到個人的情況，我們可以設立虛擬的個人結算戶，將成本歸集到虛擬結算戶中。醫院中臨床醫生即是門診醫生，又是住院醫，部分人員還身兼管理職能，醫護人員在科室間輪轉現象也較多，疫情期間醫護人員也都是從各個科室臨床抽調進入疫區，在工作一段時間后必須進行為期14天的隔離休養，一個醫護人員有可能在不同部門擔任多種角色，在歸集科室人員費用時，如果單純地把成本歸集到人員所在的科室，就無法準確反映各責任中心的人力成本，更無法準確反映科室成本。如何準確核算責任中心的人力成本，一方面需要對人力資源角色進行精細化的動態管理，如有效利用HR系統對人員流動進行考勤管理；另一方面在成本核算系統中，將具有多重角色的個人分別在服務科室定義主要角色和次要角色。如：A醫生為住院醫，同時門診服務7天，就可以將A醫生的門診角色定義為次要角色，住院角色定義為主要角色；B護士在C病區，臨時抽調至負壓病房14天，就可以將B護士在C病區的角色定義為主要角色，負壓病房角色定義為次要角色。定義好角色后，根據考勤上服務科室的天數來確定分配比例，再以考勤科室為單元，采集人力成本數據，最后按確定的分配比例來進行成本的角色分攤，見表1。（2）按科室歸集。一是藥品、醫用耗材、固定資產折舊等成本支出都可以歸集到特定部門，通常根據科室業務的實際消耗來進行成本歸集，借助信息化手段，可以直接從信息系統中提取數據。二是維修費、物業費等可以直接歸集到科室的費用，需要服務單位提供明細服務清單，根據清單直接歸集到科室成本。三是水電燃氣、污水處理、垃圾處置這些支出則需要各部門公共分攤，選取合理的分攤方法尤其重要。醫院通常是按門診人次、出院人次、業務收入、資源占用等方法分攤。但單獨選擇其中一種方式都不全面，如：疫區院感要求特殊，與其他病房全部隔離，占用了一整棟樓及周邊大面積場地，設備投入多且價格高，即便只收治一個病人也占用了醫院的許多資源，并且相關科室響應國家政策實行免費隔離收治。如果按門診人次、住院人次、業務收入這些業務指標來作為分攤依據，疫區的公共分攤將會非常少，對其他關停的臨床科室顯然不公平。因此我們采用按資源占用及收業務量指標相結合的方法進行分攤，不僅能體現醫院對疫區的投入，而且又避免忽略綜合院區的發展。

3.合理分攤間接成本

不能直接歸集的成本都被稱為間接成本，因間接成本難以追溯到科室本身，需要通過分攤的方式來計量到某個科室或部門，一般需要若干部門共同承擔。醫院所提供的醫療服務是無形且無法存貯的，相對于其他行業，醫院的間接成本很多，且由于公共資源更多，造成間接成本分攤十分困難。分攤方法的選擇對科室的經營績效好壞有決定性的影響，直接影響科室成本的最終結果，需要各科室、部門之間互相溝通協商，確定一種大多數人能接受的、較為合理的方法。選擇分攤方法時，輸液室、醫技科室、手術科室等一般以臨床開單比例作為分攤依據；而供應室、中央空調、鍋爐房等科室則按內部服務價格作為分攤依據；管理費用與醫院公共費用同樣采用按資源占用及收業務量指標相結合的方法進行分攤。在分攤流程上，疫區的護理人員要同時服務多個臨床科室單元，如隔離病房護士同時服務于發熱門診，并且護理人員同樣也服務于一些醫技類科室。因此我們將臨床科室的醫療與護理分開，單獨設置了護理單元，逐一設定分配方案，采用四級分攤的核算流程進行分攤。即：一級分攤將行政后勤類科室的成本費用分攤至醫療輔助類科室、醫療技術類科室、護理類單元、臨床服務類科室。二級分攤是將醫療輔助類科室的直接成本和間接成本分攤至醫療技術類科室、護理單元和臨床服務類科室。三級分攤是把護理單元的直接成本和間接成本分攤至醫技科室和臨床服務類科室。四級分攤是把醫療技術類科室的各類成本分攤至臨床服務類科室中。

四、疫區成本分析

全成本核算是醫院管理的一種手段，建立全面的成本核算分析指標評價體系，做好全成本核算結果的分析工作，才能真正發揮全成本核算的管理效益。但是對于免費救治的病人及留觀病人，對收入進行分析毫無意義，通常使用的本量利分析法明顯不適用于疫區的成本分析。對于突發公共衛生事件，缺乏前期數據對比，因此差異對比分析法也不能適用。建議采用比較成本結構百分比，見表2、表3。成本結構中反映人員經費及其他費用均高于全院平均，導致疫區的診次成本與床日成本明顯高于全院平均水平。由于傳染病護理要求較高，護理的直接成本占比高達40.48%。通過對成本結構的分析，精確查找成本控制點，醫院管理才能及時做出相應調整，達到精細化管理的目的。五、結語當疫情進入常態化后，醫院資源分配發生了重大變化，原有的核算方法、分攤政策不再適用，只有通過全成本核算工作的優化，為醫院合理的控制成本提供數據支撐，有利于傳染病醫院在后醫改、后疫情時代健康可持續發展。

參考文獻

1.周楊芹.新制度下對公立醫院全成本核算及控制的探討.財會學習，2017(19).

2.郭淑巖，韓剛，李萌，董四平.醫院成本核算方法現狀及分析.中國醫療管理科學，2018(01).

3.季漢珍，龔亞馳，徐建如，章幼奕，蔣銀華.構建平戰結合式新型智慧傳染病醫院的研究與思考.中國醫院管理，2020(11).

作者:黃瑋 單位:常州市第三人民醫院