公共管理下醫(yī)院的公益性問題分析
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摘要:公立醫(yī)院的公益性問題是長久以來爭論不休的話題。本文從公共管理的角度對公立醫(yī)院的公益性進行界定，認為公立醫(yī)院的公益性是指醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)帶來的正外部性。公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因不是政府財政投入不足，而是對于最能體現(xiàn)公益性的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域投入不夠，而且允許公立醫(yī)院合理合法地逐利。加強公立醫(yī)院公益性首先需要政府加大對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的投入，并加強對不合理逐利行為的監(jiān)督與懲罰。
關(guān)鍵詞:公立醫(yī)院;公益性;公共管理
2009年新醫(yī)改政策出臺以來，公立醫(yī)院改革一直是社會普遍關(guān)注的焦點問題。作為新醫(yī)改的重點和難點，醫(yī)療費用不斷上漲、醫(yī)患關(guān)系緊張等問題一直困擾著公立醫(yī)院，社會要求恢復公立醫(yī)院公益性的呼聲越來越高。目前公立醫(yī)院正面臨著前所未有的挑戰(zhàn)，如何增強公立醫(yī)院的公益性至關(guān)重要。
1公立醫(yī)院公益性的內(nèi)含
1．1學者對公立醫(yī)院公益性的認識
公立醫(yī)院的公益性如何定義，學術(shù)界存在許多爭論。①雷海潮(2012)認為，公立醫(yī)院的公益性是指一定區(qū)域內(nèi)的居民，人人都有獲得公立醫(yī)院提供的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的機會及其受益程度大小［1］。②李玲(2010)認為，公立醫(yī)院的公益性，是指公立醫(yī)院的行為和目標與政府意志相一致，進而與社會福利最大化的目標相一致［2］。③周金玲(2008)認為，公益性即公共利益的范圍，公立醫(yī)院的改革要確定政府與市場的分工，保證市場不愿提供但又涉及國民利益的醫(yī)療服務(wù)的提供［3］。
1．2從公共物品的視角認識公立醫(yī)院的公益性
明確公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的性質(zhì)是認識公立醫(yī)院公益性的前提。我們一般認為公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)屬于公共物品，因為公立醫(yī)院由政府出資建立，其產(chǎn)品和服務(wù)具有公共性。公共物品的特征是具有非競爭性和非排他性，即增加一個人的享用不會影響其他人的享用，也不能通過價格手段將他人排除在使用范圍外。隨著國民經(jīng)濟水平的不斷提高，人類壽命的延長，再加上疾病譜的變化以及人們對健康日益重視，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的需求越來越大。然而，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種資源必然是有限的，這就會導致競爭;當衛(wèi)生服務(wù)供不應求時，醫(yī)療費用自然會上漲，將那些購買力不足的人群排除在醫(yī)院之外。所以，公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不一定是純粹的公共物品。公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)按照公共性的程度劃分，一般可以分為3類:公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。根據(jù)公共物品的定義，公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有較強的公共性，屬于接近于公共物品的準公共物品;基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有一定的公共性，屬于接近于私人物品的準公共物品;非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)不具有公共性，屬于私人物品［4］。因此，公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)并不完全是準公共物品，而是一種混合物品?；旌衔锲肥侵妇哂休^大范圍正外部性的物品，公共物品毋庸置疑一般是擁有較大的正外部性，而某些私人物品也可以有較大的正外部性。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)是非常典型的具有較大范圍正外部性的物品，能減少疾病，給群眾帶來健康，造福整個社會，而這正是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公益性之體現(xiàn)。綜上所述，筆者認為，公立醫(yī)院的公益性就是公立醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)給社會帶來的巨大的正外部性，人們在消費其醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)時，不僅使自己受益，間接也使其他人受益，從而提高整個社會的健康水平。
1．3公益性與公共性的區(qū)別
公益性與公共性，兩個看起來很相似的概念，其實有很大區(qū)別。有些人認為提供公益物品是政府的責任，這是把公共物品的外延擴大化了。公共物品是由政府提供的，所以公共物品具有公共性，同時公共物品也具有公益性，因為公共物品能給社會帶來較大范圍的正外部性，這是公共物品的特征，但不能因此得出具有公益性的物品就是公共物品，因為有些私人物品也具有公益性，比如營利性醫(yī)院的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)也能為社會健康作貢獻，它具有公益性但不具有公共性。所以，政府的責任是提供公共物品，而具有公益性的物品可以由政府提供，也可以由市場提供。
2當前公立醫(yī)院公益性方面存在的問題及原因
2．1存在的問題
我國的衛(wèi)生改革是隨著國家的經(jīng)濟體制改革逐漸展開的，在市場化改革過程中，原本由政府負責的公立醫(yī)院被推向市場。政府對公立醫(yī)院主要采取“減預算、放權(quán)、讓利、搞活”的改革政策，從全額撥款變成差額撥款，允許其創(chuàng)收以彌補財政投入的不足。在市場化的潮流中，公立醫(yī)院逐利的傾向愈來愈明顯，公益性逐漸弱化。目前，我國公立醫(yī)院公益性的弱化主要表現(xiàn)在以下幾個方面。2．1．1醫(yī)療費用不斷上漲。雖然新醫(yī)改的實施有一定的成果，但是近年來公立醫(yī)院人均門診和住院費用都在增長，“看病貴”呼聲強烈，新醫(yī)改并未有效地控制病人醫(yī)藥費用的增長［5］。2．1．2誘導需求現(xiàn)象趨重。誘導需求是指，在衛(wèi)生服務(wù)市場中，患者和醫(yī)生之間存在明顯的信息不對稱，患者的衛(wèi)生服務(wù)需求由醫(yī)生確定。由于醫(yī)生的收入直接與其提供的醫(yī)療服務(wù)相關(guān)，醫(yī)生就可能在患者缺乏知識的情況下，向患者推薦非必要的醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)。公立醫(yī)院作為國家公共衛(wèi)生醫(yī)療機構(gòu)的主體，理應帶頭做好規(guī)范診療的工作，但現(xiàn)實卻是公立醫(yī)院在服務(wù)環(huán)節(jié)做文章，利用醫(yī)患雙方信息不對稱，開大處方、多做檢查、延長住院時間等，這些行為不僅加劇了醫(yī)療資源的浪費，增加了患者的負擔，而且損害了醫(yī)生在患者心中的形象。2．1．3逐利行為增加。公立醫(yī)院屬于非營利性組織，理論上不應該以營利為目的，而應該追求社會利益，但表1顯示，公立醫(yī)院的收入呈現(xiàn)不斷增長的趨勢，且每年都有很大幅度的增長。在市場經(jīng)濟的環(huán)境下，醫(yī)院作為市場主體，也同其他市場組織那樣，具有“經(jīng)濟人”的特征，相較于追求公共利益的實現(xiàn)，更傾向于追求提高自身經(jīng)濟效益。由于公立醫(yī)院內(nèi)部的員工績效考核主要是一種經(jīng)濟激勵，即醫(yī)務(wù)人員的收入直接與其創(chuàng)收能力相聯(lián)系，這種考核機制實際上強化了醫(yī)務(wù)人員的逐利動機，從而可能會導致公立醫(yī)院的一些不合理的逐利行為。此外，公立醫(yī)院并未實行財務(wù)公開，所得利潤用在何處，是否用于分紅，我們也無從得知。
2．2原因分析
2．2．1政府對公立醫(yī)院的投入問題。華中科技大學同濟醫(yī)學院醫(yī)藥衛(wèi)生管理學院“公立醫(yī)院公益性的認知及評價”的調(diào)查結(jié)果顯示:醫(yī)護人員認為政府對公立醫(yī)院的投入不足直接并最大程度地導致了公益性的弱化;而患者認為公益性弱化的首要原因是政府缺乏監(jiān)管，其次是公立醫(yī)院過度追求利益，而政府的投入不是主要原因［6］。政府對于衛(wèi)生行業(yè)的財政支出是逐年擴大的，然而由于衛(wèi)生費用也在不斷上漲，政府的財政支出占衛(wèi)生費用的比重增長較緩慢。另外，我們還可以看到，政府衛(wèi)生財政支出總財政占支出的比例雖然呈上升的趨勢，但上升緩慢且比例較低不足10%，比很多發(fā)達國家都要低。因此，很多學者認為:政府財政投入不足是公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因。然而中國醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政總支出的比例較國際水平偏低這種說法不準確，因為存在"醫(yī)療保險稅費”之差，如果是同口徑的對比，中國的醫(yī)療衛(wèi)生支出占財政支出的比例在12．5%左右，高于希臘、瑞士等發(fā)達國家［7］。政府加大對公立醫(yī)院財政投入的最初目的，是為了降低公立醫(yī)院醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的生產(chǎn)成本，從而降低醫(yī)療產(chǎn)品和服務(wù)的價格，盡可能地滿足群眾的需求。然而，在“政事不分，管辦不分”的體制下，公立醫(yī)院缺乏降低成本的動力，將政府的財政投入視作應得的補助而非成本。所以，政府的財政投入方式很難從根本上解決"看病貴”的問題［8］。因此，雖然政府財政投入不足的確是公立醫(yī)院公益性弱化的原因之一，但將其放到罪魁禍首的地位卻并不合理。新醫(yī)改實施了8年，政府投入了巨大的財力，但大眾卻沒有明顯地感受到醫(yī)改帶來的好處，究其原因，筆者認為是政府財政投入的結(jié)構(gòu)不合理，這種不合理主要表現(xiàn)在:政府的財政投入沒有或較少地用在服務(wù)范圍最廣泛，最能體現(xiàn)公益性的公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)上。2．2．2公立醫(yī)院逐利問題。人們對于公立醫(yī)院的逐利行為多持否定態(tài)度。公立醫(yī)院從性質(zhì)上講屬于非營利組織，不以營利為目的。但是，不以營利為目的并不代表不可以盈利，而是所得利潤應該用于彌補組織正常運營之需，不能用于分紅。因此，公立醫(yī)院是可以合理地、適當?shù)刂鹄?，政府應該遏制的是公立醫(yī)院不合理的逐利行為。公立醫(yī)院的醫(yī)療服衛(wèi)生務(wù)可以分為公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)、基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)和非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)包括預防、監(jiān)測和治療重大疾病，特別是傳染病(結(jié)核病、艾滋病、瘧疾等)，對食品、藥品、公共衛(wèi)生環(huán)境的監(jiān)督管理，以及健康教育、婦幼保健和預防免疫等，是一種成本低、效果好但投入回報期相對較長、收益較差的服務(wù)。這類服務(wù)公共性最強，效益最差，需要政府財政的支持?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)目前尚沒有明確的定義，可以理解為:使用基本藥物和適宜技術(shù)，依照規(guī)范診療程序診斷、治療急慢性病?；踞t(yī)療衛(wèi)生服務(wù)可以適當?shù)厥袌龌?，而非基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)衛(wèi)生服務(wù)可以完全市場化。由于政府提供的財政支持是有限的，公立醫(yī)院可以通過合理逐利，用其他醫(yī)療項目的收入來彌補公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)生產(chǎn)所需的成本。筆者認為對于公立醫(yī)院的逐利行為應當一分為二地看待，合理的逐利行為，如通過提高管理效率或者引進高尖端的設(shè)備和技術(shù)來降低醫(yī)院成本，或設(shè)立一些盈利性的項目，如VIP病房，這些項目的收入可以用來彌補效益不好的科室單位，合理的逐利行為應當被鼓勵;而惡性的逐利行為，比如忽悠患者購買額外服務(wù)、開大處方、濫用藥等行為則是需要遏制的。
3加強公立醫(yī)院公益性的建議
3．1加大政府對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財政投入
公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的目的是提高社會整體的健康的水平，人人都能享有，是最能體現(xiàn)衛(wèi)生產(chǎn)品和服務(wù)公共性的領(lǐng)域，有非常強的正外部性。政府應該著重加強對公共醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的財政投入，如加強對艾滋病、結(jié)核病等傳染病防控的投入;加大對健康教育的投入，提高人們的預防意識;加強對婦幼保健、計劃免疫的投入，如今年上市HPV疫苗，國家可以納入醫(yī)保中;加強對食品、藥品的安全監(jiān)測的投入。
3．2加強政府對公立醫(yī)院的監(jiān)督管理
政府作為公共管理的主體，具有引導和監(jiān)督非營利組織的功能。政府應加強對公立醫(yī)院的監(jiān)督管理:①完善相關(guān)法律法規(guī)，對公立醫(yī)院合理的和不合理的逐利行為做好界定和區(qū)分，對于不合理的、惡性的、損害患者利益的逐利行為，應當加以嚴厲的懲罰;②將營利性項目和非營利性項目分開來管理，營利性性項目要按國家規(guī)定繳稅，而非營利性項目可以享受稅收優(yōu)惠;③鼓勵公立醫(yī)院合理的逐利，提高醫(yī)院的管理水平和效率。
參考文獻
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作者:羅亞敏 單位:武漢大學政治與公共管理學院
