分娩鎮(zhèn)痛普及必要性及規(guī)范化管理流程
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【摘要】現(xiàn)如今隨著人們對(duì)醫(yī)療服務(wù)與舒適度的要求不斷提高，以及大眾對(duì)產(chǎn)婦心身健康的關(guān)注度日益增長(zhǎng)，廣大群眾渴望也需要得到更好的無(wú)痛體驗(yàn)。這不僅僅局限在各大手術(shù)和疼痛治療過(guò)程中，人們對(duì)“生產(chǎn)”這件事本身也提出了更高的要求。尤其在8.13榆林產(chǎn)婦跳樓事件以后，在媒體巨大的推動(dòng)作用下，使得人們更多的了解到了產(chǎn)婦懷胎十月以及分娩過(guò)程中的辛苦與煎熬，不僅是身體，還有心理上的不悅和焦慮。這就使得當(dāng)下分娩鎮(zhèn)痛的優(yōu)勢(shì)越發(fā)顯得突出明確。
【關(guān)鍵詞】分娩鎮(zhèn)痛；椎管內(nèi)麻醉；疼痛；管理
流程分娩鎮(zhèn)痛即我們通常所說(shuō)的無(wú)痛分娩。早在1992年，美國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)院（ACOG）分娩鎮(zhèn)痛委員會(huì)就曾指出過(guò)，理想的分娩鎮(zhèn)痛首先需要對(duì)母體及胎兒無(wú)明顯的副作用，其次是要滿足方便、快捷，可控性良好等條件，再有就是要起到有效的減痛作用，甚至是做到無(wú)痛體驗(yàn)。我們都知道，對(duì)于“分娩”這件事來(lái)說(shuō)，很多女性滿懷的不是期待，而是一種莫名的恐懼：是對(duì)骨開(kāi)十指鉆心般疼痛的恐懼；也是對(duì)這漫長(zhǎng)痛苦等待過(guò)程的畏懼；更是因?yàn)閷?duì)“側(cè)切縫合”“鏟鉗助產(chǎn)”“胎頭吸引”“手取胎盤”等專業(yè)性極強(qiáng)的陌生術(shù)語(yǔ)的未知而帶來(lái)的恐懼。如果不是疼痛剝奪了產(chǎn)婦過(guò)多的注意力，而是能夠讓他們更多的專注于“分娩”本身的話，這將會(huì)是一件很美好的事情：有所期待，期待一個(gè)新生命的到來(lái)。所以分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)展與應(yīng)用越來(lái)越被大眾認(rèn)可接受，甚至是迫切需要了。這對(duì)廣大女性來(lái)說(shuō)無(wú)疑是一個(gè)福音，不僅解除了疼痛，也使得“分娩”變得舒適、美好，有意義。世界衛(wèi)生組織（WHO）根據(jù)疼痛的不同程度將其分為五個(gè)級(jí)別，分別是0度：不痛；1度：輕度痛；2度：中度痛；3度：重度痛；4度：嚴(yán)重痛。而目前，我們?cè)谌粘ＥR床工作中常用的疼痛評(píng)定指標(biāo)包括：視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS），麥吉爾疼痛評(píng)分問(wèn)卷（MPQ），情緒評(píng)分，痛閾測(cè)定等。其中在我國(guó)最被廣泛應(yīng)用的評(píng)估方法是VAS評(píng)分法。它是用0～10這些數(shù)字代表疼痛的不同階段：0分表示完全不痛，以此類推，10分則表示級(jí)別最高的疼痛，即難以忍受的劇烈疼痛。受試者在VAS尺見(jiàn)（圖1）上標(biāo)出自己疼痛的相應(yīng)位置，然后由醫(yī)師為其評(píng)分。一般來(lái)說(shuō)輕度疼痛指的是1～3分，中度疼痛為4～6分，而7～10分則被定義為重度疼痛。人們對(duì)疼痛的耐受程度不同而使得自述的疼痛分值略有差，但是對(duì)于絕大多數(shù)女性而言,分娩過(guò)程中因?qū)m縮導(dǎo)致的疼痛往往較為強(qiáng)烈[1]。為了減少、避免這種疼痛所帶來(lái)的不良影響,分娩鎮(zhèn)痛在臨床中便得以廣泛應(yīng)用[2]。
臨床研究認(rèn)為：分娩時(shí)的疼痛主要來(lái)自以下幾個(gè)方面：1）于宮頸擴(kuò)張引起的，其傳入纖維來(lái)自T10-L1脊髓節(jié)段；2）由于胎頭的壓迫，造成會(huì)陰部位過(guò)度拉伸而產(chǎn)生的疼痛；3）子宮收縮時(shí)造成的宮縮痛；4）生產(chǎn)過(guò)程中可能會(huì)存在一定的膀胱，直腸刺激癥狀；5）不排除產(chǎn)婦本身的心理壓力，焦慮等負(fù)面情緒影響造成的緊張性疼痛。而美國(guó)婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會(huì)（ACOG）和麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）都曾提出過(guò)：“一個(gè)患者疼痛不處理是不可以接受的。醫(yī)生的責(zé)任是安全的干預(yù)，在沒(méi)有醫(yī)療禁忌證的情況下，產(chǎn)婦需要就是分娩鎮(zhèn)痛最充分有力的醫(yī)學(xué)指征。”經(jīng)過(guò)長(zhǎng)時(shí)間的摸索和實(shí)踐證明。椎管內(nèi)鎮(zhèn)痛是緩解分娩疼痛最有效的方式。錐管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的方法主要包括：硬膜外麻醉，蛛網(wǎng)膜下腔麻醉，腰麻—硬膜外聯(lián)合麻醉。而硬膜外麻醉是既往臨床中常用于產(chǎn)婦分娩鎮(zhèn)痛的方式之一[3]，其臨床優(yōu)點(diǎn)主要為鎮(zhèn)痛效果確切[4]。影響硬膜外麻醉效果的因素也是多方面的，主要包括以下幾點(diǎn)：1）局麻藥的濃度；2）局麻藥的容量；3）局麻藥的注藥速度；4）患者的體位；5）硬膜外基質(zhì)及神經(jīng)元的數(shù)量?；趦赡陙?lái)對(duì)1000例初產(chǎn)婦的臨床觀察，我們對(duì)硬膜外常用藥物不同濃度，容量和注射速度進(jìn)行了對(duì)比統(tǒng)計(jì)，得到了一組相對(duì)普遍適用的臨床數(shù)據(jù)。其中，常用的局麻藥物羅哌卡因用于分娩鎮(zhèn)痛時(shí)的藥物濃度控制在0.08%～0.10%。而由于妊娠期雌、孕激素水平的影響，硬膜外間隙基質(zhì)中的膠原纖維減少，黏多糖比值增高，并在基質(zhì)中形成網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)，其間自由液體增多，使得局麻藥易于擴(kuò)散；此外，由于增大的子宮壓迫下腔靜脈，而導(dǎo)致錐管內(nèi)靜脈叢怒張，使得硬膜外腔空隙減小，這也有利于局麻藥的擴(kuò)散。故首次給予的有效鎮(zhèn)痛劑量宜稍減少，控制在10～20mL之間。注藥速度則在5mL/6.6～16.6s為宜。之后的維持劑量調(diào)整為8～10mL/h并通過(guò)脈沖泵的方式持續(xù)泵注給藥。由于脈沖注射時(shí)藥物擴(kuò)散較為廣泛，神經(jīng)纖維單位長(zhǎng)度內(nèi)的局麻藥量不足，所以其運(yùn)動(dòng)阻滯發(fā)生的概率很低。與此同時(shí)，我們也對(duì)這1000例初產(chǎn)婦分別從分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始前20min、分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始后10min、分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始后20min、分娩鎮(zhèn)痛開(kāi)始后30min、宮口開(kāi)全時(shí)、胎兒娩出時(shí)及胎盤娩出時(shí)進(jìn)行了VAS疼痛評(píng)分統(tǒng)計(jì)，并得到了以下相關(guān)數(shù)據(jù)，見(jiàn)（表1）。
從這些臨床數(shù)據(jù)中我們不難發(fā)現(xiàn)，鎮(zhèn)痛開(kāi)始后10min即有91%的產(chǎn)婦VAS評(píng)分降低至1～3分，甚至有6%的產(chǎn)婦感到完全不痛：VAS評(píng)分為0分。而鎮(zhèn)痛開(kāi)始后30min評(píng)分為0～3分的產(chǎn)婦更是增加到99.2%，即1000個(gè)受試者中就有992位初產(chǎn)婦自覺(jué)不痛或者是可忍受的輕微疼痛。這些數(shù)據(jù)更是充分證明了錐管內(nèi)分娩鎮(zhèn)痛的高效性結(jié)論。目前，分娩鎮(zhèn)痛技術(shù)在我國(guó)已經(jīng)相當(dāng)成熟，我們可以給產(chǎn)婦一次舒適的減痛甚至是無(wú)痛的分娩體驗(yàn)，分娩鎮(zhèn)痛的開(kāi)展有其非常重大的意義。在麻醉前對(duì)產(chǎn)婦進(jìn)行充分有效的評(píng)估，排除錐管內(nèi)麻醉禁忌證并取得患者及家屬同意后便可進(jìn)行麻醉前準(zhǔn)備：實(shí)施麻醉前應(yīng)常規(guī)開(kāi)放靜脈通路，及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的血壓，脈搏，血氧飽和度及胎心，宮縮等情況。備好搶救設(shè)備和藥品以應(yīng)對(duì)錐管內(nèi)麻醉中有可能發(fā)生的任何危險(xiǎn)情況及并發(fā)癥。作為麻醉醫(yī)生，應(yīng)積極與產(chǎn)科醫(yī)生和助產(chǎn)士做好溝通合作，以確保合理的用藥和安全的術(shù)中管理。在麻醉的起始階段，絕大多數(shù)產(chǎn)婦的疼痛是可以完全緩解的，但在其藥物維持過(guò)程中仍然存在“爆發(fā)痛”的可能性，因此，需要我們?cè)诼樽磉^(guò)程中嚴(yán)密觀察患者的反應(yīng)情況，在排除“爆發(fā)痛”的其他原因（如子宮破裂，膀胱充盈等）及麻醉相關(guān)因素（如導(dǎo)管脫出等）的情況下，以調(diào)整藥物濃度和用量，并及時(shí)評(píng)估產(chǎn)程的進(jìn)展，以便積極對(duì)癥處理。由于錐管內(nèi)麻醉技術(shù)的日益成熟以及患者自控硬膜外鎮(zhèn)痛技術(shù)（PCEA）的不斷推出，無(wú)痛分娩不再是一件遙不可及的事情。醫(yī)學(xué)的進(jìn)步，人文精神的發(fā)展也使得人們可以對(duì)幸福，尊嚴(yán)，真理以及生活意義有了更高的要求。科學(xué)與人文的結(jié)合讓人們不僅僅關(guān)心如何生活，更讓人們?nèi)ニ伎既绾尾拍芨玫纳?。分娩?zhèn)痛在臨床上的出現(xiàn),可以被看作是現(xiàn)代文明產(chǎn)科進(jìn)步發(fā)展的重要標(biāo)志[5]。它給了廣大女性不一樣的分娩體驗(yàn)，使得“生產(chǎn)”變得越來(lái)越舒適，而不再是一件可怕的事情。我國(guó)的分娩鎮(zhèn)痛率低，這已經(jīng)成了非常嚴(yán)重的“公共衛(wèi)生問(wèn)題”。大力宣傳，普及分娩鎮(zhèn)痛的基本知識(shí)，推動(dòng)分娩鎮(zhèn)痛事業(yè)的開(kāi)展，是我們目前需要迫切解決的問(wèn)題，也是為了讓億萬(wàn)人民享受幸福生活，體驗(yàn)無(wú)痛人生的重要一步。
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作者：孫天華 單位：天津市河西區(qū)婦產(chǎn)科醫(yī)院麻醉科