談城鄉居民醫保檔案規范化管理

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摘要：作為五大社保之一的醫保，參保人數最多、覆蓋范圍最廣。隨著基本醫療保險制度的實施，醫保檔案數量和規模呈現出大幅增長態勢，迫切需要提升城鄉居民醫保檔案規范化管理水平。本文分析了城鄉醫保檔案內容及特點，在此基礎上提出了新時期城鄉居民醫保檔案規范化管理具體策略，對保障醫保事業健康發展，促進社會和諧穩定進步等具有參考意義。

關鍵詞：醫保檔案；規范化；城鄉居民；檔案管理

概述城鄉居民醫保檔案記錄和反映了城鄉醫療保險事業發展的重要歷史進程，具有“記錄一生、跟蹤一生、服務一生和保障一生”的功能和特點，關系到每一名參保人員的切身利益。近年來，隨著城鄉一體化居民基本醫療保險制度的推進和實施，為實現“人人享有基本醫療保障”奠定扎實基礎。伴隨著城鄉一體化居民基本醫療保險制度的實施，醫保檔案數量和規模呈現出大幅增長態勢，迫切需要提升城鄉居民醫保檔案規范化管理水平，這也事關醫保事業的健康發展，以及社會的和諧穩定進步。

1城鄉居民醫保檔案內容

城鄉醫保檔案主要是由經辦醫保機構或部門在運行基金管理業務、征收醫療保險費用等過程中形成的各類報表、數據及文件資料。具體來說，主要包括：

1.1醫保中心收集、整理檔案

各級醫保中心負責收集、整理的醫保業務檔案主要包括：醫療生育保險管理類（GL）、醫療保險待遇類（YB）、醫療保險稽核監管類（JH）、醫療保險征繳類（ZJ）、醫療保險業務統計報表類（TJ），主要由結算股、征繳股等部門負責收集整理。此外，還包括綜合管理類（ZH）、會計類（KJ）、聲像類（SX）、實物類（SW）和電子類（DZ）檔案資料，等等。每一類包含著不同的資料收集內容。例如，“社會保險管理類”包括參保單位登記材料、參保人員登記材料（分城鎮職工參保登記、城鎮居民參保登記、學生兒童參保登記，等等）。醫保中心收集、整理檔案是醫保檔案的主檔案，又被稱為一級醫保檔案。

1.2醫療機構等保管的醫保診療書面憑據

主要包括醫院醫保服務類檔案（如醫院醫保管理制度、醫療服務流程等）、參保患者就醫檔案（參保患者基本情況、醫療費用發票、住院和門診藥占比等）、醫院醫保績效檔案（醫保分級管理評定檔次、典型案例等）、醫保政策類（主要包括本院或區域有關醫保政策類文件資料），以及醫保研究、創新成果類資料（如醫保榮譽證書、研究成果等）。醫療機構或藥店保管的醫療憑據又被稱之為二級醫保檔案。

1.3社區（街道）統計保存的參保居民資料

社區或街道收集保存的本區域內參保居民資料主要包括：戶口本、身份證復印件、照片；“殘疾人證”“低保待遇審批表”“低收入家庭認定審批表”等三類免費參保人員資料；60歲以上老人戶口本及身份證復印件；轄區經商人員身份證、營業執照等復印件；在校學生戶口簿或身份證復印件等。由社區（街道）收集保存的參保檔案資料稱之為三級醫保檔案。1.4參保人員保存的參保資料醫保費用征繳發票憑據底聯、社保卡，以及就診記錄等等。參保人員保存的醫保檔案資料被歸為四級醫保檔案。

2城鄉居民醫保檔案特點

2.1來源廣泛

從上述醫保檔案內容來看，醫保檔案包括一級、二級、三級、四級醫保檔案，其中，一級醫保檔案又構成了醫保檔案的主檔案內容。醫保中心又分為中央、省市縣多層級醫保機構，此外，還包括各級醫療機構、社區（街道）等，涵蓋了醫保部門收集、管理的各種業務資料，也包括醫療機構的診療記錄，還包括基層保管的文件資料等，共同構成了新時期醫保檔案。

2.2形式多樣

醫保檔案包括各種政策、規章制度等文書資料；也包括參保人員統計信息等表格資料；還包括網上錄入的電子資料等等；既有就診的影像資料，也有參保人員照片資料，還有大量紙質檔案資料，存儲的方式由光盤、磁盤和紙質媒介等，可謂形式多種多樣；從醫保檔案門類劃分又可分為文件標準類、基礎信息類、基金財務類和電子文檔類，等等。

2.3內容豐富

醫保是社保中覆蓋范圍最廣、參保人員最多的險種，納入醫保收集、整理的檔案資料內容包括參保人員信息資料、參保單位信息資料、醫療機構業務資料信息，以及保障醫保活動順利開展的相關資料內容等，均需納入到醫保收集、整理范疇。從保管期限來看，包括永久類、100年、50年、30年和10年類保存資料。綜上，不同內容的醫保檔案資料參照不同的管理標準和要求，如綜合管理類醫保檔案參照《機關文件材料歸檔范圍和文書檔案保管期限規定》；各項社保基金年度預決算表按《會計檔案管理辦法》確定保管期限等。由于醫保蘭臺縱橫檔案來源渠道廣泛，種類形式多樣，且內容十分豐富，因此，在實際工作中，醫保檔案收集、整理不規范現象十分突出，主要表現為醫保檔案資料不完整、期限劃分不準確等。城鄉醫保檔案作為醫保業務開展活動的基礎資料、反映醫保事業的歷史記錄，也是保費征繳決策的重要依據等，因此，重視醫保檔案規范化管理，根據醫保檔案管理的標準、規范和要求，切實推動醫保檔案規范化管理水平，等等，具有積極的現實意義。

3城鄉居民醫保檔案規范化管理對策

思想是行為的先導，素能是實踐的支撐，制度則是保障。城鄉居民醫保檔案規范化管理需要從以下幾點落實：

3.1管理意識規范化

醫保檔案管理部門及人員要在思想上高度重視醫保檔案規范化管理的極端重要性，依靠大數據、信息網絡技術等優勢，按照標準化、規范化的要求，從分類、組卷、排列、編號、編目、裝盒等各個環節做好醫保檔案規范化管理。首先，將醫保檔案規范化納入醫保檔案業務考核指標中，倒逼醫保檔案工作規范化水平提升。其次，加強醫保檔案規章制度宣傳，使醫保部門人員熟悉醫保檔案規范化管理流程及內容。再次，加大醫保檔案投入力度，根據規范化的標準和要求，加大醫保檔案管理所需儀器、設備、物資的引進和利用。

3.2存檔保管規范化

根據《社會保險業務檔案管理暫行辦法》《社會保險業務檔案歸檔整理辦法》等規定，切實做好醫保檔案存檔保管規范化。首先，做好醫保檔案規范分類和密級設定，并將醫保檔案進行規范編號，安全存放，確保醫保檔案調理清晰。其次，對永久性、保密性重要醫保檔案資料，要嚴格遵守《保密法》等規定，按照保密要求進行保存。檔案工作者要嚴守秘密，確保密級有效。再次，運用先進技術，助力醫保檔案歸檔、立卷、借閱、歸還等各個環節管理更加規范、高效。尤其是在存檔及借閱“入口”“出口”兩個重要關口做好規范化登記，確保醫保檔案安全、規范管理。

3.3管理制度規范化

首先，制定醫保檔案管理各項規章制度。具體要涵蓋醫保檔案歸檔范圍、歸檔時間、分類方法、密級設定原則、保存介質，以及借閱歸還等制度。醫保中心應根據上級相關規定，結合本單位實際，遵循醫保保險業務文件的形成規律，保持案卷內醫保業務文件的有機聯系和案卷的成套、系統，區分不同價值，便于醫保檔案的規范管理和高效利用，制定《醫保檔案管理辦法》。其次，不斷完善醫保檔案管理制度。根據醫保業務的改革發展，以及醫保檔案規范化管理的需要，不斷更新和完善業已出臺的醫保檔案管理規章制度，掃除檔案規范化管理死角。再次，加強規范化與精細化相結合管理，確保醫保檔案制度更加精細，為醫保檔案管理提供更為精準制度保障。

3.4管理系統規范化

隨著計算機信息技術在醫保檔案管理中的應用，醫保檔案信息化水平越來越高。首先，要建立醫保檔案信息管理系統。系統包括醫保檔案業務管理各個方面，使醫保檔案管理要從傳統的以人工為主管理向依托技術管理為主過渡，借助信息技術，提升醫保檔案規范化管理水平，減少人為誤差。其次，做好醫保檔案數字化轉化。一方面，要做好館藏檔案資料的數字化采集，借助第三方專業力量和技術，將紙質等傳統醫保檔案進行數字化掃描、整理、上掛，以醫保檔案數據標準化提升其規范化管理水平，為醫保檔案信息資源共享、綜合利用奠定扎實基礎。另一方面，要做好“增量”醫保檔案數字信息采集，在醫保檔案數據最前端采取規范化、標準化采集。

3.5隊伍建設規范化

醫保檔案規范化落實離不開一支高素質的檔案隊伍，這就要醫保部門在隊伍建設和管理方面走專業化、規范化之路，注重專業技術、專業品質和職業道德培育。首先，加強具有檔案學專業知識背景人才的招聘、引進力度，增強醫保檔案人才隊伍的專業化水平。其次，加強現有人員的業務知識培訓。根據規范化的標準和要求，定期做好醫保檔案從業者業務技能培訓，不斷提升其綜合業務素能，尤其是新標準、新規范、新要求，熟練掌握醫保檔案新的管理體系和方法。再次是注重改革創新規范化。醫保檔案隨著醫保業務改革而不斷的發展和完善，是一個動態的優化過程，這就要求廣大檔案從業者要始終堅持與時俱進，立足醫保工作實際，注重改革創新的規范化，不斷優化醫保檔案管理方法、技術、流程及內容，對醫保檔案管理設備、空間、介質及技術進行更新升級和完善。

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作者：高軍英 單位：山東省單縣醫療保障局館員