風險管理下公立醫院內部控制優化策略

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摘要：公立醫院不僅需要適應醫療改革的推進，同樣需要適應市場競爭帶來的經營管理壓力。與此同時，公立醫院還需突出自身公益性的經營本質，建立更加完善的管控體系，提高組織運營效率。內部控制工作是公立醫院內部管理的核心，以風險為導向，優化公立醫院內部控制，一方面可通過兩者的結合，消除管理缺陷、提升監督評價效果；另一方面可結合風險管理，提升醫院經營管理水平，助力醫院提高醫療服務質量。結合當前諸多公立醫院，在風險管理研究方面稍顯欠缺的實際情況，本文基于風險管理的角度，展開公立醫院內部控制優化策略的研究。在內部控制與風險管理相關理論的基礎上，探究公立醫院當前面臨的主要風險，關注公立醫院內部控制方面存在的風險問題，提出相應的內控策略。借此提供優化建議，促進醫院健康發展。

關鍵詞：風險管理；公立醫院；內部控制

引言

攻克管理難題、優化內部管理，是公立醫院推進醫藥衛生體系改革過程中面臨的主要問題。公立醫院，作為我國醫療衛生體系的重要組成部分，其內部控制與風險管理存在較大的特殊性。一方面，資金管理風險較大，存在對財政撥款的依賴性；另一方面，醫患緊張、應用耗材特殊性等問題，使公立醫院的內控管理難度較大。內控工作不僅僅是針對醫院內部財務、物資的管理控制，更重要的是建立醫院內部相互配合、協調的管理機制。在不斷深入醫療改革的過程中，公立醫院要將優化內控作為醫院經營的重心，將內控與風險管理結合起來，進而提高醫療服務工作的效率與質量。

1公立醫院內部控制和風險管理相關理論

1.1內部控制

內部控制是指組織機構內部采取相互協調的措施與方法保障組織利益、維護組織資產安全、提升會計信息準確性的管理過程及管理策略。現代企業的內部控制工作主要包含兩個方面，其一是會計控制，包括各類與財產相關的組織管理，例如會計審批、財務審核、內部審計等；其二是經營管理控制，包括各類提升經營績效和管理效率的方法與措施，例如統計分析、質量控制、業績報告等。

1.2風險管理

風險管理是組織機構通過分析、評估、管控等一系列管理策略，消除風險隱患、降低風險影響的過程。風險管理包括識別、評估，以及監控等多個方面，主要管理流程包括對風險因素的識別、作出風險預警、提供風險處理預案、完成風險類型評估，完成風險處理、實施風險監控等。內控工作是提升組織抵御風險的內在機制。公立醫院通過內部控制工作，能夠提高識別、衡量風險的能力，奠定良好的風險管理基礎，進而采用科學的風險控制活動，確保醫院經營目標的實現。

2公立醫院當前面臨的主要風險

日常運轉過程中，醫院財務工作受到各類不確定因素的影響，容易造成財務系統的運轉偏差，引發財務風險。例如醫療耗材采購成本增加、財務預算與財務支出相差較大，或醫療資產安全難以保障、出現賬務問題等。這些不確定性因素會對醫院財務信息準確性造成影響，同時會給醫院帶來經濟損失，不僅不利于醫院開展預算、成本等財務工作，同時也會影響醫院良好的形象。醫患關系以及醫療事故，是公立醫院面臨的主要醫療質量管理風險。醫療行為過程中，醫院以及患者雙方均可能面臨各類不確定性因素引發的風險。例如醫療失誤或過失引發醫療糾紛，給患者帶來損害等。醫院需要采取合理的控制措施，建立預防體系，才能夠減少醫療過程中的不確定性、緩解醫患關系緊張、減少醫療事故發生，進而保障醫院正常的診療秩序。公立醫院的經營管理同樣受到市場的影響。我國的醫藥政策不斷更新，醫療行業環境逐步發生變化，這需要醫院建立中長期的發展規劃，在人才引進、科研項目、設備采購、診療質量等多個方面提升管理水平，建立科學的經營管理模式，從而提升管理效率，增加醫院經營效益，消除經營管理過程中由于決策科學性不足等原因造成的經營管理風險。

3公立醫院內部控制風險問題分析

3.1內部控制環境弱化

很多公立醫院關注制度建設、制定考評體系，卻忽視了內控環境的建設與維護。內部控制環境弱化問題主要表現為內控制度缺乏執行力，難以發揮約束作用，形式化較為嚴重，無法指導醫院日常經營管理工作。出現此類問題的原因一方面在于醫院內部的風險防范意識不足，管理層對于風險控制關注不足，基層員工并未意識到內部控制工作的重要性；另一方面在于醫院內部控制方面的責權劃分不清晰，不僅未科學的設置內部控制管理機構，難以根據內控規劃合理的組織結構，同時也并未建立長效化、制約化的監督機制。

3.2風險評估與預警不足

目前許多醫院在設備購置、擴大規模、增加固定資產等方面，均未進行科學的論證與分析，對于可能出現的風險因素，未展開科學的評估，極有可能引發資金利用率低下、資產擱置等財務風險；難以發掘醫療過程中的漏洞，進而削弱醫療管理能力，降低醫院醫療質量，引發醫療質量管理風險。

3.3醫院內部審計環節薄弱

審計部門是醫院內部建立的，獨立于其他監管機構，對醫院各項經營管理事項履行監督責任的部門。一方面，審計向管理層提供真實有效的財務信息、內控信息、管理信息等，供管理者參考使用；另一方面，審計監督公立醫院日常運作，發揮更大的監管作用，判斷各項業務事項的合法性及合規性，對醫院經營進行全面的審查和評價。如果審計工作的開展出現薄弱點，那么公立醫院的內部控制體系將難以發揮監控職能。不僅無法迅速的發覺醫院內部控制方面存在的漏洞，難以起到控制醫院風險的作用，同時也將削弱內部控制的約束力，難以對日常業務事項進行監督與評價。

3.4醫院各項控制活動開展不到位

公立醫院特殊的公益性質，以及獨特的醫療業務特點，需要強化全面預算管理、成本管理、采購管理等。只有全面地開展各項控制活動，才能夠消除日常經營管理中潛藏的風險。但目前諸多公立醫院在開展內部控制活動時，均存在不同程度的落實不到位。例如，在預算管理方面不注重預算的全面性、預算編制不科學，預算考核不嚴謹，導致預算難以發揮預測與控制的作用。在采購方面不注重統一的管理，缺乏采購制度的約束，導致資產閑置或采購價格虛高[1]。

4基于風險管理優化公立醫院內部控制的有效策略

4.1改善內部控制環境，夯實內控工作開展基礎

一是提高風險識別與防范意識。公立醫院要將風險管理理念，作為醫院文化的重要內容之一，通過強調風險控制理念，引導員工認同及關注風險管理，調動全體員工的主觀能動性。二是優化醫院組織結構。公立醫院的崗位設置、權責分配更關注臨床醫療，往往忽視了組織結構與經營管理之間的關聯。公立醫院要優化組織結構，建立關鍵崗位責任制度。對部分不合理的科室設置進行合并與拆分，例如業務類型相同或資源應用短缺的部門進行合并，集中力量發展優勢業務。對業務種類復雜，需要進行細化的科室部門進行拆分，打造業務優勢，推動骨干員工晉升。與此同時，要根據實際需要，單獨設置內控部門，規范化醫院內部的管理控制權。并根據不同部門，匹配責權、明確責任分工。借助責權的劃分，引導使每個層級的管理者了解自身責任及管理事項，避免崗位職責出現含糊不清的情況。

4.2加強風險評估與預警，構建完善的風險管理體系

首先，公立醫院風險管理體系要關注風險類別以及自身的風險承受能力。醫院可根據以往的風險管理經驗以及財務數據分析，對潛藏的風險隱患以及風險帶來的影響進行識別與判定，進而通過定性與定量結合的方式，對風險進行分類以及等級劃分。為強化風險控制效果，醫院可設立風險管理小組，按照不同的風險類型指派人員參與，例如指派財務人員及審計人員參與。風險管理小組作為風險識別分析及分類的責任部門，需定期組織研討會議，對醫院面臨的風險進行分析，并制定應對策略。其次，公立醫院要建立風險預警機制，根據劃分出的風險等級，由風險管理小組牽頭制定預警標準值。在日常管理活動中，收集各類風險數據，當風險數據出現異常，接近或超過預警標準值時，快速啟動預警機制。將異常情況反饋至風險管理小組以及管理層，便于啟動風險控制對策。為實施風險預警機制，公立醫院要強化各科室及崗位的工作信息管理，確保日常工作信息及時完成上傳、記錄、說明。此外，公立醫院要及時根據所處環境的變化、政策條件的調整，對風險控制工作流程以及風險控制關鍵點等制度內容進行更新。通過制度的更新，使風險評估工作更為完善與全面，使風險預警工作更為及時、高效。

4.3強化內部審計，落實監督職能，提升內控有效性

公立醫院要提高內部審計的管理地位，建立獨立的審計機構，同時要明確審計部門的職權范圍，確保審計部門人員積極開展監督審查工作。一是優化專業內部審計人員的配置。除保證審計人員的工作經驗、專業能力以外，還要關注道德層面，確保審計人員職業道德素養符合內部控制監督的管理需求。二是在內部審計部門的基礎上，可根據實際需要設置醫院內控審計監督小組。由高層領導擔任組長及副組長，強化審計監督責任，進一步提高審計監督作用。三是制定完善的審計制度，督促審計部門完成內部檢查，并提交審計報告，充分分析內控方面存在的問題與不足。四是梳理審計流程，有計劃、有步驟地對公立醫院經營管理的各環節展開監督審查。除主要的事后審計工作以外，還要增加事前及事中的審計流程。既要完成定期的財務報表審計，同時又要實行現場監督檢查，對內控制度建設、內控實施效果進行綜合的評價，并注重整改建議的提出，消除內控缺陷，優化醫院業務流程，落實監督職能，提高內控有效性。

4.4從業務層面入手，規范醫院各項控制活動

公立醫院涉及的業務眾多，因此，建立以風險為引導的內控體系，需要從業務層面入手，規范醫院的各項內部控制活動。一是在預算管理方面，強化全面預算管理控制，建立包括編制、執行、分析與考評等業務流程在內的預算管理機制。公立醫院需要逐步完善預算管理制度與流程，確保預算編制、執行、考評等各個環節均能夠有章可循、有據可依。預算編制環節，在以財務部門為核心的基礎上，要強化各部門的參與，確保預算涵蓋內容的全面性。明確各部門和科室的編制責任，確保所有業務均涵蓋到預算管理范疇中。同時要依照財政部門的要求，科學設置收支分類科目，運用統一表格，對收入、支出、采購等各項經濟業務進行預算[2]。預算執行環節，要注重預算責任體系的全面性，設置責任指標、明確各科室、部門的預算責任，同時要建立審批程序，避免權責混亂。與預算有關的收付事項，均要按照審批程序、業務金額以及其重要性，制定審批流程、辦理支出手續。預算考評環節要關注監督評價機制的健全性，科學地評判預算執行效果，并及時公布考評結果、獎懲方法，發揮預算考評的約束與激勵作用。評估過程要公正、透明，參照考評程序及標準，獎懲策略要注意科學性及合理性，并確保獎懲的及時落實。二是在成本控制方面，醫院要重視成本核算工作。一方面是針對公立醫院的日常運營展開分析，提供更加多樣化的成本數據作為管理支撐。二是要強化成本績效考評，將變動成本、設備折舊等費用全面納入到科室、部門的績效考評范圍內，同時按照財務制度要求，根據不同科室的診療項目、病種、診次等展開成本核算。三是在采購業務控制方面。要強化采購預算管理、采購活動管理，以及采購驗收管理。在編制年度預算時，重點考慮采購方面的需求。除經過授權和審批以外，還要保證采購項目的合理性及真實性。執行采購活動時，醫院資產管理部門及財務部門均要參與其中，按照嚴格的采購流程與審批程序執行采購。既要重視供應商的選擇、簽訂質量保證協議，同時又要選擇科學的采購方法，例如公開招標等，借此最大限度減少市場波動對成本的影響。在采購流程的最后，要組織驗收工作，核查采購手續，注重產品質量及合同履約等方面的驗收，避免發生經濟糾紛。

5結語

當前公立醫院面臨的市場環境是十分復雜的。各類不確定性因素，給公立醫院的穩定運營帶來了影響。鑒于目前公立醫院面臨的各類風險，引入風險管理，建立全面的內控體系是十分必要的。公立醫院要關注當前面臨的財務風險、醫療質量管理風險以及經營管理風險等。強化內控環境的建設、加強風險評估與預警、優化內部審計、規范內控活動、加強信息化建設，從而完善內部控制工作，減少風險對醫院帶來的影響，促進公立醫院的穩定發展。

參考文獻

[1]尚艷明,楊淼云,李建鵬.基于風險管理下公立醫院內部控制體系優化探究[J].商業觀察,2021(26):85-87.

[2]陳晶晶.基于風險管理的公立醫院內部控制的優化探討[J].商訊,2021(13):149-150.

[3]王勇.基于風險管理的公立醫院內部控制策略[J].商訊,2020(31):141-142.

作者: 梁 晶 單位:北京豐臺醫院