談基本公共衛(wèi)生服務質量提升策略
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[摘要]國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施以來，經(jīng)費投入、服務人群、覆蓋范圍不斷增加，但服務質量有待提升。本文運用服務質量差距模型，從五個方面探討基本公共衛(wèi)生服務質量存在的問題及其根源，提出基本公共衛(wèi)生服務質量提升策略：提高管理者對服務競爭本質和需求的理解，賦予服務質量管理最高優(yōu)先權，完善服務運營機制，制定合理的營銷溝通計劃。
[關鍵詞]基本公共衛(wèi)生服務；服務質量；服務質量差距模型；提升策略
國家基本公共衛(wèi)生服務項目從2009年實施至2019年，綜合性服務包內(nèi)容由10項增加到31項，政府基本公共衛(wèi)生服務人均經(jīng)費補助標準由15元提高到69元，服務提供機構（社區(qū)衛(wèi)生服務中心、社區(qū)衛(wèi)生服務站、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、村衛(wèi)生室等基層衛(wèi)生機構）由882153個增加到954390個，基層醫(yī)務人員由253.9萬人增加到416.1萬人[1]，基本公共衛(wèi)生服務覆蓋面正逐步擴大。國家基本公共衛(wèi)生服務項目在關注實施規(guī)模與數(shù)量的同時，質量方面卻有待提升[2]。本文運用服務質量差距模型，探討基本公共衛(wèi)生服務質量存在的問題及其根源，提出質量提升策略，以期為政策改進提供參考。
1服務質量差距模型
服務質量差距模型[3]（ServiceQualityGapModel,SQ-GM）又稱5GAP模型，20世紀80年代中期到90年代初由美國營銷學家帕拉休拉曼（A.Parasuraman）、贊瑟姆（ValarieAZeithamal）和貝利（LeonardL.Berry）等提出。5GAP模型專門用來分析質量問題產(chǎn)生的根源，提出了可能導致服務失敗的5種質量差距：差距1———認知差距，管理者認識與顧客期望的差距，原因是管理者對顧客期望的質量把握不準確；差距2———標準差距，管理者認識與質量標準的差距，原因是管理者對服務質量的期望與質量標準不一致；差距3———執(zhí)行差距，服務提供與質量標準的差距，原因是在服務生產(chǎn)和交易過程中員工的行為不符合質量標準；差距4———營銷溝通差距，服務提供與外部溝通之間的差距，原因是實際提供的服務與營銷溝通時做出的承諾不一致；差距5———感知差距，顧客感知的服務質量與顧客期望之間的差距，這一差距是差距模型的核心，受到前4個差距大小和方向的影響，與前4個差距具有函數(shù)關系GAP5=f（GAP1,GAP2,GAP3,GAP4），彌合或消除前4個差距有利于縮小顧客的感知差距（見圖1）。5GAP模型最早應用于企業(yè)營銷領域，企業(yè)管理者通過比較顧客期望與實際感知來發(fā)現(xiàn)問題，進而提升產(chǎn)品和服務質量。隨著該模型的不斷推廣，國內(nèi)一些學者將其作為管理工具應用到醫(yī)療衛(wèi)生服務領域。徐洪斌、李家偉、李曉慶等[4~6]運用該模型對醫(yī)院醫(yī)療服務質量進行了深入分析，提出了醫(yī)療服務質量問題產(chǎn)生的根源及其對策。楊波、王嘯岱等[7,8]利用該模型分析社區(qū)衛(wèi)生服務質量問題，提出了提升社區(qū)衛(wèi)生服務質量的對策建議。彭幼清、余世平等[9,10]應用該模型調(diào)查問卷的結果，對護理服務提出了質量改進建議。翟運開等[11]構建了遠程醫(yī)療服務質量差距模型，通過問卷調(diào)查得出遠程醫(yī)療服務質量的關鍵影響因素及其重要性排序。趙盼盼等[12]基于該模型理論，建立了家庭醫(yī)生簽約服務質量評價的理論分析框架。盡管已有很多研究運用了5GAP模型，但筆者查閱文獻發(fā)現(xiàn)，目前國內(nèi)未有應用到基本公共衛(wèi)生服務質量管理的相關研究報道。
2基于5GAP模型的基本公共衛(wèi)生服務質量問題
2.1差距1：管理者認識與居民期望之間的差距
本文的基本公共衛(wèi)生服務管理者主要是指基本公共衛(wèi)生服務項目、政策的制定者，即衛(wèi)生行政部門及基層衛(wèi)生機構的管理者。差距1的大小決定服務計劃的成功與否，主要表現(xiàn)為管理者不了解居民的期望，導致居民想要什么和管理者認為居民想要什么之間形成差距。產(chǎn)生這一差距的原因，一是衛(wèi)生行政部門在制定基本公共衛(wèi)生服務項目時以及基層衛(wèi)生機構管理者在活動設計前，缺乏對居民需求的調(diào)查分析。例如國家層面對基本公共衛(wèi)生服務包的遴選，首先考慮財政支持能力、成本效益等，忽略了居民的具體需求和基層單位的承受能力；基層單位在開展健康教育等具體項目前普遍缺乏對居民需求的調(diào)查與評估，導致開設的健康教育內(nèi)容空泛，缺乏個體化和針對性。二是對居民期望的解釋信息把握不準確，管理者通常會囿于以往經(jīng)驗和固有思維辦事，忽略了正確的期望信息。三是缺乏有效的向上溝通。一直以來，居民可通過廣播、電視、報刊、宣傳冊、移動APP或各種宣傳活動等渠道，接收基本公共衛(wèi)生服務項目宣傳信息，但向管理者反饋信息的渠道寥寥無幾。
2.2差距2：管理者認識與質量標準之間的差距
即使管理者準確地估量了居民的期望，差距2也可能產(chǎn)生，表現(xiàn)為管理者未選擇正確的服務規(guī)范和質量標準，或者管理者可能正確認識到了居民的需求，但沒有建立特定的服務質量標準，沒有賦予質量最高優(yōu)先權，因此無法保證服務質量標準的實現(xiàn)。產(chǎn)生這一差距的主要原因，一是基本公共衛(wèi)生服務計劃和流程設計不夠充分。例如部分公共衛(wèi)生服務項目的提供方式設置不完整、不合理，出現(xiàn)慢性病篩查“只篩不管”；慢性病患者、嚴重精神障礙患者、結核病患者的定期隨訪干預不夠等。二是計劃管理混亂，各項工作無明確的質量目標?；鶎有l(wèi)生機構并未把一些項目真正納入日常工作中，比如老年人健康管理，僅僅是為了完成任務而集中進行老年人健康體檢；居民健康檔案很少用于健康管理，僅僅作為工作痕跡資料和歷史查閱資料而存在，活動設計偏離目標，服務流于形式。
2.3差距3：服務提供與質量標準之間的差距
差距3是指在基本公共衛(wèi)生服務提供過程中，基本公共衛(wèi)生服務人員未按服務規(guī)范和質量標準提供服務。引起這一差距的原因通常是錯綜復雜的。一是服務規(guī)范和質量標準太復雜或太苛刻，基本公共衛(wèi)生服務人員對此產(chǎn)生不滿。例如建立居民健康檔案要求覆蓋相當數(shù)量的居民并收集完整的健康信息，導致實際情況出現(xiàn)“重數(shù)量、輕質量”問題；隨訪時間要求過于苛刻，導致工作開展困難等。二是質量標準與基層衛(wèi)生機構的現(xiàn)狀發(fā)生沖突。一些基層衛(wèi)生機構受自主創(chuàng)收、自負盈虧政策的影響，“趨利化”明顯，對收益甚微的基本公共衛(wèi)生服務重視不夠，工作積極性不高。三是基層衛(wèi)生機構內(nèi)部管理混亂，未能理順各種關系，基本醫(yī)療和基本公共衛(wèi)生兩大服務難以分開，導致從事基本醫(yī)療的人員也從事基本公共衛(wèi)生服務甚至“身兼數(shù)職”，專業(yè)水平難以保證。四是基層衛(wèi)生機構內(nèi)部認識不統(tǒng)一，公共衛(wèi)生人員對基本公共衛(wèi)生服務認知不足。五是技術和系統(tǒng)建設沒有按照質量標準，基層衛(wèi)生機構的基礎設施、基本用藥、人才隊伍、信息化建設難以為基本公共衛(wèi)生服務的開展提供必要支撐，經(jīng)費管理機制、績效考核機制、激勵約束機制的缺陷也影響著公共衛(wèi)生人員的行為。
2.4差距4：服務提供與外部溝通之間的差距
差距4表現(xiàn)為實際提供的基本公共衛(wèi)生服務與對外承諾不相匹配。引起這一差距的原因，一是外部溝通計劃沒有和服務生產(chǎn)統(tǒng)一起來，宣傳內(nèi)容與服務提供的實際能力不符。例如對中醫(yī)體質辨識、中醫(yī)藥保健指導、嚴重精神障礙患者分類干預、結核病患者管理、孕產(chǎn)婦保健項目、衛(wèi)生監(jiān)督協(xié)管等，基層衛(wèi)生機構缺乏相關專業(yè)的人才，服務能力與宣傳內(nèi)容不相稱。二是在外部溝通過程中承諾過多，實際無法兌現(xiàn)承諾。如承諾的部分體檢項目未能開展，慢性病患者的轉診及面對面隨訪不能實現(xiàn)等。
2.5差距5：居民感知的服務質量與居民期望之間的差距
差距5是指居民在接受基本公共衛(wèi)生服務的經(jīng)歷中所形成的感知與其期望的服務不一樣。這一差距可能使居民對基層衛(wèi)生機構的服務質量產(chǎn)生負面評價，導致基層衛(wèi)生機構口碑下滑、形象不佳、業(yè)務受損。差距5是整個5GAP模型的核心，其產(chǎn)生的原因也極為復雜，可能是上述眾多原因中的一個或數(shù)個，也有可能是其它未被提到的因素，要針對具體問題采取相應的措施。
3基于5GAP模型的基本公共衛(wèi)生服務質量提升策略
3.1提高管理者對服務競爭本質和需求的理解
服務競爭是機構為滿足居民需求、提高居民對服務的滿意度而進行的市場競爭，必須以服務對象為中心。開展國家基本公共衛(wèi)生服務項目作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重點工作之一，需要建立在群眾需求和評估的基礎之上，遴選健康需求大、成本效益好、適宜基層衛(wèi)生機構開展、與當前經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應的項目，并根據(jù)居民健康需求的變化建立有效的動態(tài)調(diào)整機制、準入退出機制[13]，避免服務內(nèi)容不斷擴充給基層帶來工作量負擔。基層衛(wèi)生機構在項目執(zhí)行前應針對服務對象不同年齡、病種、文化程度、職業(yè)等群體特征，充分做好需求評估，考慮項目執(zhí)行方案的可行性與可接受度。管理者則需要通過多渠道收集服務對象及基層公共衛(wèi)生人員對基本公共衛(wèi)生服務工作的意見或建議，定期開展服務調(diào)查、滿意度評價，健全監(jiān)督投訴機制，準確解釋反饋的信息，避免因信息解釋不準確而造成信息偏倚。
3.2賦予服務質量管理最高優(yōu)先權
即使對居民期望信息把握充分且準確、項目內(nèi)容完全合理，基本公共衛(wèi)生服務計劃和質量標準的實施也會失敗。原因是管理層未將質量管理列于優(yōu)先地位。管理者應樹立基本公共衛(wèi)生服務質量至上的理念，并與基層公共衛(wèi)生人員達成共識，縮小質量標準差距，在此基礎上制定嚴格的基本公共衛(wèi)生服務計劃和質量標準。綜合考慮服務計劃和質量標準的層次性、完整性、適宜性和可行性，一是制定服務計劃的權力應分層并下放，調(diào)動基層公共衛(wèi)生人員的積極性與主動性；二是服務計劃和質量標準必須全面，確保服務過程有章可循；三是服務計劃和質量標準應與實際資源條件相匹配；四是服務計劃和質量標準應在基層衛(wèi)生機構努力的基礎上可以實現(xiàn)。同時，基本公共衛(wèi)生服務計劃和質量標準的設計必須以目標為導向[14]，使服務達到促進基本公共衛(wèi)生服務均等化、提高居民健康素質的目的。
3.3完善服務運營機制
在基本公共衛(wèi)生服務提供的過程中，由于環(huán)境的不確定性及復雜性，衛(wèi)生行政部門應允許基層衛(wèi)生機構對復雜苛刻的質量標準進行調(diào)整，確保服務提供過程的靈活性。在內(nèi)部，加強溝通和管理，宣傳灌輸符合衛(wèi)生事業(yè)公益性特點的基層衛(wèi)生機構文化和服務目標，加強公共衛(wèi)生人員職業(yè)道德教育和崗位培訓，提升其綜合素質；成立專業(yè)的公共衛(wèi)生服務團隊，理順基本醫(yī)療服務和基本公共衛(wèi)生服務之間、科室之間、團隊之間的關系，明確各自職能，確保合理分工[15]。在外部，為基層服務提供必要的條件和機制的支撐，投入足夠的設備、床位，保障居民的基本用藥和特需用藥，加大對公共衛(wèi)生各類人才的招聘力度并保障隊伍穩(wěn)定性，建立以居民電子健康檔案為核心的區(qū)域性公共衛(wèi)生信息系統(tǒng)，完善經(jīng)費管理機制，提高經(jīng)費撥付效率[16]和使用效率。同時，完善績效考核機制，建立科學合理的指標體系，以結果性指標為主、過程性指標為輔，除關注量化指標外，還應關注服務對象受益程度及滿意度等非量化指標。完善激勵約束機制，充分發(fā)揮績效考核的激勵與導向作用，將考核結果作為對基層衛(wèi)生機構工作績效、核撥經(jīng)費的重要依據(jù)，適當提高公共衛(wèi)生人員的基本工資、績效獎勵及補助的發(fā)放比例。
3.4制定合理的營銷溝通計劃
基層衛(wèi)生機構在基本公共衛(wèi)生服務項目宣傳時往往會有提高居民“知曉率”來提高“利用率”的觀念，但有時會出現(xiàn)“言出不行”的情況。因此應結合實際情況制定營銷計劃，充分考慮基層衛(wèi)生機構的服務提供能力。在此基礎上加強內(nèi)部溝通，將外部溝通承諾告知公共衛(wèi)生人員，相關人員相互協(xié)作，言出必行，避免夸夸其談，提高居民對基本公共衛(wèi)生服務的滿意度。
參考文獻
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[2]浦雪，耿書培，曹志輝，等.國家基本公共衛(wèi)生服務項目實施效果研究[J].衛(wèi)生經(jīng)濟研究，2018（3）：17-20.
[3]魏麗坤.Kano模型和服務質量差距模型的比較研究[J].世界標準化與質量管理，2006（9）：10-13.
作者：南雪梅 楊金俠 梁園園 杜新新 單位：安徽醫(yī)科大學衛(wèi)生管理學院