全麻腹腔鏡手術(shù)對直腸癌的功能影響分析
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【摘要】目的分析老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡術(shù)后認(rèn)知功能障礙(POCD)發(fā)生情況，并探討影響POCD的危險(xiǎn)因素。方法選取2018年1月至2019年1月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行全麻腹腔鏡直腸癌手術(shù)治療的84例老年患者，手術(shù)前后采用簡易精神狀態(tài)量表(MMSE)對患者認(rèn)知功能進(jìn)行評價(jià)；收集患者圍術(shù)期臨床資料，應(yīng)用單因素分析和多因素Logistic回歸模型分析影響POCD的危險(xiǎn)因素。結(jié)果老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡術(shù)后POCD發(fā)生率為23.81%；單因素分析結(jié)果顯示，年齡、ASA分級、糖尿病、SIRS評分及術(shù)后禁食時(shí)間與術(shù)后POCD發(fā)生相關(guān)(P<0.05)；多因素Logistic回歸分析結(jié)果顯示，高齡(OR=1.439，95%CI：1.155~1.792)、糖尿病史(OR=4.166，95%CI：1.607~10.800)、術(shù)后SIRS評分高(OR=3.337，95%CI：1.482~7.512)和術(shù)后禁食天數(shù)≥3d(OR=2.872，95%CI：1.251~6.593)是老年直腸癌行腹腔鏡根治術(shù)后早期POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)。結(jié)論老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡根治術(shù)后POCD發(fā)生率高，高齡、合并糖尿病史、術(shù)后SIRS評分高及術(shù)后禁食天數(shù)≥3d是術(shù)后早期POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
【關(guān)鍵詞】直腸癌根治術(shù)；腹腔鏡；全身麻醉；認(rèn)知功能障礙；危險(xiǎn)因素
直腸癌是消化系統(tǒng)常見的惡性腫瘤，近年來腹腔鏡直腸癌根治術(shù)由于創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)在臨床上獲得廣泛應(yīng)用[1]。腹腔鏡術(shù)中需要維持足夠的麻醉深度以避免人工氣腹對呼吸循環(huán)的影響，因此通常首選全身麻醉方式。術(shù)后認(rèn)知功能障礙(postoperativecognitivedysfunction，POCD)是全身麻醉手術(shù)后常見并發(fā)癥之一[2]。老年患者作為特殊群體，其組織器官功能逐漸衰退，并且多數(shù)患有不同程度的慢性病，對手術(shù)的耐受力和麻醉的承受力減退，統(tǒng)計(jì)顯示老年患者全身麻醉術(shù)后POCD的發(fā)生率高達(dá)20%以上[3-4]。本研究以老年直腸癌患者為研究對象，觀察全麻腹腔鏡手術(shù)對其術(shù)后認(rèn)知功能的影響，并探討術(shù)后POCD的影響因素，以期為臨床防治POCD提供理論依據(jù)。
1資料與方法
1.1一般資料
選取2018年1月至2019年1月在空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院擇期行全麻腹腔鏡直腸癌根治術(shù)治療的老年患者84例，其中女性37例，男性47例；年齡61~75歲，平均(68.48±6.07)歲；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級(AmericanSocietyofAnesthesiologists，ASA)Ⅱ~Ⅲ級。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合原發(fā)性直腸癌診斷，經(jīng)病理證實(shí)；②年齡60~75歲；③符合根治性手術(shù)治療指征，無手術(shù)禁忌證。排除標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前合并嚴(yán)重心腦肺等重要臟器疾病者；②合并精神或神經(jīng)系統(tǒng)疾病者；③曾使用抗抑郁、鎮(zhèn)靜等可能影響神經(jīng)系統(tǒng)功能藥物者；④術(shù)前接受放化療治療者。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，且患者簽署知情同意書。
1.2麻醉方法
手術(shù)采用全身麻醉方式，患者進(jìn)入手術(shù)室后常規(guī)實(shí)施心電圖、無創(chuàng)血壓和脈搏氧飽和度監(jiān)測。常規(guī)開放外周靜脈通路，局麻下經(jīng)橈動脈穿刺置管進(jìn)行動脈壓力監(jiān)測。面罩給氧去氮5min后給予咪達(dá)唑侖0.06mg/kg、舒芬太尼0.6μg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、順式苯磺酸阿曲庫銨0.2mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。氣管內(nèi)插管成功后，連接麻醉機(jī)，控制呼吸。誘導(dǎo)完成后，患者取截石位，常規(guī)消毒鋪巾后開始手術(shù)。術(shù)中微量泵持續(xù)泵入丙泊酚、瑞芬太尼，間斷追加順式苯磺酸阿曲庫銨維持麻醉，根據(jù)血壓、心率等調(diào)整麻醉藥物劑量。手術(shù)結(jié)束后待患者吞咽、咳嗽等反射恢復(fù)后拔除氣管內(nèi)導(dǎo)管，觀察15min。手術(shù)結(jié)束前30min內(nèi)開放靜脈鎮(zhèn)痛泵，配方為：舒芬太尼200µg，右美托咪定300mg，托烷司瓊5mg加0.9%稀釋至100mL。持續(xù)輸注劑量為1mL/h，追加劑量為0.5mL，間隔時(shí)間設(shè)置為15min。
1.3觀察指標(biāo)
①臨床資料：收集患者性別、年齡、ASA分級、體質(zhì)量指數(shù)、既往病史、TNM分期、手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、血常規(guī)、術(shù)后2dSIRS評分及禁食時(shí)間；②術(shù)后認(rèn)知功能評估：術(shù)前及術(shù)后7d采用簡易精神狀態(tài)量表(mini-mentalstateexamination，MMSE)評定POCD，共評價(jià)定向力、即刻和短時(shí)記憶力、注意力、計(jì)算力、語言復(fù)述和理解、閱讀等30個(gè)小項(xiàng)，總分30分。整個(gè)測試在8min內(nèi)完成，術(shù)后與術(shù)前評分差值>2分可評定為POCD[5]。
1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法
應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x-±s)表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料比較采取χ2檢驗(yàn)，采用Logistic回歸模型進(jìn)行多因素分析。所有檢驗(yàn)均采用雙側(cè)檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。
2結(jié)果
2.1老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡術(shù)后POCD發(fā)生率
MMSE評測結(jié)果顯示，84例直腸癌行全麻腹腔鏡根治術(shù)患者中，有20例患者術(shù)后判定為POCD，發(fā)生率為23.81%。
2.2老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡術(shù)后發(fā)生POCD的單因素分析
根據(jù)患者是否發(fā)生POCD分為POCD組和非POCD組，經(jīng)單因素分析結(jié)果顯示，年齡、ASA分級、糖尿病、SIRS評分及術(shù)后禁食時(shí)間與術(shù)后POCD發(fā)生相關(guān)(P<0.05)，見表1。
2.3老年直腸癌患者全麻腹腔鏡術(shù)后發(fā)生POCD的危險(xiǎn)因素
以患者術(shù)后是否發(fā)生POCD作為因變量(1=POCD，0=非POCD)，將上述單因素分析有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的變量作為自變量納入多因素Logistic回歸模型分析，結(jié)果顯示，高齡(OR=1.439，95%CI：1.155~1.792)，糖尿病史(OR=4.166，95%CI：1.607~10.800)，術(shù)后SIRS評分升高(OR=3.337，95%CI：1.482~7.512)和術(shù)后禁食天數(shù)≥3d(OR=2.872，95%CI：1.251~6.593)是老年直腸癌行腹腔鏡根治術(shù)后早期POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素(P<0.05)，見表2。
3討論
POCD是老年患者接受外科手術(shù)后常見的神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，其發(fā)生率依據(jù)手術(shù)類型不同而具有較大差異，一項(xiàng)多中心研究結(jié)果顯示接受全麻下非心臟大手術(shù)的老年患者術(shù)后7dPOCD發(fā)生率達(dá)25.8%[6]。本研究中患者術(shù)后7dPOCD發(fā)生率為23.81%，與上述研究結(jié)果相近。術(shù)后POCD可持續(xù)數(shù)周甚至數(shù)月，使患者的康復(fù)時(shí)間明顯延長，少數(shù)患者甚至可能發(fā)展為永久性的認(rèn)知功能障礙，從而喪失自理能力，嚴(yán)重影響術(shù)后生活質(zhì)量[7-8]。本研究以老年直腸癌患者為研究對象，試圖標(biāo)準(zhǔn)化患者背景以減少干擾因素，包括術(shù)前均未行放化療，手術(shù)方式及術(shù)后鎮(zhèn)痛方式類似，通過多因素Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)老年直腸癌患者腹腔鏡術(shù)后發(fā)生早期POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素有以下幾點(diǎn)。高齡是術(shù)后早期POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。在POCD的危險(xiǎn)因素分析中，研究提示患者自身、手術(shù)及麻醉等方面的相關(guān)因素可能與POCD有關(guān)[9]，但目前高齡是影響POCD發(fā)生的比較明確的危險(xiǎn)因素[10]，這在本研究中也得到了證實(shí)。老年患者隨著年齡增加，神經(jīng)元和神經(jīng)遞質(zhì)減少，中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能退化更加明顯；另一方面，老年患者隨著年齡增長，機(jī)體對腦血流的自我調(diào)節(jié)功能減退，手術(shù)失血等容易引起腦灌注不足并導(dǎo)致神經(jīng)遞質(zhì)功能受損，易引發(fā)術(shù)后POCD[11]。本研究提示糖尿病史也是術(shù)后早期POCD的另一獨(dú)立危險(xiǎn)因素。糖尿病患者常合并有不同程度的腦血管和頸動脈粥樣硬化，其腦血管調(diào)節(jié)能力受損，當(dāng)外源性因素導(dǎo)致腦供血不足時(shí)，更易引起引腦組織缺氧、神經(jīng)遞質(zhì)釋放減少，從而引起腦功能受損。有研究者提出“糖尿病腦病”的概念，并發(fā)現(xiàn)糖尿病患者伴有廣泛的腦膜纖維化，神經(jīng)元軸突退化[12]。術(shù)后SIRS評分升高是術(shù)后早期POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素之一。SIRS反映了全身炎癥水平，SIRS評分高則提示術(shù)后炎癥損害程度高，本研究發(fā)現(xiàn)，老年直腸癌行腹腔鏡根治術(shù)患者術(shù)后早期發(fā)生POCD的患者術(shù)后第2天SIRS評分明顯高于非POCD患者，其原因可能為POCD患者體內(nèi)存在促炎與抗炎作用失衡，導(dǎo)致多種炎癥細(xì)胞因子形成。目前POCD發(fā)生的機(jī)制尚未明確，炎癥因子參與術(shù)后POCD發(fā)生的病理生理過程，可能是誘使POCD發(fā)生的的重要原因[13-14]，這或許可以作為臨床上避免或減少POCD發(fā)生的思路之一。
有研究顯示炎性反應(yīng)是誘發(fā)POCD發(fā)生的獨(dú)立危險(xiǎn)因素[15]，本研究結(jié)果與其一致。術(shù)后禁食時(shí)間≥3d是術(shù)后早期發(fā)生POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究根據(jù)《2010年版結(jié)直腸癌診療規(guī)范》[16]術(shù)后采用胃腸減壓值肛門排氣后進(jìn)流質(zhì)飲食，術(shù)后一周經(jīng)口進(jìn)食軟質(zhì)食物。由結(jié)果可見術(shù)后發(fā)生POCD的患者禁食時(shí)間明顯長于非POCD患者，即POCD患者術(shù)后腸道蠕動功能恢復(fù)時(shí)間長于非POCD患者。這或許間接提示POCD患者膽堿能神經(jīng)功能減退，但這是否為形成POCD的發(fā)生因素仍值得進(jìn)一步深入研究。綜上所述，POCD是老年直腸癌患者行全麻腹腔鏡根治術(shù)后常見并發(fā)癥，高齡、合并糖尿病史、術(shù)后SIRS評分高及術(shù)后禁食天數(shù)≥3d是術(shù)后早期POCD的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。
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作者：安慎通 皇甫加文 閔昱源 單位：空軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院麻醉與圍術(shù)期醫(yī)學(xué)科