略論對基層衛生護理的現狀及對策

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1一般資料

地市級城區CHS站為城鎮基層CHS站。隨州地區城區內現有人口50萬人,設有6個CHS中心30個CHS站（被國家確認的24個），共有在編人員107人，其中護士35人。隸屬三級綜合醫院管轄1個中心5個站，在編人員46人：行政主任1人,醫、藥、護、收費各2人，工勤人員5人;中心被省衛生廳評為“全科醫學社區實踐培訓基地”、“省級CHS示范點”1個。隸屬三級專科醫院管轄1個CHS站，在編人員5人：醫護各2人，工勤人員1人。隸屬二級綜合醫院管轄1個CHS中心，在編人員4人：醫護各2人，兼職護士長1人。由原廠醫務室轉型的CHS站3個,在編人員12人：每個站醫護各2人。以上CHS站均被國家驗收確認。隸屬地段衛生行政部門管轄4個中心21個站（其中被國家驗收確認15個，驗收不合格未被確認6個），在編人員40人：醫生25人，護士15人（除15個國家確認的CHS站各配備1名護士外其余均為私營個體診所無護士）。護士學歷：本科5人、大專7人、中專15人、高中8人。職稱：副主任護師2人、主管護師23人、護師10人。年齡：30~40歲5人、40~50歲23人、50~60歲7人（內退后返聘5人），平均年齡46.7歲。

2管理現狀與分析

2.1管理模式不統一。本地區管理現狀與全國一樣，隸屬醫院管轄的即醫院型CHS站，由醫院對其實行組織管理和質量監控，建立CHS中心，開展預防、醫療、保健、康復、健康教育、計劃生育“六位一體”的多元化服務，人員結構相對合理,有專職管理、醫療、護理、藥師、收費及工勤人員,CHS站除進行醫囑型功能制護理外，協助CHS中心開展多元化服務。隸屬當地衛生機構管轄的私立診所即私營型CHS站，調查中發現無專職護理、藥師、收費及工勤人員，由醫護人員承擔藥師、收費及勤雜工作，30個CHS站6個無護士，占20%比例。私營型CHS站無專職管理人員及組織管理模式，與醫院型CHS站相比，護理管理存在很大差異，除完成基本的醫囑型功能服務外，無法落實護理質量及發揮社區護理基本職能。

2.2護理管理不規范。資料顯示：醫院型CHS站，雖然有專職護士，但多數為知識層面偏低、年老體弱、身體亞健康或為退休后返聘的老齡化人員,因社區護士的待遇偏低(比院內護士績效少20%~30%，返聘護士800元/月),造成社區護士的流動性大,護理隊伍不穩定。無專職的護理管理人員及護理一級質控組織，通常是一名護士長分管所有社區護理管理工作，一般約有3~6個CHS站，分布區域較廣，間距約有3~5km，同時還為兼職（兼職所在CHS站的日常護理工作）。一級護理質控無法按標準要求完成,每月未開展護理質量評價分析及護理差錯防范討論，不能及時發現護理工作中的缺陷和差錯，不能提出對應的改進意見和措施，無法體現護理工作質量持續改進效率，存在社區護理管理滯后，護理質量得不到保障。私營型CHS站社區護士普遍存在人員不足或空缺,有護士的CHS站因人員不足既要擔負護理治療性工作,又要擔負收費、發藥及勤雜工作,待遇低(<1000元/月),護士流失嚴重(如有的CHS站營業證上記錄有護士,而實際上護士已走)。無專職護理、管理人員，護理組織形同虛設，存在護理管理斷層，護理質控無法落實，護理質量無法保證。

2.3崗位培訓未落實。由于CHS工作量大、工作范圍廣、工作對象泛，資料顯示社區護士編制明顯不足、空缺、老齡化、流動性大，使社區護士沒有足夠的機會和條件參加學習和培訓，除CHS中心護士長參加過培訓外，其余社區護士均未參加崗位培訓，社區護理工作無論從知識結構、業務能力及專業層次上都存在明顯的不足和滯后，阻滯了CHS護理功能的發揮，制約和影響了CHS的健康發展與社民健康水平的提高。

2.4存在護理安全隱患。各基層CHS站普遍存在房屋面積小（20~80㎡），醫院型CHS站對配藥區、治療區、建檔工作區等有明確的區域劃分，布局較合理，標識清晰。私營型CHS站有的無明顯的區域劃分，配藥區與各個區域無明顯界定，環境不清潔有明顯污跡，一次性無菌物品隨地堆放。使用后的無菌物品處理、一次性用物管理、醫療廢物處理等均未建立完善的管理制度和處理流程，在日常護理技術操作中離不開使用無菌物品、一次性用物及由此產生的醫療廢物。基層CHS站無專職和充足的護理、管理、工勤人員，無專用的消毒設備設施，使用過的無菌物品處理、消毒，采用簡捷的自來水清洗，煮沸消毒。一次性用物無嚴格的驗證、登記、進貨、質量監測及用后毀形等管理制度，醫療廢物未建立嚴格的分類、出科、交接登記處理程序，存在安全隱患。

3管理對策與建議

3.1總結調查結果,及時反饋意見。調查工作完成后，調查成員認真總結，對調查結果進行評估分析，及時向市級衛生行政主管部門匯報，提請組織召開隸屬醫院分管護理院長及隸屬地段衛生行政機構分管CHS領導、各CHS中心負責人參加的社區護理管理專題會議。會議內容重點反饋調查中發現的問題與安全隱患，組織學習CHS評價標準，提出整改措施和建設性指導意見，強調落實政府投入，改善社區環境，提高護士待遇，穩定護士隊伍，規范管理模式，統一思想，形成共識，為改善我市CHS護理管理現狀，保證CHS護理安全提供保障。

3.2確定服務模式，轉變服務理念。首先應從管理理念上轉變觀念，找準新時期社區護理工作的功能與定位，打破傳統的功能制醫囑型護理模式，從思想上適應生物-心理-社會-醫學模式的要求，做到服務內容從醫療護理服務向疾病預防、健康促進與維護、提高居民健康水平上轉變，服務對象從為患者服務向為社區內所有群體服務轉變，服務方式從院內護理向院外社區、家庭轉變，服務角色從執行醫囑式的“配角型”向社區護理工作的自主性與配合性相結合的“主角型”轉變,使基層社區護理工作隨著新時期CHS的步伐快速健康發展。

3.3健全護理組織,規范護理管理。依據CHS護理管理評價標準中資質條件要求，每個CHS中心應配置1名專職護理管理人員，每個CHS站應配置1~2名全科護士，由護理管理人員與護士組成一級質控管理組織，制訂社區護理質控標準，每周按照標準隨機抽查各CHS站護理工作質量2~3次，匯總記錄1次;每月以中心為單位開展護理質量評價分析與護理差錯防范討論1次，對檢查中發現的護理質量問題提出改進措施，并開展質量追蹤。

3.4合理布局，完善制度，消除安全隱患。規范CHS站面積（不得小于80㎡），強調區域（配藥區、治療區、工作區）劃分，標識清晰，建立健全消毒隔離、一次性物品管理、醫療廢物處理等管理制度，配備必要的工勤人員，負責醫療廢物的分類收集、出科登記、交接處理。一次性物品驗證審批進貨應由地段衛生行政主管部門負責承擔，嚴把質量關。可重復使用的無菌物品的處理，可依賴當地驗收合格的醫院消毒供應中心開展社會化消毒供應有償服務，以確保消毒物品質量，消除安全隱患。

作者：陳純友 朱小平 葉桂芳 單位：湖北省隨州市中心醫院