EST術后觀察及護理

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1.臨床資料

1.1　一般資料:本組5例,男3例,女2例,年齡20-65歲。5例均有中、重度黃疸,3例谷丙氨酸氨基轉移酶增高,2例正常,3例膽總管結石伴膽總管擴張,1例肝膽管結石,1例梗阻性黃疸。術前擬定行ERCP+est+取石+鼻膽管引流(ENBD)術,4血小板計數及凝血酶原時間正常,1例血小板計數輕度下降。手術經過順利,2例術中有少量滲血,用乳頭切開刀的凝固和混合電流予以燒灼止血,和用內鏡注射針向乳頭切開出血部位予1:10000腎上腺素注射止血后未見出血。其中3例放置鼻膽引流管引流。術后予抗炎、制酸、支持等常規治療。5例手術24h-48h后均有不同程度出血:反復黑便或暗紅色血便、面色蒼白、血壓、血色素下降、鼻膽管有血性膽汁引出等。

1.2　治療:發現出血后立即予禁食禁水,遵醫囑靜脈使用氨甲環酸、幫停、立止血等止血藥及質子泵抑制劑奧美拉唑、泮托拉唑等制酸劑,鼻膽管用0.9%氯化鈉注射液500ml+去甲腎上腺素40mg持續滴入或鼻膽管注入每次20m,l每2-4h一次。4例嚴重者給予生長抑素、善寧、口服凝血酶,輸紅細胞懸液或全血,吸氧,并再次內鏡檢查、止血。其中2例上述處理后仍在出血,經股動脈插管胃十二指腸動脈明膠海綿栓塞術后止血成功。

2.出血的觀察及判斷

2.1　出血量的判斷:出血的多少、程度可根據患者的癥狀、脈搏、血壓、血象、神志、甲床等進行估計。一般情況下每日出血5-10m,l大便潛血呈陽性,出血50-70ml以上出血黑便,胃內積血200-300ml可引起嘔血,柏油樣則出血在500-1000m,l暗紅色血便出血大于1200ml以上。一次出血在400ml以下無明顯全身癥狀,出血量大、出血速度快可出現周圍循環衰竭的表現。輕度出血(小于500ml);患者有頭昏、發力癥狀,但脈搏、血壓、血紅蛋白無變化。中度出血(1000ml左右):患者可出現煩躁不安、口渴、心慌、少尿等癥狀,脈搏100次/分,收縮壓下降至90-100mmHg,血紅蛋白70-100g/L。重度出血(大于1500ml):患者出現面色蒼白、脈搏細數、出冷汗、無尿等休克癥狀,脈搏120次/分以上,收縮壓低于80mmHg,血紅蛋白低于70g/L。

3.護理

3.1　病情觀察:EST術后患者應密切觀察病情,注意有無出血情況發生:觀察脈搏、血壓、呼吸、神志、四肢溫度、主訴、尿量、有無嘔血、大便顏色及次數性狀、鼻膽管引出膽汁的顏色及量、腹部體征、定期復查血象。如:血便、暗紅色的稀便可能說明繼續出血或出血量較大。病情淡漠、便血次數增加、脈搏增快、血壓下降、血紅蛋白下降、主訴心慌、出冷汗,表示出血量大并有繼續出血。相反,便血次數減少、大便顏色由深轉淺、血壓脈搏趨于正常,是出血停止的表現。對有大量出血的患者應每30min測量生命體征1次,必要時給持續心電監護,記24h出入量。

3.2　一般護理:(1)發現出血情況,立即通知醫生,遵醫囑用藥、檢查,配合醫生給予處理。(2)輕度出血多臥床休息,重度出血應絕對臥床休息,防止暈倒,并采取休克臥位。(3)隨時備好搶救藥物及器械,出血量大者遵醫囑配血。(4)呼吸困難或發紺者給予吸氧并保證吸氧有效;(5)對于休克患者注意保暖,但應防止燙傷等意外發生;(6)精神緊張者遵醫囑使用安定等鎮靜藥。(7)保持病室及床單元整潔,及時清理床單、地面的血跡,空氣中無異味。(8)做好口腔護理,保持口腔清潔、無異味,防止口腔感染。

3.3　心理護理:術后出現出血患者會有不同程度緊張、焦慮、甚至恐懼心、害怕出血不止。對此,護理人員與患者建立良好的護患關系,主動與患者交流,了解患者的心理狀態,了解其恐懼的因素,對患者存在的疑問和顧慮認真解釋與回答,進行心理疏導,耐心傾聽其訴說,對其提出的問題給予認真回答,并應用熟練、冷靜的操作,帶給患者以安全感,消除緊張、恐懼情緒,樹立戰勝疾病的信心,積極配合進一步治療。

3.4　保證治療及時、有效遵醫囑執行:(1)迅速建立雙靜脈通道,及時、安全、有效地補充血容量是搶救出血首要條件。(2)足量輸入全血,特別是輸入新鮮血,補充凝血因子,有利止血。在輸血過程中嚴密觀察輸血的不良反應,并及時報告、處理。(3)保證治療正確、有效進行,如:生長抑素應24h持續維持、立止血靜脈注射有良好的效果。(4)鼻膽管采用體外雙固定,即鼻翼處固定加耳廓處固定,保持通暢,避免折疊扭曲,以防意外脫出。鼻膽管注藥時,應防止用藥過快引起膽道擴張而至疼痛,故推藥時速度要慢,推藥量一次不要超過20-25m,l同時詢問患者主訴,如出現上腹疼痛,則應再次減慢推藥速度或推藥量。

3.5　介入治療后護理:(1)絕對臥床休息24h,做好生活護理,注意保暖,并隨時詢問有無不適,24h后根據病情下床活動。(2)觀察生命體征,必要時持續心電監護,監測血氧飽和度。(3)用1kg沙袋穿刺點6-8h,注意穿刺點敷料有無輸血、穿刺部位有無血腫,如有滲血,應及時更換敷料,并延長沙袋壓迫時間。(4)穿刺肢平伸制動12h,觀察該肢體遠端血液循環:皮膚溫度、足背動脈搏動情況,并做好記錄。(5)疼痛、發熱的護理,術后疼痛、發熱是栓塞所致,體溫一般不超過38.5℃。向患者及家屬講解原因,消除顧慮,必要時遵醫囑給鎮痛、退熱藥。(6)遵醫囑給保肝、止吐、抗感染、支持治療。

3.6　控制誘因:(1)EST術后囑患者臥床休息3d以上,有利于傷口愈合,鼻膽管引流者翻身、起床等活動時動作輕柔。(2)術后為防止出血、胰腺炎并發癥禁食、禁水24h,并根據淀粉酶情況調整飲食。當血尿淀粉酶正常、患者有饑餓感時可試進食,一般先飲溫開水或少量飲米湯或藕粉并逐情增加,以后逐步到無脂流質,無脂、低脂半流質直至低脂軟食,忌干硬及粗纖維食物,進食時注意少量多餐,不易進食過快。(3)對黃疸重、肝功能不良者,術后可遵醫囑預防性使用止血藥。

4.小結

EST術后出血主要由于膽管黏膜損傷和十二指腸乳頭部切開出血,多為滲血。出血的原因因素可能與:凝血機制障礙、急性膽管炎、切口過大、切緣凝固不足,或切口過小而強行拽拉過大結石,乳頭切開部血管變異等因素有關。出血往往發生在術后24h、數天甚至數周后,出現嘔血、黑便甚至休克癥狀后才被發現。因此術后的病情觀察和出血誘因控制非常重要。一旦發現出血,要盡快報告醫生處理,及時止血,以保證患者術后安全,順利康復。