規范化護理在移植術后的應用

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摘要：目的探討規范化護理在體外循環冠狀動脈旁路移植術后的作用。方法選取2016年1月至2018年12月本院收治的在體外循環心臟停跳下行冠狀動脈旁路移植術的患者82例，按手術先后分為對照組（n=37）和觀察組（n=45）。對照組實施術后常規護理，觀察組實施術后規范化護理。比較兩組患者術后血管活性藥物使用時間，術后肺部并發癥、房顫發生率，觀察壓瘡、術后平均住院天數及患者滿意度情況。結果觀察組術后發生房顫8例，對照組14例；觀察組術后肺部并發癥5例，對照組11例；觀察組房顫、肺部并發癥及術后平均住院天數低于對照組（P＜O.05），患者滿意度高于對照組（P＜O.05）。結論規范化護理應用于體外循環冠狀動脈旁路移植術后效果良好，值得臨床推廣。

關鍵詞：體外循環；冠狀動脈旁路移植術；護理

1資料與方法

1.1臨床資料

抽樣選取2016年1月至2018年12月在無錫市人民醫院行體外循環心臟停跳下冠狀動脈旁路移植術患者82例為研究對象。其中男61例，女21例，年齡43～79歲，平均（62.7±4.3）歲。合并高血壓71例，糖尿病35例，慢性支氣管炎14例，術前心肌梗死史29例，術前心功能Ⅱ級48例、Ⅲ級34例。所有患者均在全麻下正中開胸，橋血管取自左側乳內動脈及左側下肢大隱靜脈，冠脈搭橋2～4根；平均術中心臟停跳時間（46±5）min，平均體外循環時間（77±9）min。按手術時間先后，將患者分為對照組（n=37）和觀察組（n=45）。對照組平均年齡（61.4±5.5）歲，男28例，女9例，合并高血壓32例，糖尿病16例，慢性支氣管炎6例，術前心肌梗死史13例，平均術中心臟停跳時間（45±4）min，平均體外循環時間（76±10）min。觀察組平均年齡（63.2±4.0）歲，男33例，女12例，合并高血壓39例，糖尿病19例，慢性支氣管炎8例，術前心肌梗死史16例，平均術中心臟停跳時間（47±7）min，平均體外循環時間（78±8）min。兩組患者年齡、性別、術前合并癥、心臟停跳時間、體外循環時間比較差異無統計學意義。

1.2方法

1.2.1對照組

患者從ICU轉入病房后做好各類微泵、管道宣教工作；術后早期抬高患肢；觀察并記錄生命體征；定期給予拍背、排痰；做好口腔、會陰、預防壓瘡等術后常規護理工作。

1.2.2觀察組

建立體外循環下冠狀動脈旁路移植術后患者的規范化護理措施。包括術后管道、心理、壓瘡、康復護理及術后常見并發癥如心律失常、心力衰竭、呼吸系統、神經系統等并發癥的護理工作。護理小組依據國內外醫學護理文獻資料，作為施行規范化護理的理論依據，定期對小組成員進行理論、實踐培訓，使其熟練掌握規范化護理方法。（1）管道的護理：術后患者從ICU回病房時身上管道可能較多，如頸靜脈置管、胸骨后、胸腔或心包引流管，尿管等。測量管道外露長度，做好管道固定工作；檢查三通及延長管接頭處有無松動；血管活性藥物與常規補液通路盡可能分開，減少血流動力學波動；術后每6小時擠壓胸骨后、心包引流管一次，確保引流管通暢；若發現引流液不多，但管道固定處周圍有明顯滲血需考慮引流管血塊堵塞可能，可匯報醫生處理。（2）壓瘡的護理：冠心病患者多數有高齡，肥胖，體外循環損傷及術后心、腦血管并發癥等均可能導致患者術后皮膚壓瘡風險增大。護理措施：術后常規放置氣墊床；骶尾部等容易受壓處可加墊棉墊或貼康惠爾防壓瘡貼；叮囑患者不要長時間維持同一體位；術后并發腦血管意外患者需協助經常翻身。（3）心律失常：有研究表明，冠脈旁路移植術后有心房顫動發生率可高達20%～40%[3]。主要發生于術后1～3天。房顫發作前常有竇性心動過速、頻發房性早搏或短陣房性心動過速表現。術中心臟停跳心肌缺血損傷，術后心功能不全、電解質紊亂，低氧血癥，疼痛應激等均是誘發心律失常的因素[4]。持續或頻繁發作快速房顫不利于冠脈旁路移植術后患者心功能恢復，且增加了栓塞并發癥。護理措施：監測并維持水、電解質平衡，適當補鉀補鎂，血鉀盡可能維持在4.0mmol/L以上。密切監測心律變化，若出現竇性心動過速、頻發房性早搏等表現，盡早告知醫生，積極藥物處理，減少房顫發生率。術后發生房顫患者，做好患者溝通解釋工作，多使用胺碘酮微泵轉復律；對于房顫難以轉復患者需加強抗凝治療。極少數頻發室性心律失?；颊咝璐策厒浜贸潈x及搶救設備、藥物。（4）心力衰竭：需在體外循環下行冠狀動脈旁路移植術的患者多為冠脈嚴重多支病變、術前急性心梗，基礎心功能差等。多數患者需心臟停跳下完成遠端冠狀動脈吻合，心臟停跳及體外循環損傷可導致患者術后心力衰竭甚至出現低心排血量綜合征。主要表現為心律增快、汗多、胸悶氣促加重、不能平臥，咳出泡沫樣痰等。護理措施：術后早期積極應用多巴胺、硝酸甘油、重組人腦利鈉肽等血管活性藥物維持心功能穩定；適當限制飲水；注意水、電解質平衡；預防并積極處理心力衰竭。（5）腦血管意外：極少數冠脈旁路移植術后患者可并發神經系統并發癥，多數為腦栓塞[5]。嚴重時可表現為偏癱、失語、意識障礙等。護理措施：若患者突發腦血管意外，需立即心電監護，密切觀察患者的生命體征、瞳孔、意識變化，定時評估神經系統功能。根據醫囑給于脫水、降顱壓、降溫、腦神經保護等藥物。（6）呼吸系統護理：與非體外循環心臟不停跳冠脈旁路移植術相比，體外循環下心臟手術可導致心、肺臟器缺血再灌注損傷，炎癥介質大量釋放，術后更易發生肺水腫、低氧血癥甚至呼吸衰竭。同時術前長期吸煙，合并慢性阻塞性肺疾病，術后傷口疼痛、咳嗽無力等也可導致術后并發肺不張及肺部感染。護理措施：術后加強鎮痛鎮靜，鼓勵并指導患者有效咳嗽，協助患者翻身、拍背、咳痰。術后常規使用氨溴索化痰，加強霧化吸入。若患者低氧血癥不改善，可改用高流量鼻導管或無創呼吸機吸氧。對于術后呼吸功能良好患者待停用心電監護后鼓勵盡早下床活動。（7）心理護理：體外循環冠狀動脈旁路移植術后患者常存在不同程度焦慮、恐懼、緊張等情緒；有研究表明，冠脈旁路移植術后認知障礙的發生率將近50%[6]，術后ICU停留時間長者更易發生譫妄、失眠等。嚴重的焦慮及認知障礙等均不利于心臟術后早期恢復。護理措施：術后患者常感傷口疼痛，不敢深呼吸及咳嗽。醫護人員認真做好解釋、溝通工作，消除其緊張、恐懼情緒，鼓勵患者主動咳嗽，使其認識到咳嗽咳痰重要性。對于患者的疑慮及困惑做到耐心講解，建立患者“信任感”。術后出現譫妄，抑郁等嚴重精神障礙患者需積極給予藥物治療，同時加強監護，夜間每小時巡查1～2次，預防墜床、意外拔管等不良事件發生。（8）康復護理：術后康復護理是冠脈旁路移植術后重要組成部分。術后早期抬高手術側患肢，鼓勵床上適當活動，如屈膝、踢腿、翻身等，預防深靜脈血栓形成。若患者已停用心電監護，生命體征穩定，盡早安排患者床邊坐位，下床站立及活動。科內常規配備“助行器”，患者可在護工或家屬的陪護下逐漸增加下床活動次數及活動量，活動時控制患者心率在100次/min內。

1.3觀察指標

比較兩組患者術后血管活性藥物（多巴胺、重組人腦利鈉肽、去甲腎上腺素）使用時間，術后肺部并發癥（肺不張、肺部感染）、房顫發生率，觀察壓瘡、術后平均住院天數及患者滿意度情況。滿意度評分采用打分制，內容包括專業技術水平、服務態度、溝通能力等。90～100分為滿意，70～90為較滿意，60～70為一般，小于60分為不滿意。

1.4統計學方法

采用SPSS19.0統計學軟件進行數據分析，計量資料采用“x±s”表示，予以t檢驗，計數資料采用率（%）表示，予以c2檢驗，以P＜0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

觀察組與對照組在術后血管活性藥物使用時間、壓瘡發生率上差異無統計學意義。觀察組術后房顫、肺部并發癥發生率及術后平均住院天數低于對照組，而患者綜合滿意度高于對照組，兩組比較差異有統計學意義（P＜O.05）。

3討論

體外循環心臟停跳下冠狀動脈旁路移植術不可避免的產生心、肺等重要臟器的缺血再灌注損傷。術前心功能不全，合并慢性支氣管炎、COPD、高齡等患者術后更容易發生心、肺并發癥。AsimakopoulosG等[7]發現體外循環可激活氧自由基、補體、細胞因子等多種全身炎癥介質，可導致術后臟器功能不全。HuffmyerJL等[8]認為體外循環心臟術后肺部并發癥非常常見，高齡、心功能不全、大量輸血、長時間體外循環等均可能增加肺部并發癥。另外，冠狀動脈旁路移植術中剝離乳內動脈致縱膈胸膜破裂，術后傷口疼痛，無力咳嗽咳痰等也是易發生肺不張、胸腔積液、肺部感染等并發癥的重要原因。建立規范化的護理措施在體外循環冠狀動脈旁路移植術后恢復中發揮著重要作用。本研究顯示觀察組術后房顫、肺不張、肺部感染等心肺并發癥發生率更低，術后住院天數更短，患者滿意度更高。分析原因可能是：①術后早期積極使用強心、擴血管、利尿等藥物維持心功能穩定；密切關注血鉀、血鎂等電解質變化，控制心律穩定，減少術后急性心衰發作及房顫等心律失常的發生；②將術后肺部護理放在重要環節，積極鎮痛，定期協助拍背，鼓勵患者翻身、咳嗽、咳痰，減少術后肺部并發癥的發生；③鼓勵患者盡早下床活動，通過循序漸進增加活動量的方式促進術后康復，同時也有助于減少心、肺并發癥；④術后恢復更順利，縮短了患者住院時間，減少了住院費用，提高了患者滿意度。本研究納入樣本較少，可能存在假陰性或假陽性情況，尚需大樣本資料進一步驗證。由此可見，規范化護理在體外循環冠狀動脈旁路移植術圍手術期護理中是非常必要的?？紤]到手術的復雜性及術后恢復的不確定性，仍需以循證護理為依據，進一步探索冠狀動脈旁路移植術規范化護理模式，為患者提供更科學、優質的護理。

作者：葛琤 王莉潔 高佩蓓 單位：南京醫科大學附屬無錫市人民醫院泌尿外科 南京醫科大學附屬無錫市人民醫院心血管外科