心臟術后譫妄的危險因素評估及護理
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摘要:對心臟術后譫妄的危險因素、診斷評估工具和護理等方面的最新進展進行綜述,指出現有研究更多地關注了譫妄發生的危險因素,而其發生的病理生理學機制仍未明確,同時,譫妄不良結局可能引起的社會倫理問題也是值得研究的方向。
關鍵詞:譫妄;危險因素;評估工具;護理;診斷;病理生理學;社會倫理;重癥監護室;綜述
1譫妄的定義
譫妄是一種急性的、可逆性的意識混亂狀態,以波動性意識障礙、注意力不集中、思維紊亂或意識水平變化為特征,實質是一種急性腦功能障礙的臨床綜合征[2]。根據病人的精神運動癥狀,可將其分為活動過多型、活動過少型和混合型3種類型。活動過多型譫妄病人常出現躁動不安、易激惹、嘗試拔除導管等行為,警覺性較高,并伴有幻覺和妄想;活動過少型譫妄以老年人多見,通常表現為嗜睡、情感淡漠、反應遲鈍和精神萎靡,有時也可能出現拔除導管等行為。混合型譫妄癥狀常不斷變化,淡漠與焦躁的表現可交替出現。既往研究顯示,心臟外科術后病人譫妄類型多為活動過少型,癥狀可呈陣發性,晝輕夜重,因其臨床表現不典型,容易被漏診,預后更差[3]。譫妄發生的病理生理學機制尚處于研究階段,目前認為可能與病人神經遞質紊亂[4]、多巴胺能系統水平提高和神經炎癥反應[5]有關。Cerejeira等[6]研究表明,血漿膽堿酯酶的活性下降與譫妄的發生發展關系密切,并提出了膽堿能和免疫系統之間的聯系。另有學者認為譫妄發生可能與電解質代謝紊亂、下丘腦垂體腎上腺素軸損傷和遺傳因素有關。此外,心臟外科術中行體外循環可引起病人腦血流量下降,從而導致腦組織缺血性損傷,這也可能是誘發術后精神障礙的原因。
2譫妄的危險因素
譫妄是多種因素共同作用的結果。大多數研究結果均表明高齡和女性是譫妄發生的獨立危險因素,這可能與病人自身的生理與心理狀況有關。然而榮曉珊等[7]在對8篇相關文獻進行系統評價和Meta分析后指出,性別因素對心臟術后譫妄發生的影響無統計學意義,其研究結果表明A型血的病人較O型血、B型血的病人更易發生譫妄,研究認為這可能與血型相關的性格、抑郁癥特質有關。關于體重指數(BMI)與術后譫妄的關系,不同研究得到的結論差異較大。蘇仙等[8]通過一項前瞻性隊列研究指出,低BMI(BMI<20.0kg/m2)增加了術后譫妄發生的風險,但由于該研究樣本量偏少,結果可能存在偏倚。Liao等[9]的研究指出,譫妄發生的危險因素包括高齡、術前認知功能損害、糖尿病、瘧疾、抑郁癥、腦血管疾病和心臟手術的類型。另有研究提出,術前心房顫動是心臟術后譫妄發生的獨立危險因素,可使其發生風險增加1.987倍[1],這與Zhang等[10]的研究結論有相似之處。對此可在術前采取預防措施如抗心律失常和抗凝治療,以改善心腦血管功能,增強機體抗應激能力,從而降低譫妄的發生率。此外,輸血被認為是術后譫妄發生的促發因素,近年來已得到較多關注。有學者通過病例對照研究發現,輸注存儲14d以上的紅細胞,存儲時間每增加1d,術后譫妄的發生率將增加1.01倍~1.13倍,研究認為,這可能與久置血液中血氨升高、血氧降低,輸注后易誘發急性炎癥反應有關[11]。心臟外科手術復雜,多重因素可誘發機體全身炎癥反應,使機體處于應激狀態,神經活動遭受干擾,進而促發譫妄。是否使用體外循環、心臟手術方式、因術中腦血液灌注不足而導致的低血壓、低氧血癥等均是譫妄發生的危險因素。Lopez等[12]在對310例心臟術后病人的譫妄評估中發現,術中腦缺血與術后譫妄發生獨立相關,這與高璇等[13]提出的術中進行腦保護,防止腦氧飽和度下降引起認知功能損害的研究結論相一致。提示心臟術中應持續監測動脈血氧飽和度,因為當其降低到50%(約相當于3.6kPa)以下時就會首先損傷腦組織,導致病人意識和認知功能受損,可促發譫妄。另外,一項涉及256例行冠狀動脈旁路移植術的病人的研究認為,機械通氣時間、ICU停留時間延長、大量輸血、高碳酸血癥、鎮痛和鎮靜的治療、高肌酐、低心排血量、出血和急性感染是促使譫妄發生的危險因素[10]。同時,張曄等[14]對117例老年病人心臟手術后的譫妄情況進行研究,發現急性生理與慢性健康(APACHE)Ⅱ評分、N末端腦鈉肽(NTproBNP)、電解質紊亂、低射血分數、輸血、機械通氣時間延長、ICU停留時間延長與譫妄發生相關。此外,各種術后并發癥也容易誘發譫妄,如貧血、低蛋白血癥、感染、電解質紊亂、呼吸系統并發癥等。值得注意的是睡眠障礙、持續疼痛以及ICU治療期間心理壓抑、孤立、焦慮等潛在因素也容易導致譫妄。另有研究表明,心臟手術病人用藥不當也會誘發譫妄,其中包含抗高血壓藥、抗膽堿能藥、抗抑郁藥、苯二氮艸卓類、阿片類等藥物[5]。然而國外一項納入125例心臟病人的病例對照研究發現,大量抗膽堿能藥物的使用和多種藥物聯合使用與譫妄的發生并無直接聯系[15],但由于其樣本量有限,該結論仍待進一步證實。麻醉藥物和麻醉方式對譫妄的發生也有不同程度的影響。Avidan等[16]在一項納入1360例術后病人的臨床試驗中提出,單純應用亞麻醉劑量的氯胺酮并不能降低術后譫妄的發生率,甚至可能造成一系列不良反應,應謹慎使用。
3術后譫妄的診斷工具
譫妄的臨床表現復雜,診斷比較困難。美國精神障礙的診斷與統計手冊(DSMⅣ)明確了譫妄診斷的金標準,但既往研究表明該診斷標準并不適合非精神專科醫務人員使用。目前常用的譫妄診斷評估工具主要包括ICU意識模糊評估法(CAMICU)、ICU譫妄篩查表(ICDSC)、護理譫妄篩查量表(NuDESC)等。
3.1CAMICU
CAMICU是2001年根據DSMⅣ進行改良而產生的簡便有效的評估方法,包含4項評估指標:①意識狀態的急性改變或波動;②注意缺損;③思維紊亂;④覺醒程度改變。符合①+②,同時具備③或④,即可明確診斷。其應用快速、準確,且適合一般醫護人員使用,對因手術后氣管切開或其他因素造成無法正常言語交流的病人也能做出有效評估,因而是目前心臟術后應用最廣泛的譫妄評估工具,但并不適用于深度鎮靜昏迷的病人。有學者分別應用CAMICU、ICDSC、DSMIV對289例心臟術后病人進行譫妄評估,研究發現CAMICU雖然敏感性不足,但特異性較高,因此對于譫妄有較高的診斷價值[17]。Wang等[18]應用簡化版CAMICU評估國內重癥ICU譫妄病人的情況,結果認為中文版CAMICU是有效可行的,因而推薦臨床常規使用。另有研究比較了3DCAM和CAMICU對老年病人譫妄的評估效果后指出,3DCAM通過其改良的3min結構化評估,在相同時間內有效提高了譫妄評估的靈敏度和準確性,但其是否適合臨床的常規使用仍待進一步驗證[19]。
3.2ICDSC
相比CAMICU,ICDSC是一種隨時間動態收集數據資料的評估方式,適合護士在工作巡查中掌握病人信息。其包括8項指標:①意識水平改變;②注意缺損;③定向力障礙;④幻覺或錯覺;⑤精神運動性興奮或遲緩;⑥不恰當的言語或心情;⑦睡眠覺醒周期紊亂;⑧癥狀波動。每個癥狀計1分,總分8分,≥4分為譫妄。Norkiene等[20]使用ICDSC對87例心臟手術病人進行評估,發現術后譫妄的發生率為13.3%。國外學者系統分析了多語言版本的ICDSC評估法在心臟術后病人中的應用情況后指出,ICDSC評估法的敏感性和特異性分別為74%和81.9%,認為其是臨床評估中可操作的良好工具[21]。然而Tomasi等[22]通過將CAMICU與ICDSC評估法進行比較發現,ICD-SC評估結果有較高的假陽性率,認為診斷結果可能還需多方面的進一步驗證。同時,由于該評估標準較為主觀,且評估指標中包含對病人言語能力的評估,因此對機械通氣的病人具有一定的局限性。
3.3NuDESC
NUDESC是一種專門為護士設計、可積分式的新型譫妄評估方法,該方法便捷易用,是心臟術后譫妄評估的重要工具。寧艷花等[23]用中文版NuDESC對167例國內ICU的危重癥病人進行譫妄評估,通過與金標準(DSMⅣ)的對照發現中文版NUDESC具有良好的信度和效度,利于護士臨床操作。然而,Lingehall等[24]應用其對142例70歲以上的心臟外科手術病人進行評估后發現,NUDESC并不能檢測所有類型的譫妄,其中對活動過多型和混合型譫妄病人的篩查效果良好,而對活動過少型的譫妄病人則容易漏診。
3.4其他
譫妄評估工具還包括譫妄評定量表、記憶譫妄評價量表及意識模糊量表(NEECHAM)等。其中NEECHAM可用于早期譫妄篩查,評估方法復雜、耗時長,適合譫妄程度的具體分類,但是否適用于心臟術后機械通氣病人的譫妄評估仍存有爭議。另外,考慮到多種譫妄評估工具均適用于綜合ICU病人,醫護人員需要權衡考慮各評估工具的優缺點,結合臨床實踐,選擇最適于心臟術后病人的譫妄評估工具,從而提高檢出率。
4術后譫妄的護理
4.1藥物干預
心臟外科術后譫妄的預防和治療離不開藥物干預,合理的藥物使用可有效降低術后譫妄發生率。第一代抗精神病藥物氟哌啶醇作為譫妄治療的常用藥物,最新臨床試驗顯示可以最大限度地降低28d死亡率,改善譫妄高危病人的臨床結局[25],但預防性使用抗精神病藥能否減少譫妄發生率仍存在爭議。右美托咪定是一種新型的高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑,近期研究指出其在術后興奮型譫妄治療中應用價值較高[26]。Liu等[27]在一項比較右美托咪定與丙泊酚對病人譫妄發生率影響的研究中發現,右美托咪定較丙泊酚更明顯地降低了譫妄發生率,且縮短了病人機械通氣時間和ICU停留時間,但可能導致病人心動過緩,故使用中應嚴密監測病人心率和血壓變化,防止不良反應的發生。此外,國外的一項Meta分析中指出,術前應用他汀類藥物不能改善術后譫妄[28],但研究結論尚待進一步證實。Taipale等[29]報道咪達唑侖與譫妄發生有關,并指出應減少該類藥物的使用劑量或避免使用。
4.2病情觀察
譫妄是心臟術后常見并發癥,具有可預防性和預測性。然而,有研究表明ICU護士對譫妄的認知不足,相關培訓欠缺,因而有效提高護理人員早期觀察和評估病人譫妄癥狀的能力對后續的針對性治療具有重要的指導作用[30]。心臟手術較為復雜,低溫、體外循環等對機體創傷極大,術后護士應嚴密觀察病人病情變化,維持呼吸、循環的穩定,保證重要臟器灌注,保證機體血液和氧氣供應,積極處理水、電解質和酸堿平衡紊亂,防止缺血、缺氧等術后并發癥。對于焦躁病人,要防止其跌傷和自我損傷,對于淡漠病人要連續監測其意識與行為變化,尤其對術前有認知功能障礙的老年病人,要定期進行譫妄篩查,觀察神經系統癥狀并做好護理記錄,出現病情變化時及早采取措施,從而防止意外事件的發生。此外,護士應優化床頭交接班,強化基礎護理,防止并發感染,提供全方位的舒適護理。
4.3休息與活動
Bart等[31]通過實驗比較佩戴耳塞對于ICU病人睡眠情況的影響,連續觀察24h后發現佩戴耳塞能有效減少噪音,提高病人睡眠質量,縮短ICU停留時間,從而降低譫妄的發生率。心臟手術后的病人病情較重,治療及護理操作較多,因此護理人員應重視病室環境布置,要求安靜、舒適,減少各種噪音影響,如醫療設備、手機、人員走動等,保障病人的休息,對于術后疼痛影響睡眠者,應及時評估疼痛程度,采用合適的鎮痛方法,緩解疼痛,防止睡眠剝奪。同時,根據美國危重癥醫學會指南[32]的建議,應每日喚醒病人和鼓勵病人術后早期活動,病情許可者盡快停用約束設備,并應采取相應措施改善病人認知功能,緩解其定向障礙,如在房間擺放日歷、掛鐘、鏡子等,播放視頻和閱讀報紙,反復進行時間、地點、人物的定向問答,以增強病人視覺、聽力的感知功能,使病人恢復正常生活。
4.4心理護理
心臟術后病人在疾病恢復期間自我意識模糊,情感脆弱,ICU封閉的環境及機械通氣治療易使病人產生恐懼和緊張的心理,護士應加強與病人及家屬的心理溝通,引導病人積極配合治療,給予信息和感情支持,舒緩其不良情緒。可嘗試采用音樂療法,使其放松心情,轉移注意力。此外,提倡護士開展術前訪視和健康宣教,以幫助病人了解手術過程和配合要點,減輕緊張情緒,保持樂觀的心態,從而維持病人的身心健康。
5小結
譫妄是心臟術后病人常見的并發癥,發生率較高且具有嚴重的危害性。及早識別譫妄并進行針對性地預防和治療,可明顯改善病人預后。現有研究更多地關注了譫妄發生的危險因素,而其發生的病理生理學機制仍未明確,同時,譫妄不良結局可能引起的社會倫理問題也給研究帶來了新的方向。
作者：季萍萍 張藝雄 單位：南京中醫藥大學護理學院
