婦科癥瘕的病因病機

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《素問•六微旨大論》指出:“少陰之上，熱氣主之，中見太陽”，少陰經上的生理之氣是“熱氣”，少陰涉及一經兩臟，水火并存。兩臟系指心與腎，心主血脈而為火，溫煦推動血氣運行，如環無端，周流無度;腎系先天之本，藏精主生殖、發育、納氣及主水，四臟六腑全靠腎臟的濡養。腎陰腎精系元陰，是機體臟腑最基本的物質;腎氣腎陽的推動則是臟腑最根本的動力單位，機體全賴腎臟以維系正常的生命活動。若少陰熱化太過，寒化不及，熱氣乘虛內陷心脈，煎熬陰血，日久成瘀，粘滯不行，癥瘕乃成;若熱化不及，寒化太過，則寒水內盛，日久乘虛內陷血脈，血氣凝滯，通而不暢，日久伏著胞脈窠臼而成癥。正如《素問玄機病原式》［6］指出:“諸病上下所出水液，澄澈清冷，癥瘕痜疝……皆屬于寒。”此系少陰生理之氣的太過與不及而為病。若先天稟賦不足，抑或大病久病，窮必及腎，腎精虧虛則精血互化失源，脈道血少，血少則瘀停;若腎氣虧虛，陽虛則往往水泛，推動無力，痰阻瘀停，此系腎臟物質虧損而為病。“厥陰之上，風氣主之，中見少陽。”肝主厥陰，為多血少氣之經，又主藏血司疏泄，有“血海”之稱，所以本經為病比其他五經更容易內陷血分。若厥陰肝木太過，風氣流行，風氣極則反兼燥化，風燥相搏于沖任，而成癥瘕震顫麻痹等病;若肝臟物質(陰、血)虧虛，陰虛血少，木體失養，疏泄不及，氣機不暢，氣滯血瘀，脈道不利，日久必瘀，伏著不化，癥瘕乃成。其余諸經亦可導致癥瘕，但不及此三臟為病者最多。

外因以六淫為目，強調外邪內陷血分

外因系指外邪侵襲，以六淫為主。《素問•陰陽應象大論》［3］指出:“天有四時五行，以生長化收藏，以生寒暑燥濕風”，天有五運以化六氣，若六氣太過則為六淫，然天人相應，人亦有六經以化六氣，而六經各有血氣，如太陽為少氣多血之經，陽明為多氣多血之經等，經氣不利，抑或機體臟腑虛弱，或月事適來或適斷，血室正開，則六淫之邪或內生五邪乘虛內陷血分。如寒邪內侵，則血氣運行不利，從而變生癥瘕。如《素問•舉痛論》［3］云:“寒氣客于小腸膜原之間，絡血之中，血泣不得流注大經，血氣稽留不得行，故宿昔而成積。”考《桂林古本傷寒雜病論》中治療癥病的桂枝茯苓丸，除桂枝、芍藥及牡丹皮等血分藥之外，獨用茯苓何意?茯苓配桂枝系苓桂劑的經典配伍，桂枝辛甘溫，助氣化，以溫通經脈解肌表見長，茯苓甘淡平，以健脾滲濕伐腎邪為專功，二者相伍，有助于膀胱氣化，使濕邪不至于內陷血分;牡丹皮辛涼，專入血分，善于化瘀涼血;芍藥酸平，主入脾營及肝之血分，與桂枝相配，丹皮芍藥守血寧血，桂枝辛溫散透血分之寒邪。仔細推敲此方，具有健脾除濕，化瘀透表，溫陽化氣的功效，系仲景治療太陰脾濕化太過，寒濕內陷入血分之經典方劑。又《金匱玉函經二注》［7］指出:“婦人經水前斷后病水者，名曰血分，此病難治;先病水后經水斷，名曰水分，此病易治，水去則經自利。”由此可知，水(濕)與瘀二者具有很強的相關性。水濕致病，重濁黏滯，易襲陰位，阻滯氣機，日久則損傷陽氣，水濕盤踞胞宮胞絡，阻于氣分則白帶綿綿時下;波及血分則阻滯血脈，氣血乖亂，血不歸經，伏留胞絡窠臼，而成漏下、經期延長等癥。臨證治療時，要分清二者之間的關系:水濕與血瘀既為病理產物，又為致病因素。水濕停聚日久，必致血瘀，血瘀日久，必致水濕，血不利則為水，故治療當權衡水濕血瘀之輕重而分別治之。若水濕較重，當以健脾除濕化結為主，若血瘀較重，當以活血化瘀為主，若血瘀濕結并重，又當化瘀健脾滲濕并舉，此為治療癥瘕之大法，但癥與瘕在一定條件下又能互相轉化。癥用活血化瘀法后，可減輕而轉為瘕，瘕誤治后可轉重而成癥，故病勢纏綿，需長時間服藥。其余諸淫皆仿此，恕不贅述。

不內外因強調內傷七情，皆宜百病以氣為先

《素問•舉痛論》［3］有謂:“百病皆生于氣也”。肝主藏血，主疏泄，體陰而用陽，臟腑的氣機無一不需要肝氣的疏泄調達。然女子屬于陰類，稍有怨尤，必然介介如懷，情志不遂，勃然氣郁或大怒，皆可使肝失調達，疏泄不利，絡痹氣阻;氣為血帥，氣行則血行，氣滯則血滯。正如《景岳全書》［8］所云:“或恚怒傷肝，氣逆而血留，或憂思傷脾，氣虛而血滯……則留滯日積而漸以成癥矣。”暴喜傷陽，喜則氣緩，陽虛氣緩，血氣推動乏力，氣虛血瘀，長期伏留不去，日久必然成癥瘕。如《素問•血氣形志篇》［3］指出:“形樂志樂病生于脈”，思慮傷脾，氣結而不行，或飲食失節，饑飽失宜，或恣食肥厚生冷，脾胃虛弱，運化失健，水谷精微不布，食滯濕濁凝聚成痰，氣機壅結，痰濁氣血搏結，氣滯血阻，脈絡瘀塞，日久則可形成癥病。綜上所述，婦人癥瘕的產生通常是由臟腑氣化的太過與不及、外邪侵襲、飲食失節、情志失調等諸多因素引起，單個或多個因素相互作用，互為因果，最終演變成瘀血留滯，痰瘀膠結，絡痹氣阻，日久而成癥瘕的病理格局。癥瘕初期以氣滯為主，積猶未久，故積而不堅，推之可移;病久則絡滯以血瘀為主，氣滯血阻絡痹，脈絡瘀塞，日久則可形成癥病，故積而堅硬，推之不移。

防治攻略，強調外透血分的六淫之邪，邪去正自安

對于癥瘕的治療，臨床療效是一個令所有醫者頗為棘手的問題。以痛經(子宮腺肌病)為例，經過積極的中醫治療癥狀完全消失者，百無一二，許多病患長期經受痛經、月經過多以及繼發性貧血的身心折磨。對年輕、有生育要求者以及將要絕經的患者，不得已長期口服中藥、西藥避孕藥或者是選用GnRHa治療，但是停藥后癥狀反復;對于癥狀嚴重、年齡偏大無生育要求者或者藥物治療無效者可采取子宮全切除術。這使得許多病患飽受困擾。臨床療效為什么不好，值得我們反思。對于中醫來說，其原因主要系臨床醫師沒有抓住主要的病因病機，問診不問發病之源，切脈不足五十動，極不擅長抓住每一個細微的有價值的臨床表現。如痛經屬于寒者，據筆者臨床觀察，患者往往于孩提月事已潮時，飲食不忌生冷，或隆冬單衣，或外感風寒，此時血室正開，寒邪往往乘虛內陷血分，患者亦不察覺，醫者更是忽略，長此以往，陳寒痼疾，通過量變到質變的漫長過程，最終導致子宮肌層的重塑，形成了子宮體增大、痛經以及不孕的諸多變癥。究其原因不外乎寒邪系發病之源，子宮系受病之所。故治療本病既要溫散陳寒痼冷，又要不失時機地溫透血分的寒邪，俾寒邪外達后，諸癥豁然。溫經散寒宜《傷寒雜病論》厥陰篇的當歸四逆湯加減;若寒熱錯雜者宜溫經湯加減;若寒邪郁久化火者宜烏梅丸加減等。婦科癥瘕遷延失治，必然耗損正氣精血，基于癥瘕(腫瘤)虛實夾雜，本虛標實的基本病機，調理臟腑陰陽氣血，培養胃氣，提高機體免疫力就顯得尤為重要，但疾病發展到一定階段后，如卵巢癌晚期患者大肉盡脫，胃氣虛餒，高熱惡寒，扶正不可，祛邪亦不可，但可用和法，和法其實系扶正祛邪治則在婦科腫瘤領域的深化和延伸，扶正藥物與祛邪藥物合用，系和法一大特色［9］。扶正不助邪，祛邪不傷正，系難得的兩全之法。總之，觀其脈證，謹守病機，辨清臟腑、經絡、血氣、營衛、陰陽的層次，分清主次，未有不效者。（本文作者：徐玉琴、程建華 單位：江西中醫學院、成都中醫藥大學）