婦科腫瘤盆腔廓清術(shù)術(shù)后輔助治療
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盆腔廓清術(shù)難度系數(shù)大，充滿挑戰(zhàn)性，也是醫(yī)學(xué)與哲學(xué)的完美結(jié)合。該術(shù)式可能使晚期復(fù)發(fā)婦科惡性腫瘤患者生存獲益，但對其生活質(zhì)量可能存在重大影響。在過去的二十余年中，手術(shù)技能和圍手術(shù)期管理的進步已大大降低了盆腔廓清術(shù)術(shù)后的并發(fā)癥和死亡率。因此，其作為晚期婦科惡性腫瘤的“挽救性”治療手段之一越來越受到婦科腫瘤醫(yī)生的關(guān)注。大多數(shù)研究證實，盆腔廓清術(shù)術(shù)后切緣狀態(tài)是影響患者預(yù)后的獨立危險因素，無肉眼殘留的R0切除術(shù)是提高生存率的關(guān)鍵［1～3］。然而關(guān)于患者術(shù)后補充治療的相關(guān)研究少，結(jié)論不盡相同，本文對現(xiàn)有的研究做一總結(jié)，以期為術(shù)后的輔助治療提供依據(jù)。
1放射治療
放射治療在婦科惡性腫瘤治療中起著非常重要的作用，但在盆腔廓清術(shù)術(shù)后患者輔助治療的研究不多。放射治療在盆腔廓清術(shù)中的應(yīng)用，目前研究熱點主要集中在術(shù)中放射治療(intraoperativeradiotherapy，IORT)。IORT的主要優(yōu)點有:單次大劑量照射超過了存活曲線的“肩劑量”，不利于腫瘤細(xì)胞的修復(fù)，較同等劑量分次照射相比，具有更高的生物效應(yīng);可以精確的控制放射治療靶區(qū)和劑量，最大程度的殺滅腫瘤細(xì)胞，降低術(shù)后復(fù)發(fā)率;有效保護危及器官，全身副反應(yīng)小。復(fù)發(fā)性盆腔惡性腫瘤，如復(fù)發(fā)性子宮頸癌和復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌等，是IORT的適應(yīng)證之一。多項研究顯示，在盆腔廓清術(shù)中，如果冰凍病理發(fā)現(xiàn)切緣陽性，給予大劑量IORT，可提高患者術(shù)后生存率［4～6］。Gemi-gnani等［4］研究盆腔廓清術(shù)和高劑量率術(shù)中放射治療(High-Dose-RateIntraoperativeRadiotherapy，HDR-IORT)聯(lián)合治療復(fù)發(fā)性婦科惡性腫瘤的效果，該研究報道了17例復(fù)發(fā)性婦科惡性腫瘤患者接受了盆腔廓清術(shù)和術(shù)中高劑量率近距離放射治療的效果?；颊咂骄挲g49歲(28～72歲)，其中子宮頸癌9例(53%)、子宮體癌7例(41%)和陰道癌1例(6%)。HDR-IORT的平均劑量為14Gy(12～15Gy)。4例殘留腫瘤體積較大的患者補充了永久碘125粒子植入放射治療。平均隨訪20個月(3～65個月)發(fā)現(xiàn):3年腫瘤局控率為67%;在完全切除的患者中，3年局部控制率高達83%;3年總生存率(OS)為54%。但IORT明顯增加患者并發(fā)癥:其中胃腸道梗阻4例(24%)、傷口并發(fā)癥4例(24%)、膿腫3例(18%)、周圍神經(jīng)病3例(18%)、直腸陰道瘺2例(12%)和輸尿管梗阻2例(12%)。Dowdy等［5］研究了盆腔廓清術(shù)結(jié)合IORT對復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者的治療效果，回顧性分析了從1986～2002年的25例患者，IORT中位數(shù)劑量為1500cGy(1000～2500cGy)，結(jié)果顯示:中位生存時間為57個月，5年OS為47%，切緣陰性患者5年OS達71%。Arians等［6］研究了IORT在婦科惡性腫瘤的盆腔廓清術(shù)中的應(yīng)用價值，共回顧性分析了36例復(fù)發(fā)性婦科惡性腫瘤，包括18例子宮頸癌、12例子宮內(nèi)膜癌和6例外陰癌。IORT中位數(shù)劑量為1500cGy(1000～1800cGy)。結(jié)果顯示:所有患者5年無進展生存期(PFS)為21%，其中子宮內(nèi)膜癌為40.6%、子宮頸癌為0、外陰癌為20%;所有患者5年OS為21.7%，其中子宮內(nèi)膜癌為50%、子宮頸癌為6.4%、外陰癌為16.7%。研究者建議:盆腔廓清術(shù)聯(lián)合IORT可能是復(fù)發(fā)性子宮內(nèi)膜癌患者的有效治療方案之一，但對于子宮頸癌或外陰癌患者，該治療應(yīng)被視為姑息性治療。2021V1版美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)(NationalComprehensiveCancerNetwork，NCCN)子宮頸癌指南推薦，婦科惡性腫瘤盆腔廓清術(shù)術(shù)后根據(jù)患者具體情況個體化選擇合適的輔助治療，包括IORT及術(shù)后外照射治療，可以改善患者預(yù)后。然而IORT在婦科惡性腫瘤盆腔廓清術(shù)術(shù)后輔助治療中的應(yīng)用價值尚有爭議。Backes等［7］的研究回顧性分析了婦科惡性腫瘤行盆腔廓清術(shù)患者32例，包括子宮頸癌21例(66%)、陰道癌8例(25%)和外陰癌3例(9%)。21例患者(66%)接受了盆腔廓清術(shù)及IORT，IORT中位數(shù)劑量為1750cGy(1000～2500cGy)。僅行盆腔廓清術(shù)患者的中位PFS和OS分別為33個月和41個月，而聯(lián)合IORT患者的中位PFS和OS分別為10個月和10個月。研究者建議:盆腔廓清術(shù)時行IORT的患者預(yù)后更差，IORT可能不能改善婦科惡性腫瘤盆腔廓清術(shù)患者的預(yù)后。雖然放射治療在婦科惡性腫瘤盆腔廓清術(shù)患者中的應(yīng)用仍有爭議，但多數(shù)研究認(rèn)為IORT的合理應(yīng)用可能會改善患者預(yù)后，但明顯增加患者毒副反應(yīng)，降低患者生存質(zhì)量［4～6］。在放射治療技術(shù)、劑量優(yōu)化、指征等方面尚缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)及高質(zhì)量循證證據(jù)，有待進一步的研究。
2化療
盆腔廓清術(shù)后是否需補充化療，方案如何選擇，目前研究少，尚無定論。Chiantera等［8］研究了婦科惡性腫瘤盆腔廓清術(shù)患者預(yù)后影響因素，該研究回顧性分析167例子宮頸癌患者，并把患者根據(jù)初始治療分為3組:尚未接受任何治療的局部晚期子宮頸癌患者為A組，A組所有患者均行腹主動脈淋巴結(jié)切除術(shù)，如淋巴結(jié)陽性，則不行盆腔廓清術(shù)，建議患者進行根治性放化療;初次治療期間無遠處轉(zhuǎn)移或疾病進展，初始治療后6個月內(nèi)接受盆腔廓清術(shù)的患者為B組，B組的所有患者均進行了主動脈區(qū)的CT和(或)PET-CT掃描，疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者進行新輔助化療后行盆腔廓清術(shù);初始治療后復(fù)發(fā)時間大于6個月的患者為C組，C組患者也進行了術(shù)前CT和PET-CT掃描，疑似淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移的患者行CT引導(dǎo)活檢或腹腔鏡主動脈旁淋巴結(jié)切除術(shù)，病理確認(rèn)無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移患者行盆腔廓清術(shù)。術(shù)后接受輔助治療的患者，包括放射治療或者化療，共37例。多因素分析顯示，輔助治療方式不影響患者預(yù)后。但研究者未對輔助治療方式、指征、劑量、療程等進行報道。李雷等［9］分析40例盆腔惡性腫瘤盆腔廓清術(shù)后患者預(yù)后情況，報道了術(shù)后23例患者接受了化療、5例接受了放療或者放化療，但沒有分析輔助治療對患者預(yù)后的影響。這些研究均未對輔助治療的方式(包括:放療、化療或者放化療)、時機、指征、劑量及療程等進行報道。雖然NCCN指南等國際指南針對晚期復(fù)發(fā)婦科腫瘤推薦了多種化療方案，包括紫杉類、鉑類、拓?fù)涮婵档葐嗡幓蚵?lián)合方案，但這些化療方案在盆腔廓清術(shù)患者中應(yīng)用的安全性及有效性尚缺乏循證證據(jù)。盆腔廓清術(shù)術(shù)后輔助化療的研究較少，且多數(shù)研究僅描述了術(shù)后是否接受化療或放化療，現(xiàn)有的研究認(rèn)為術(shù)后輔助化療不影響患者預(yù)后［8～13］。但作者認(rèn)為對盆腔廓清術(shù)術(shù)后輔助化療指征、方案、劑量及療程等尚需進一步研究。
3靶向治療及免疫治療
近年來，腫瘤靶向、免疫治療的研究取得了長足的進展，包括聚(ADP-核糖)聚合酶抑制劑［Poly(ADP-ribose)polymeraseinhibitor，PARPI］、抗血管生存類靶向藥物、免疫檢查點抑制劑等，但缺乏其在婦科惡性腫瘤盆腔廓清術(shù)后患者中應(yīng)用的探索，應(yīng)該可能是未來研究的一個方向。綜上所述，盆腔廓清術(shù)術(shù)后是否需行輔助治療，何種輔助治療能夠使患者獲益，目前尚無定論。有限的數(shù)據(jù)表明IORT可提高患者術(shù)后生存率，但明顯增加副反應(yīng)。如何對婦科惡性腫瘤盆腔廓清術(shù)術(shù)后患者選擇合適的輔助治療我們還有很長的路需要走。
作者：李克敏 尹如鐵 單位：四川大學(xué)華西第二醫(yī)院婦產(chǎn)科
