前哨淋巴結活檢術在婦科腫瘤的應用

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［摘要］前哨淋巴結作為具有明確解剖結構的器官或原發(fā)腫瘤引流區(qū)域中淋巴結發(fā)生轉移必經(jīng)的首要淋巴結，其存在可以較好地反映淋巴引流區(qū)域的累及情況。在惡性腫瘤的侵襲過程中，由于前哨淋巴結大多靠近腫瘤原發(fā)部位，并且位于淋巴直接引流的通道上，前哨淋巴結是最有可能發(fā)生癌細胞轉移、浸潤的淋巴結。目前有關前哨淋巴結的研究幾乎涉及到了所有實體腫瘤，特別是在乳腺癌的研究方面取得了突出的成績，而且在外陰癌及宮頸癌中針對前哨淋巴結活檢術的開發(fā)也進行了較深的研究，為婦科惡性腫瘤中淋巴結的清掃提供了一定的依據(jù)。本文結合相關研究，對前哨淋巴結活檢術在婦科惡性腫瘤中的應用與進展進行簡單總結。

［關鍵詞］前哨淋巴結活檢術;婦科;惡性腫瘤

1哨淋巴結活檢術

前哨淋巴結(Sentinellymphnode，SLN)定義為腫瘤細胞最可能從原發(fā)腫瘤擴散的第一個淋巴結，在黑色素瘤、乳腺癌、胃癌和結腸癌等多種癌癥浸潤過程中，腫瘤轉移第一站即為前哨淋巴結。在腫瘤治療過程中，前哨淋巴結活檢術(Sentinellymphnodebiopsy，SLNB)可以幫助臨床醫(yī)師明確腫瘤分期和預估腫瘤的進展，如果活檢結果呈陰性，則可能不需要擴大手術范圍及行系統(tǒng)的區(qū)域淋巴結清掃術，但在術中過度前哨淋巴結活檢術或更廣泛的淋巴結手術，可切斷通往前哨淋巴結或節(jié)點組的淋巴管，進一步導致淋巴液的異常積聚及組織腫脹［1］。淋巴水腫的患者可能在受影響的區(qū)域經(jīng)歷疼痛或不適，并且覆蓋的皮膚可能變厚或變硬，進一步導致手術部位短期疼痛、腫脹和瘀傷，并增加感染風險［2］。與此同時，假陰性活檢結果在一定程度上阻礙了前哨淋巴結活檢術在婦科腫瘤治療過程中的應用［3］，分析評估前哨淋巴結活檢術在婦科腫瘤治療過程中的不足之處并進一步提升前哨淋巴結活檢術的檢測結果將為婦科腫瘤的治療奠定基礎。

2．常見婦科惡性腫瘤中前哨淋巴結活檢術的應用

2．1外陰癌

外陰癌在臨床中較罕見，其常見轉移方式為直接浸潤和淋巴轉移，在治療上，早期外陰癌以手術為主，局部晚期常行手術+放療，對于晚期轉移者則以姑息、對癥治療為主［4］。雖然傳統(tǒng)手術可以促進腫瘤患者的預后，但手術并發(fā)癥的發(fā)生率也會隨之增加。目前已有多項研究結果證實了前哨淋巴結活檢術在外陰癌患者臨床治療中的可行性，Chams等［5］對1779例癌癥患者的研究表明，應用放射性示蹤劑、生物活性染料以及聯(lián)合示蹤法，可以將前哨淋巴結的檢出率分別提升至94%、68．7%和97．7%［6］。

2．2子宮內膜癌

子宮內膜癌是婦科常見惡性腫瘤之一，子宮內膜癌的主要轉移途徑是淋巴結轉移，并且盆腔、腹主動脈淋巴結的轉移狀態(tài)可作為判斷患者預后的重要指標。隨著前哨淋巴結活檢術在子宮內膜癌臨床手術上的應用，減少了盆腔淋巴結清掃術并發(fā)癥的發(fā)生率，提高了子宮內膜癌患者的預后［7］。根據(jù)研究發(fā)現(xiàn)，ICG熒光成像和放射性核素結合藍色染料定位可提高子宮內膜癌前哨淋巴結的檢出率［8］，并且經(jīng)宮頸注射可提高其成功率。2014年NCCN指南明確指出子宮頸是子宮內膜癌前哨淋巴結活檢主要的注射部位［9］。MaustDT等［10］對2236例子宮內膜癌患者進行META分析表明，前哨淋巴結的總檢出率和靈敏度分別為93%和91%。雖然前哨淋巴結活檢術在子宮內膜癌中的應用可行而且可靠，但仍需進一步評估其臨床應用的安全性。

2．3子宮頸癌

子宮頸癌是女性生殖系統(tǒng)的常見惡性腫瘤，全球每年約有50萬例的新發(fā)病例，其常見的術式為根治性子宮全切術+盆腔淋巴結清掃術。雖然淋巴結的轉移不影響宮頸癌的分期，但卻是影響患者預后的重要因素之一。經(jīng)研究表明，部分早期子宮頸癌因廣泛子宮切除術+盆腔淋巴結清除術導致手術并發(fā)癥的發(fā)生率增加，影響了患者的生存質量［11］。子宮頸癌淋巴結轉移有3條途徑，最常見的是由閉孔淋巴結轉移至髂內、髂外淋巴結，最后轉移至髂總淋巴結;第2條是向前轉移至髂外淋巴結;第3條為向后轉移至髂總淋巴結、骶淋巴結、腹主動脈淋巴結［21］。MalurS等［12］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，ICG彩色熒光成像可顯著提高盆腔雙側淋巴結檢出率。ShidaA等［13］經(jīng)研究發(fā)現(xiàn)，納米碳標記法對ⅠA2期～ⅡA2期宮頸癌的前哨淋巴結檢出率為95%，陰性預測率為100%，假陽性率為0%，檢出率最高的部位是閉孔淋巴結(47．97%)，上述數(shù)據(jù)表明前哨淋巴結活檢術在子宮頸癌中臨床的應用價值越來越受到認可。鱗狀細胞癌抗原(SCCA)和早期宮頸癌淋巴結內細胞角蛋白(CK)在早期宮頸癌的微轉移中也具有臨床意義。EstradaO等［14］對39例宮頸鱗癌患者進行研究，將其共269枚未轉移淋巴結進行免疫組化檢測CK及SCCA發(fā)現(xiàn)，原發(fā)病灶中，CK及SCCA均為陽性表達，而在所有被檢淋巴結中，SCCA的陽性率為1．49%，CK的陽性率為3．35%，結果說明，早期子宮頸癌患者存在淋巴結微轉移的風險，且與術后轉移或復發(fā)的情況相關。

3前哨淋巴結活檢存在的問題及解決策略

3．1前哨淋巴結的定位

以子宮頸癌浸潤為例，其淋巴轉移首先沿著子宮頸旁淋巴結轉移至子宮頸周圍，后到達閉孔、髂內、髂外等區(qū)域淋巴結，之后匯入髂總、骶前及腹主動脈旁淋巴結。理論推測，前哨淋巴結距離原發(fā)灶最近并且為淋巴轉移的首要部位，根據(jù)解剖結構距離子宮頸最近的淋巴結為宮頸旁淋巴結，但在臨床的實際操作中宮頸旁淋巴結的檢出率偏低，與理論有所不符，需進一步論證。

3．2前哨淋巴結活檢術的適應證

目前研究表明，臨床病理分期較早、原發(fā)腫瘤的直徑≤4cm、無壓迫、癌性、炎性等原因造成淋巴管堵塞的癌癥患者，前哨淋巴結的檢出率較高，反之檢出率降低。HamesTA［15］等研究發(fā)現(xiàn)，行前哨淋巴結活檢術前應排除妊娠狀態(tài)、原發(fā)腫瘤直徑＞3cm以及術前經(jīng)影像學檢查提示存在局部淋巴結轉移的癌癥患者，推測其原因是臨床病理分期晚的患者由于淋巴管被癌栓堵塞，造成示蹤劑不能正確識別前哨淋巴結;也可能由于癌栓影響了淋巴引流的方向，造成前哨淋巴結的錯誤識別。同時術前的放、化療可影響前哨淋巴結的吸收功能，使假陰性率升高，但該結論需進一步臨床驗證。

3．3前哨淋巴結的病理學檢查

該方法包括連續(xù)病理切片、免疫組化染色以及逆轉錄多聚酶鏈反應(RT－PCR)技術，但目前臨床中對于術中切除的淋巴結僅行術中冰凍病理切片或常規(guī)HE染色病理檢查，該類方法假陰性率較高，容易造成手術范圍較小而延誤后續(xù)治療。相關報道指出，超過20%的轉移癌漏診、誤診是病理檢查的不足造成的［16］，但通過連續(xù)切片、免疫組化染色以及逆轉錄多聚酶鏈反應(RT－PCR)技術的聯(lián)合使用，可明顯提升前哨淋巴結探測及病理檢查的陽性率，但尤其針對于微小淋巴結轉移，由于其檢測時間較長與價格相對昂貴等原因，限制了整套檢測方法在臨床腫瘤治療過程中的應用［17］。目前的研究結果表明，前哨淋巴結可在一定程度上表明腫瘤淋巴的轉移狀態(tài)，但是并非完全準確，因此，前哨淋巴結的活檢技術仍然需要不斷探創(chuàng)新，如在示蹤劑注射部位及方法等方面，與此同時，病理檢驗科應加大對前哨淋巴結的檢查力度，避免錯檢、漏檢等情況，而且在前哨淋巴結的活檢過程中，需要更多的大規(guī)模多中心的前瞻性臨床研究數(shù)據(jù)支撐，進一步解決前哨淋巴結活檢過程中存在的假陰性等問題［18，19］。

4展望

前哨淋巴結活檢技術的開發(fā)及優(yōu)化可進一步為腫瘤患者提供創(chuàng)傷小、恢復快、效益好的個性化治療方案，促進了婦科惡性腫瘤的“精準醫(yī)學”發(fā)展。隨著前哨淋巴結活檢技術的高速發(fā)展，目前該技術中存在的一些問題也急需解決，如在前哨淋巴結活檢術中示蹤劑的選擇、注射部位優(yōu)化，如何高效地提升前哨淋巴結活檢術的檢出率、結果真陽性率以及快速地降低假陰性率，上述問題將成為婦科惡性腫瘤手術治療研究的重點［20］。

作者：毛建英 汪揚 單位 :內蒙古自治區(qū)人民醫(yī)院 呼和浩特市第一醫(yī)院