婦科腔鏡術中醫源性輸尿管損傷預防

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1背景

輸尿管損傷是婦科手術中最常見的醫源性損傷，患者可能會發生尿漏、腹膜炎、腹腔膿腫、瘺管形成、永久性腎損害等嚴重并發癥。針對醫源性輸尿管損傷的預防主要分為一級預防與二級預防。一級預防是指主動規避風險，防止輸尿管損傷。其中，準確識別輸尿管位置是預防醫源性輸尿管損傷的最重要步驟［3］。因此，對于個體化輸尿管的走行和血供特點等解剖結構的全面了解必不可少。一些能夠阻礙對輸尿管準確識別的危險因素與醫源性輸尿管損傷密切相關。這其中既包括導致解剖結構改變的因素，如子宮內膜異位癥、盆腔腫物和先天性輸尿管結構異常等;還包括導致輸尿管周圍組織瘢痕纖維化的因素，如放射線損傷和盆腔慢性炎癥改變等［4］。二級預防是指盡早識別已經發生的輸尿管損傷以便于及時修復。與術后診斷和延遲修復比較，術中及時發現和即刻修復輸尿管損傷可顯著改善預后［3］;如未能在術中及時識別和修復損傷的輸尿管則后期可能需要復雜的檢查和手術修補;部分被延遲識別的輸尿管損傷患者可能需要放置臨時性經皮腎造瘺管引流尿液，數月后才能進行二期手術修復，其原因是術后組織發生的水腫和炎癥改變導致即刻的輸尿管重建修復效果預后不佳［5］。因此，找到一種可有效規避輸尿管損傷風險，能夠及時檢測到輸尿管損傷以便于即刻修復的技術方法勢在必行。

2術中膀胱鏡檢查

術中膀胱鏡檢查是通過膀胱鏡觀察輸尿管口噴尿的情況來判斷輸尿管有無損傷。檢查前通常靜脈內注射靛藍胭脂紅、亞甲藍、卡絡磺鈉，或口服吡啶等顏色指示劑，并輔助靜脈內給予呋塞米注射液以加速指示劑的尿路排泄速度，通過觀察輸尿管口特定顏色的尿液的噴出情況來判斷輸尿管管壁的連續性和完整性，如有血性尿液流出或未能看到帶有指示劑顏色的尿液表明存在輸尿管損傷［6-7］。該技術屬于醫源性輸尿管損傷的二級預防手段。有研究顯示，婦科手術中因常規使用膀胱鏡檢查從而規避的輸尿管損傷事件最終對節約醫療成本的影響，在經腹子宮切除術中為1.5%，在經陰道或經腹腔鏡子宮切除術中為2.0%［8］。這些數據證實大多數醫源性輸尿管損傷發生在常規的而非特別復雜的外科手術中［8-9］。因此，僅根據外科醫師對輸尿管損傷風險的評判來決定是否使用術中膀胱鏡檢查顯得證據不足。然而，現有證據水平排除了將膀胱鏡檢查作為腹腔鏡下子宮切除術的一個必要組成部分的建議［10］，且術中膀胱鏡檢查僅是對輸尿管損傷的二級預防，但該技術的在婦科腔鏡手術中的應用與否與具體應用時機仍值得進一步深入研究。

3術前輸尿管支架置入

術前輸尿管支架置入術是指在正式手術前經膀胱鏡放置輸尿管導管，這些導管通常在術后即時或在術后數日內拔除。該技術屬于醫源性輸尿管損傷的一級和二級預防手段。其中，一級預防是指在開放手術期間通過觸診輸尿管支架以識別輸尿管位置。該方法已被證明在輸尿管發生周圍炎癥或纖維化的情況下指示效果明顯，但是對于輸尿管的實時、精準性識別仍存在一定困難［11］。在微創手術中，輸尿管支架可以增加輸尿管的強度并矯正輸尿管的解剖扭曲，以便于被更好地識別。二級預防是指外科醫師通過管腔內支架作為引導，直視下探查輸尿管全層的損傷情況［11］。雙側輸尿管支架置入術患者在拔出支架管后發生反流性無尿，該并發癥可能導致急性腎功能損害和電解質紊亂［12-13］，這是由于輸尿管支架移除后尿路上皮水腫導致管腔阻塞而引起的。在病情嚴重的情況下，可以通過再次置入輸尿管支架或臨時行血液透析來治療反流性無尿及其并發癥［14］。在婦科腔鏡手術中，由于無法通過腔鏡器械輔助觸診感知輸尿管支架的存在，因此作為一級預防手段，腔鏡術前輸尿管支架置入的作用顯著低于其在開放手術中的作用。

4術前發光輸尿管支架置入

該支架的特點是可以通過連接外部電源使輸尿管支架自發光，從而在術中顯示輸尿管位置，其置入方式與術前輸尿管支架置入術相同。該技術屬于醫源性輸尿管損傷的一級和二級預防手段。關于一級預防，發光的輸尿管支架可以使輸尿管管壁形成一條線狀光帶，幫助識別輸尿管位置。在腔鏡手術環境中當鏡頭越靠近輸尿管時該支架的發光越明顯，因此可以在發生潛在誤損傷之前起到有效的警示作用［15-16］。關于二級預防，當輸尿管發生全層損傷后支架熒光會直接顯露于手術視野中，醫師可以據此快速定位輸尿管損傷位置并積極采取補救措施。然而，該種支架在輸尿管腔內發光時會產生一定的熱量，這可能會導致尿路上皮損傷或輸尿管狹窄形成。目前，關于在機器人婦科手術中使用發光輸尿管支架預防醫源性輸尿管損傷的文獻僅限于一份研究報告［16］，更缺乏關于這種技術的臨床應用指南。然而，由于發光輸尿管支架提供視覺信息來輔助外科醫師進行判斷，因此該方法在婦科腔鏡手術過程中可能具有十分重要的意義。

5輸尿管ICG

ICG屬于三碳氰基熒光染料，它是唯一被美國食品藥品監督管理局批準用于血管內注射的染料，可以作為血管造影劑使用，用于評估組織灌注情況并增強顯示靶組織的解剖結構。在使用NIRF激發之后，ICG的綠色熒光可以用具備近紅外感光功能的電荷耦合器件圖像傳感器記錄成像。由于ICG具有信噪比高、組織穿透能力強、生物安全性高等特點［17-18］，因此適用于術中熒光造影。在NIRF下通過腔內注射ICG對輸尿管實現可視化顯像的技術屬于輸尿管損傷的一級和二級預防手段。關于一級預防，ICG在NIRF下發出的綠色熒光幫助外科醫師準確識別輸尿管位置［19-20］。由于ICG熒光顯像技術在輸尿管超前識別方面具有簡便、精準和高效的特點，因此該技術在婦科腔鏡手術中應用可以有效避免醫源性輸尿管損傷。關于二級預防，如有全層輸尿管損傷將導致ICG滲漏到手術區域形成外漏的熒光團，可以據此查找到輸尿管管壁的損傷位置并進行積極的修復。ICG熒光顯像在具有輸尿管高損傷風險的情況下能夠為術者提供重要的參考信息，例如遇到正常組織層面消失、組織瘢痕纖維化、輸尿管偏離其正常位置或復雜解剖結構變異等情況時外科醫師可以通過打開NIRF以確認輸尿管的位置，避免在輸尿管附近過度解剖、分離、電凝，從而有效規避醫源性輸尿管損傷。盡管靜脈內ICG注射具有極好的安全性，但是對輸尿管腔內ICG注射的不良反應尚不清楚。在NIRF下使用輸尿管內ICG熒光顯像技術近年來逐漸發展，結合ICG自身物理特性，其在婦科腔鏡手術中的應用前景廣闊，目前有關該技術的適應證和實用性的詳細信息僅限于少數研究報告［19-21］，因此關于ICG熒光的規范化臨床應用尚需開展一系列的深入研究。

6結語

醫源性輸尿管損傷無論對患者的身心還是醫師的心理都將造成嚴重影響。雖然術中膀胱鏡檢查、術前輸尿管支架置入術等技術手段已經用于預防輸尿管損傷，但在面對日益增加的腹腔鏡和機器人婦科手術時，需要重新評估上述技術手段的實用性和功效。通過視覺信息對婦科腔鏡手術中醫源性輸尿管損傷進行一級和二級預防是至關重要的。在NIRF激發下，輸尿管腔內或靜脈內ICG注射聯合熒光可視化顯像極具前景，預期ICG在婦科腔鏡手術中的應用對于預防醫源性輸尿管損傷將發揮至關重要的作用。

作者：田華 宋越 單位：北部戰區總醫院