婦科腔鏡術(shù)中醫(yī)源性輸尿管損傷預(yù)防

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1背景

輸尿管損傷是婦科手術(shù)中最常見的醫(yī)源性損傷，患者可能會發(fā)生尿漏、腹膜炎、腹腔膿腫、瘺管形成、永久性腎損害等嚴(yán)重并發(fā)癥。針對醫(yī)源性輸尿管損傷的預(yù)防主要分為一級預(yù)防與二級預(yù)防。一級預(yù)防是指主動規(guī)避風(fēng)險，防止輸尿管損傷。其中，準(zhǔn)確識別輸尿管位置是預(yù)防醫(yī)源性輸尿管損傷的最重要步驟［3］。因此，對于個體化輸尿管的走行和血供特點等解剖結(jié)構(gòu)的全面了解必不可少。一些能夠阻礙對輸尿管準(zhǔn)確識別的危險因素與醫(yī)源性輸尿管損傷密切相關(guān)。這其中既包括導(dǎo)致解剖結(jié)構(gòu)改變的因素，如子宮內(nèi)膜異位癥、盆腔腫物和先天性輸尿管結(jié)構(gòu)異常等;還包括導(dǎo)致輸尿管周圍組織瘢痕纖維化的因素，如放射線損傷和盆腔慢性炎癥改變等［4］。二級預(yù)防是指盡早識別已經(jīng)發(fā)生的輸尿管損傷以便于及時修復(fù)。與術(shù)后診斷和延遲修復(fù)比較，術(shù)中及時發(fā)現(xiàn)和即刻修復(fù)輸尿管損傷可顯著改善預(yù)后［3］;如未能在術(shù)中及時識別和修復(fù)損傷的輸尿管則后期可能需要復(fù)雜的檢查和手術(shù)修補;部分被延遲識別的輸尿管損傷患者可能需要放置臨時性經(jīng)皮腎造瘺管引流尿液，數(shù)月后才能進行二期手術(shù)修復(fù)，其原因是術(shù)后組織發(fā)生的水腫和炎癥改變導(dǎo)致即刻的輸尿管重建修復(fù)效果預(yù)后不佳［5］。因此，找到一種可有效規(guī)避輸尿管損傷風(fēng)險，能夠及時檢測到輸尿管損傷以便于即刻修復(fù)的技術(shù)方法勢在必行。

2術(shù)中膀胱鏡檢查

術(shù)中膀胱鏡檢查是通過膀胱鏡觀察輸尿管口噴尿的情況來判斷輸尿管有無損傷。檢查前通常靜脈內(nèi)注射靛藍胭脂紅、亞甲藍、卡絡(luò)磺鈉，或口服吡啶等顏色指示劑，并輔助靜脈內(nèi)給予呋塞米注射液以加速指示劑的尿路排泄速度，通過觀察輸尿管口特定顏色的尿液的噴出情況來判斷輸尿管管壁的連續(xù)性和完整性，如有血性尿液流出或未能看到帶有指示劑顏色的尿液表明存在輸尿管損傷［6-7］。該技術(shù)屬于醫(yī)源性輸尿管損傷的二級預(yù)防手段。有研究顯示，婦科手術(shù)中因常規(guī)使用膀胱鏡檢查從而規(guī)避的輸尿管損傷事件最終對節(jié)約醫(yī)療成本的影響，在經(jīng)腹子宮切除術(shù)中為1.5%，在經(jīng)陰道或經(jīng)腹腔鏡子宮切除術(shù)中為2.0%［8］。這些數(shù)據(jù)證實大多數(shù)醫(yī)源性輸尿管損傷發(fā)生在常規(guī)的而非特別復(fù)雜的外科手術(shù)中［8-9］。因此，僅根據(jù)外科醫(yī)師對輸尿管損傷風(fēng)險的評判來決定是否使用術(shù)中膀胱鏡檢查顯得證據(jù)不足。然而，現(xiàn)有證據(jù)水平排除了將膀胱鏡檢查作為腹腔鏡下子宮切除術(shù)的一個必要組成部分的建議［10］，且術(shù)中膀胱鏡檢查僅是對輸尿管損傷的二級預(yù)防，但該技術(shù)的在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用與否與具體應(yīng)用時機仍值得進一步深入研究。

3術(shù)前輸尿管支架置入

術(shù)前輸尿管支架置入術(shù)是指在正式手術(shù)前經(jīng)膀胱鏡放置輸尿管導(dǎo)管，這些導(dǎo)管通常在術(shù)后即時或在術(shù)后數(shù)日內(nèi)拔除。該技術(shù)屬于醫(yī)源性輸尿管損傷的一級和二級預(yù)防手段。其中，一級預(yù)防是指在開放手術(shù)期間通過觸診輸尿管支架以識別輸尿管位置。該方法已被證明在輸尿管發(fā)生周圍炎癥或纖維化的情況下指示效果明顯，但是對于輸尿管的實時、精準(zhǔn)性識別仍存在一定困難［11］。在微創(chuàng)手術(shù)中，輸尿管支架可以增加輸尿管的強度并矯正輸尿管的解剖扭曲，以便于被更好地識別。二級預(yù)防是指外科醫(yī)師通過管腔內(nèi)支架作為引導(dǎo)，直視下探查輸尿管全層的損傷情況［11］。雙側(cè)輸尿管支架置入術(shù)患者在拔出支架管后發(fā)生反流性無尿，該并發(fā)癥可能導(dǎo)致急性腎功能損害和電解質(zhì)紊亂［12-13］，這是由于輸尿管支架移除后尿路上皮水腫導(dǎo)致管腔阻塞而引起的。在病情嚴(yán)重的情況下，可以通過再次置入輸尿管支架或臨時行血液透析來治療反流性無尿及其并發(fā)癥［14］。在婦科腔鏡手術(shù)中，由于無法通過腔鏡器械輔助觸診感知輸尿管支架的存在，因此作為一級預(yù)防手段，腔鏡術(shù)前輸尿管支架置入的作用顯著低于其在開放手術(shù)中的作用。

4術(shù)前發(fā)光輸尿管支架置入

該支架的特點是可以通過連接外部電源使輸尿管支架自發(fā)光，從而在術(shù)中顯示輸尿管位置，其置入方式與術(shù)前輸尿管支架置入術(shù)相同。該技術(shù)屬于醫(yī)源性輸尿管損傷的一級和二級預(yù)防手段。關(guān)于一級預(yù)防，發(fā)光的輸尿管支架可以使輸尿管管壁形成一條線狀光帶，幫助識別輸尿管位置。在腔鏡手術(shù)環(huán)境中當(dāng)鏡頭越靠近輸尿管時該支架的發(fā)光越明顯，因此可以在發(fā)生潛在誤損傷之前起到有效的警示作用［15-16］。關(guān)于二級預(yù)防，當(dāng)輸尿管發(fā)生全層損傷后支架熒光會直接顯露于手術(shù)視野中，醫(yī)師可以據(jù)此快速定位輸尿管損傷位置并積極采取補救措施。然而，該種支架在輸尿管腔內(nèi)發(fā)光時會產(chǎn)生一定的熱量，這可能會導(dǎo)致尿路上皮損傷或輸尿管狹窄形成。目前，關(guān)于在機器人婦科手術(shù)中使用發(fā)光輸尿管支架預(yù)防醫(yī)源性輸尿管損傷的文獻僅限于一份研究報告［16］，更缺乏關(guān)于這種技術(shù)的臨床應(yīng)用指南。然而，由于發(fā)光輸尿管支架提供視覺信息來輔助外科醫(yī)師進行判斷，因此該方法在婦科腔鏡手術(shù)過程中可能具有十分重要的意義。

5輸尿管ICG

ICG屬于三碳氰基熒光染料，它是唯一被美國食品藥品監(jiān)督管理局批準(zhǔn)用于血管內(nèi)注射的染料，可以作為血管造影劑使用，用于評估組織灌注情況并增強顯示靶組織的解剖結(jié)構(gòu)。在使用NIRF激發(fā)之后，ICG的綠色熒光可以用具備近紅外感光功能的電荷耦合器件圖像傳感器記錄成像。由于ICG具有信噪比高、組織穿透能力強、生物安全性高等特點［17-18］，因此適用于術(shù)中熒光造影。在NIRF下通過腔內(nèi)注射ICG對輸尿管實現(xiàn)可視化顯像的技術(shù)屬于輸尿管損傷的一級和二級預(yù)防手段。關(guān)于一級預(yù)防，ICG在NIRF下發(fā)出的綠色熒光幫助外科醫(yī)師準(zhǔn)確識別輸尿管位置［19-20］。由于ICG熒光顯像技術(shù)在輸尿管超前識別方面具有簡便、精準(zhǔn)和高效的特點，因此該技術(shù)在婦科腔鏡手術(shù)中應(yīng)用可以有效避免醫(yī)源性輸尿管損傷。關(guān)于二級預(yù)防，如有全層輸尿管損傷將導(dǎo)致ICG滲漏到手術(shù)區(qū)域形成外漏的熒光團，可以據(jù)此查找到輸尿管管壁的損傷位置并進行積極的修復(fù)。ICG熒光顯像在具有輸尿管高損傷風(fēng)險的情況下能夠為術(shù)者提供重要的參考信息，例如遇到正常組織層面消失、組織瘢痕纖維化、輸尿管偏離其正常位置或復(fù)雜解剖結(jié)構(gòu)變異等情況時外科醫(yī)師可以通過打開NIRF以確認(rèn)輸尿管的位置，避免在輸尿管附近過度解剖、分離、電凝，從而有效規(guī)避醫(yī)源性輸尿管損傷。盡管靜脈內(nèi)ICG注射具有極好的安全性，但是對輸尿管腔內(nèi)ICG注射的不良反應(yīng)尚不清楚。在NIRF下使用輸尿管內(nèi)ICG熒光顯像技術(shù)近年來逐漸發(fā)展，結(jié)合ICG自身物理特性，其在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用前景廣闊，目前有關(guān)該技術(shù)的適應(yīng)證和實用性的詳細信息僅限于少數(shù)研究報告［19-21］，因此關(guān)于ICG熒光的規(guī)范化臨床應(yīng)用尚需開展一系列的深入研究。

6結(jié)語

醫(yī)源性輸尿管損傷無論對患者的身心還是醫(yī)師的心理都將造成嚴(yán)重影響。雖然術(shù)中膀胱鏡檢查、術(shù)前輸尿管支架置入術(shù)等技術(shù)手段已經(jīng)用于預(yù)防輸尿管損傷，但在面對日益增加的腹腔鏡和機器人婦科手術(shù)時，需要重新評估上述技術(shù)手段的實用性和功效。通過視覺信息對婦科腔鏡手術(shù)中醫(yī)源性輸尿管損傷進行一級和二級預(yù)防是至關(guān)重要的。在NIRF激發(fā)下，輸尿管腔內(nèi)或靜脈內(nèi)ICG注射聯(lián)合熒光可視化顯像極具前景，預(yù)期ICG在婦科腔鏡手術(shù)中的應(yīng)用對于預(yù)防醫(yī)源性輸尿管損傷將發(fā)揮至關(guān)重要的作用。

作者：田華 宋越 單位：北部戰(zhàn)區(qū)總醫(yī)院