加速康復外科理念在婦科的應用與價值
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【摘要】加速康復外科理念在婦科圍手術期的應用是一種全新的理念。國內外關于加速康復的研究提示其可加快患者術后康復、降低術后并發癥、縮短住院時間，優化醫療資源配置。本文就目前加速康復外科理念在婦科圍手術期中的應用作一綜述。
【關鍵詞】加速康復外科；圍手術期；應激；婦科
加速康復外科（fasttracksurgery,FTS）是以循證醫學證據為基礎，通過外科、麻醉、護理、營養等多學科協作，對圍手術期處理的臨床路徑給予優化，從而減少圍手術期應激反應，以達到加速患者術后康復的目的，因而也被稱為加速康復外科（enhancedrecoveryaftersurgery,ERAS）。近十年來，我國外科與婦科迅速普及并實踐ERAS理念，成立了多個ERAS學術團體，相繼發表了若干ERAS專家共識。婦科手術關系女性心理、生理及生存質量，將ERAS理念合理融入婦科圍手術期管理，目的是減少手術應激，降低手術并發癥，讓患者加速康復。符合以提高患者生存質量為終極目標的現代醫學的治療理念。
一、加速康復外科理念在婦科圍手術期中的應用
1.術前
（1）宣教與適應性訓練：婦科手術涉及女性生殖器官，人們往往對婦科手術過度焦慮與恐懼。ERAS推薦根據病情針對性的全面評估。采用多人次、多頻率、多時段及多模式的策略進行術前宣教，在圍手術期不同時間點利用宣傳手冊、多媒體動畫、微信二維碼和展板等，介紹術前注意事項、麻醉及手術方式、術后疼痛處理措施，以及不同手術方式對性生活及生殖器官功能的影響。術前宣教的難點在于讓不同文化及思想的患者接受ERAS新的理念與治療方法，可以使患者主動參與術后恢復,鼓勵家屬參與，從而使患者獲得家庭支持與理解。ERAS提出預康復建議，包括戒煙戒酒、改善貧血、飲食調整、營養補充及心理咨詢等。研究顯示，術前4~8周的預康復鍛煉有利于加速康復，改善遠期預后[1]。ERAS推薦術前適應性訓練降低術后并發癥的發生率。例如訓練咀嚼口香糖，促進腸胃功能恢復、預防腸梗阻發生；采用吹氣球訓練法、使用肺部振動排痰器等方式進行術前肺功能鍛煉；適應性曲踝訓練、術前穿抗栓彈力襪，預防術后下肢深靜脈血栓形成。（2）腸道準備：研究認為，婦科手術患者并未從傳統的術前腸道準備中獲益[2]。ERAS理念主張避免口服瀉藥及機械灌腸，以減少其導致的水電解質、酸堿平衡紊亂、腸管水腫及營養物質丟失，從而加速術后腸道功能恢復。《加速康復外科中國專家共識及路徑管理指南（2018版）》[3]中提及“對于擇期右半結腸切除及腹會陰聯合切除手術，不建議術前常規進行術前機械性腸道準備”。（3）禁食和口服碳水化合物：ERAS顛覆了傳統的禁食水的理念，因為禁食時間越長，患者脫水、饑餓及煩躁越重，需求代謝增加導致肝糖原儲備消耗，誘發胰島素抵抗，引起血流動力學改變。美國麻醉學會建議禁食固體食物可推后至麻醉前6h，禁水可推后至麻醉前2h[4]。英國一項麻醉指南建議，鼓勵成人及兒童在擇期手術前2h口服清澈液體，術前6h禁食固體，且不必因術前嚼口香糖、舔甜食、吸煙等停止或延遲手術。以上建議同樣適用于糖尿病、胃食管反流、肥胖及妊娠期女性[5]。ERAS建議非糖尿病患者可在麻醉開始前2~3h口服碳水化合物飲料，例如無渣果汁、糖水等透明飲料，總量不超過400ml，糖尿病患者可在進行降糖治療的同時給予碳水化合物飲料。（4）預防性抗血栓的治療：靜脈血栓栓塞癥（venosthromboembolism,VTE）是術后并發癥之一。惡性腫瘤術后VTE發生率較高。ERAS推薦對血栓風險評估中危以上患者術前2h注射低分子肝素（椎管內麻醉需慎重），術后6~12h開始使用，良性疾病至術后7d，惡性至術后4周。另外，推薦術后早期活動、踝泵練習、穿抗血栓彈力襪和使用氣壓裝置等預防VTE。（5）預防性使用抗生素及預防性鎮痛：婦科手術多為清潔-污染切口（Ⅱ類切口）。研究者建議，手術切皮前30min靜脈滴注抗生素，組織中的血藥濃度可在手術期間達到峰值，有效預防感染[6]。當手術時間超過3h或超過抗菌藥物半衰期2倍，或術中出血超過1500ml時，應重復給藥。傳統觀點認為，婦科術前給予安定可以緩解患者焦慮，但容易誘發惡心、嘔吐及頭暈等不適，也可能與麻醉藥物產生協同作用。ERAS采用多模式鎮痛，其中超前鎮痛，能阻止外周損傷沖動向中樞的傳遞及傳導，從而減少術后疼痛和鎮痛藥的用量。術前30min給予非甾體類抗炎藥、對乙酰氨基酚等作為超前鎮痛，而不主張給予鎮靜藥物。
2.術中管理
（1）術中體溫控制：2017年中國圍手術期患者低體溫防治專家共識提出，圍手術期全程保持患者核心體溫正常，可顯著減少手術相關感染和心臟并發癥，減少術中出血和輸血量，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時間等。ERAS強調于術前等候區即開始使用保暖設施，術中使用主動加溫技術，包括加熱裝置、預熱輸血輸液等，為減少初始溫度下降，需術前預熱，同時持續監測患者體溫，預防術中高體溫發生。（2）術中液體管理：術中限制補液量者手術并發癥減少，對于因硬膜外麻醉引起的術中血壓下降，推薦使用血管活性藥物代替單純補液。中小手術可遵循“標準方案”，即生理需要量+術前液體喪失量+液體再分布量+麻醉后血管擴張，以補充平衡液，對于復雜性手術，目前提倡“目標導向液體管理”，通過血流動力學參數的使用指導靜脈輸液和正性肌力藥治療。建議根據患者的狀態、疾病、手術方式及圍手術期所處階段個體化補液。
3.術后管理
（1）惡心、嘔吐、腸梗阻：ERAS采用多模式預防惡心嘔吐，除盡量減少危險因素外，術中至少使用2種不同類型止吐藥。另外，使用異丙酚代替揮發性麻醉劑或笑氣，減少阿片類藥物使用，手術前2h內應用透皮東莨菪堿等。對于術后惡心嘔吐的高危人群，盡量避免全麻和吸入性誘導麻醉；采用非甾體抗炎藥等代替阿片類鎮痛藥；全麻術后建議止吐藥和小劑量糖皮質激素聯合用藥；硬膜外麻醉術后建議持續硬膜外鎮痛等多模式鎮痛。（2）引流管、尿管及胃管的留置：ERAS建議選擇性，有指征使用導管，并盡早拔除。因導尿管及引流管會增加患者不適、疼痛及感染風險，并影響早期下床活動。一項經腹全子宮切除術后，對比術后即刻、6h或24h拔除導尿管的研究顯示，6h組尿路感染少，術后活動早，住院時間更短[7]。留置鼻胃管，可增加肺不張及肺部感染的發生率及患者的不適。ERAS理念不建議婦科手術中常規留置胃管，僅用于緩解術后腸道梗阻患者的腹脹癥狀。（3）術后補液與術后早期進食：有研究建議，ERAS患者術后意識清醒即可口服補液，如口服補液量達到并超過500ml者應停止靜脈輸液[8]。術后早期進食指在術后24h內恢復口服液體和固體食物，是ERAS管理成功的重要標志。ERAS推薦根據個體情況，術后盡早進食，通常允許麻醉蘇醒后即可飲用液體，6h可進流食。并鼓勵患者在下地活動時恢復正常飲食。Cutillo等[9]對婦科惡性腫瘤患者術后早期進食與留置胃管進行比較，發現早期進食可以更快恢復正常飲食，降低術后惡心嘔吐發生率，更早排氣、排便，同時縮短住院時間。
4.麻醉和鎮痛
ERAS推薦聯合麻醉，即全身麻醉+局部麻醉或區域麻醉。全麻藥物建議使用短效誘導藥物（如丙泊酚），聯用短效阿片類藥（如芬太尼）可以迅速蘇醒。推薦使用異丙酚全麻，可明顯減少術后惡心嘔吐等副作用。研究提示，經腹全子宮切除術的患者全麻聯合鞘內注射嗎啡優于吸入性麻醉聯合靜脈鎮痛泵，術后疲勞、腹痛等不適明顯減輕，阿片類藥物用量減少，且術后住院時間明顯縮短，術后進水及進食更早[10]。Golf等[11]報道，胸段硬膜外鎮痛（TEA）麻醉下根治性子宮切除術后，腸梗阻減少，出院更早。一項關于ERAS婦科手術切口局部浸潤麻醉療效的研究發現，使用布比卡因使術后鎮痛藥和阿片類藥物使用量顯著降低，且疼痛控制良好[12]。陰式子宮切除術后可考慮宮頸旁阻滯或鞘內注射嗎啡局部浸潤麻醉。一項研究開腹婦科手術的薈萃分析發現，腹橫肌（TAP）阻滯局部浸潤麻醉與術后24h疼痛管理和阿片類藥物需求減少有關[13]。疼痛可以加重手術應激反應和器官功能障礙。ERAS推薦術后采用多模式鎮痛，即聯合應用不同鎮痛技術或不同作用機制的鎮痛藥，使鎮痛效果最好、副作用最小。研究報道，聯合使用對乙酰氨基酚和酮咯酸、NSAIDs及阿片類藥物，并在切口縫合前局部浸潤麻醉，使術后疼痛評分改善，且術后48h內使用阿片類藥物減少80％，靜脈止痛藥減少7倍，住院時間減少4d[14]。一項109例患者的回顧分析顯示，擇期行子宮切除的患者中，ERAS組盡管止痛藥用量減少，但術后3天內疼痛較傳統組相比明顯減輕[15]。
5.微創手術
婦科微創手術技術包括機器人、腹腔鏡、宮腔鏡、經自然腔道內鏡手術（naturalorificetransluminalendoscopicsurgery,NOTES）、陰式手術等，ERAS理念推薦有指征、合理的選擇微創術式。Lee等[16]報道，婦科腹腔鏡手術較開腹手術術后疼痛及惡心程度更輕更容易掌控，且患者滿意度更高。研究報道，婦科微創手術后，ERAS組與對照組患者相比，術后第1天排氣率更高，平均住院時間縮短4h，住院費減少12%，術后疼痛評分降低0.52[17]。70歲以上患者應用ERAS微創手術后，術后并發癥明顯降低[18]。
二、加速康復外科理念在婦科圍手術期中的應用效果
多項研究表明，ERAS使婦科術后并發癥明顯減少，腸道功能恢復加快，阿片類藥物用量減少的同時疼痛緩解更佳，住院時間及費用減少，患者的滿意度及舒適度提高[19]。ERAS子宮切除術后平均住院時間3d，其中42％的患者術后第2天出院。隨著ERAS臨床經驗的增加，患者在第2天出院的百分比從第1年的10%提高到第5年的36%[20]。英國一項陰式子宮切除的ERAS研究顯示，ERAS組平均住院時間減少51.6%，24h出院率增加至5倍，引流管及陰道填塞率均明顯下降，且拔管時間更早，而急診就診率和再入院率無明顯差異[21]。ERAS途徑可以加速康復，縮短住院時間，有助于安全的實現日間手術。Wodlin等[22]采用調查問卷評估健康生活質量，將180例因良性疾病行腹式子宮切除術患者隨機分為全身麻醉組和鞘內嗎啡麻醉組，發現后者的健康生活質量顯著提高，且病假時間明顯減少。有研究報道，ERAS盆腔器官脫垂手術每位患者節省697.29美元[14]。平均每位陰式子宮切除者住院費用降低153美元[21]。這些研究表明，與開腹手術相比，在微創手術中實施ERAS可以更大程度的降低成本。一項針對258名婦科手術患者的研究顯示，ERAS患者的滿意度明顯提高（疼痛控制86.7%，術前準備89.6%，總體滿意度93.5%）[23]。
三、加速康復外科理念在婦科圍手術期應用中存在的問題及展望
1.認識不足：ERAS并不是一項新技術，而是一種全新的、全局性的圍手術期管理理念。由于臨床醫師對ERAS理念的認識不足與掌握差異、醫保政策限制、各個相關學科協作的不順暢、傳統觀念的轉變困難、缺乏倫理及法律法規支持等，ERAS并非是所有醫院、所有外科都遵循的理念和策略。
2.婦科指南待定：因婦科手術涉及生殖器官，如何將ERAS理念的核心內容應用于婦科臨床工作中，仍需要大量循證醫學證據支持，以制定出最佳的婦科特征化治療策略。如何使ERAS中多種措施的單一作用及聯合作用發揮最大效應，仍待研究。
3.尚無全面與系統的評價體系：目前關于ERAS的研究因缺少統一的評價標準與體系而同質性較差。ERAS需要在大量臨床試驗及循證醫學證據基礎上，總結并提出各項措施的評估標準。另外，如何系統評價ERAS、如何統一推廣ERAS，避免因醫院與醫生水平等因素影響ERAS實施效果，國內外尚無統一標準。
4.適應證選擇：目前，大部分婦科ERAS研究對象主要集中于無嚴重合并癥的擇期手術患者，對于急重癥、合并嚴重營養不良、高齡、嚴重心腦血管疾病等患者的研究甚少，而這一人群面對的術后應激反應更復雜。因此，對于以上患者針對性的優化圍手術期處理措施更為重要和迫切。相信隨著研究深入，ERAS理念在婦科手術中的應用會逐步推廣并成為常規，最終應用于所有手術中，使患者在最舒適的狀態下接受最微創的手術，以最小的應激獲得最快速的康復，同時縮短住院日、減少住院費用，優化醫療資源配置，提高患者的舒適度及滿意度，達到多方共贏。
作者：李博 倪莎 吳曉蕾 歐陽玲 單位：中國醫科大學附屬盛京醫院婦產科
