生殖醫(yī)學(xué)婦產(chǎn)科學(xué)論文

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一、現(xiàn)代婦產(chǎn)科學(xué)的基本研究?jī)?nèi)容

(1)生殖醫(yī)學(xué)及生殖內(nèi)分泌學(xué)

隨著近代婦產(chǎn)科學(xué)的發(fā)展，生殖醫(yī)學(xué)已成為這一學(xué)科領(lǐng)域重要的熱點(diǎn)分支學(xué)科。生殖內(nèi)分泌學(xué)是生殖醫(yī)學(xué)中的重點(diǎn)，它以卵巢動(dòng)情周期內(nèi)分泌調(diào)節(jié)為研究支撐點(diǎn)，研究在卵巢周期性功能調(diào)控下排卵、受精，及“窗口期”子宮內(nèi)膜與胚胎間的交互作用，涉及生物化學(xué)、細(xì)胞生物學(xué)及免疫學(xué)機(jī)制，對(duì)提高胚胎質(zhì)量及著床率具李大金復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院　附屬婦產(chǎn)科研究所　上海200011E-mail:djli@shmu.edu.cn婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域發(fā)展態(tài)勢(shì)分析有重要意義，通過(guò)著床前胚胎基因分析及診斷，可降低子代遺傳性疾病的發(fā)病率。此外，生殖內(nèi)分泌學(xué)還包括生殖內(nèi)分泌疾病發(fā)病機(jī)制、預(yù)防與處理(多囊卵巢綜合征、子宮內(nèi)膜異位癥、卵巢早衰等)及其對(duì)生育預(yù)后影響的研究。

(2)圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)

妊娠實(shí)際上是一種與傳統(tǒng)免疫學(xué)原理相悖的“天然同種異體移植”過(guò)程，母-胎關(guān)系是其核心研究?jī)?nèi)容，母-胎界面各功能細(xì)胞及其細(xì)胞外基質(zhì)在內(nèi)分泌與免疫機(jī)制調(diào)節(jié)下，參與妊娠這一生理過(guò)程的建立與維持。除對(duì)生理性妊娠、分娩及產(chǎn)褥期進(jìn)行維護(hù)與處理外，重點(diǎn)是解析病理性妊娠或妊娠異常(如妊娠失敗、死胎、子癇前期、妊娠期糖尿病等)的病理機(jī)制并對(duì)之預(yù)防及處理。起始于第一孕期末、杜絕出生缺陷發(fā)生的產(chǎn)前診斷亦是圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)的重要研究?jī)?nèi)容。

(3)婦科腫瘤

婦科腫瘤是婦科學(xué)重要的研究?jī)?nèi)容。在女性生殖器官腫瘤中，卵巢腫瘤對(duì)婦女生命危害最大，其次是宮頸癌及子宮內(nèi)膜癌。對(duì)腫瘤發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)移機(jī)制的研究是婦科腫瘤學(xué)領(lǐng)域的研究重點(diǎn)和熱點(diǎn)。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，大部分生殖器腫瘤與生殖內(nèi)分泌相關(guān)，HPV感染直接參與宮頸癌的發(fā)病，環(huán)境因素與個(gè)體遺傳背景相互作用也會(huì)導(dǎo)致婦科腫瘤等生殖系統(tǒng)疾病的發(fā)生與發(fā)展。

(4)生殖系統(tǒng)炎癥及免疫性疾病

生殖道粘膜微環(huán)境對(duì)于病原微生物具有免疫防御能力。生殖道粘膜免疫受生殖內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)，共生菌亦起重要作用。性傳播疾病是一種生殖道感染及炎癥。生殖道炎癥包括陰道、子宮頸、子宮、輸卵管及盆腔炎癥。炎癥過(guò)程及自身免疫性損傷參與多種非炎癥性疾病發(fā)病，如子宮內(nèi)膜異位癥、多囊卵巢綜合征(PCOS)、圍絕經(jīng)期骨質(zhì)疏松癥、卵巢早衰等，甚至參與腫瘤發(fā)生與發(fā)展。生殖器官退行性病變一般由自身免疫損傷及其炎癥所致。

(5)女性生殖器官損傷及畸形

女性生殖器官損傷包括子宮脫垂、生殖道瘺、壓力性尿失禁等。女性生殖器官損傷及先天畸形需要基于生物力學(xué)進(jìn)行手術(shù)修補(bǔ)及矯正。未來(lái)可基于干細(xì)胞及組織過(guò)程進(jìn)行矯形。

(6)生育控制

控制人口數(shù)量及質(zhì)量是我國(guó)的一項(xiàng)基本國(guó)策。避孕措施與不孕癥處理均屬于計(jì)劃生育的基本研究?jī)?nèi)容。鑒于現(xiàn)有避孕方法存在副作用，免疫避孕可能是未來(lái)主要的節(jié)育措施。

二、婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域的國(guó)際熱點(diǎn)問(wèn)題

用文獻(xiàn)計(jì)量學(xué)方法對(duì)國(guó)際婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域近10年中受同行高度關(guān)注的重要成果(高被引論文)進(jìn)行關(guān)鍵詞的聚類(lèi)統(tǒng)計(jì)，觀察到若干熱點(diǎn)研究方向，結(jié)合作者了解的研究進(jìn)展，分別舉例如下。

(1)從受孕到妊娠的分子機(jī)制

生育是保障包括人類(lèi)在內(nèi)的物種繁衍必不可少的途徑。不孕癥一直是婦產(chǎn)科領(lǐng)域重要的熱點(diǎn)研究課題，涉及到生殖系統(tǒng)的各個(gè)方面。無(wú)論是自然受孕，還是通過(guò)IVF-ET妊娠，子宮內(nèi)膜容受性均是核心環(huán)節(jié)。優(yōu)質(zhì)胚胎與準(zhǔn)備充分的“窗口期”子宮內(nèi)膜相互作用，決定著床能否成功。生殖內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)生殖器官局部，特別是子宮內(nèi)膜的細(xì)胞因子表達(dá)及其生物信息傳遞。胚胎一旦成功著床，則進(jìn)入妊娠早期。早孕期在整個(gè)妊娠過(guò)程中占有舉足輕重的地位，期間母-胎交互對(duì)話訓(xùn)導(dǎo)及形成母-胎免疫耐受，決定著此后的妊娠結(jié)局，即生理性妊娠，病理性妊娠，或妊娠失敗。母胎免疫失調(diào)可導(dǎo)致胎盤(pán)淺著床、血管重鑄缺失、滋養(yǎng)細(xì)胞凋亡、氧化應(yīng)激反應(yīng)等一系列的病理生理改變，這是很多胎盤(pán)相關(guān)疾病(如流產(chǎn)、子癇前期、胎兒發(fā)育受限等)的發(fā)病基礎(chǔ)。因此，正常妊娠被視為成功的“天然同種移植”，揭示母-胎免疫調(diào)節(jié)機(jī)制已成為圍生醫(yī)學(xué)重要的基礎(chǔ)研究課題。

(2)子宮內(nèi)膜異位癥發(fā)病機(jī)制

由于子宮內(nèi)膜異位癥的發(fā)病機(jī)制不詳，包括GnRH拮抗劑或激動(dòng)劑在內(nèi)的內(nèi)分泌藥物或手術(shù)治療均達(dá)不到根治的目的，因此仍然嚴(yán)重影響著生育期婦女的身心健康及生育能力。子宮內(nèi)膜異位癥既屬于生殖內(nèi)分泌疾病，又屬于自身免疫性疾病，特別是環(huán)境污染物與生殖內(nèi)分泌激素調(diào)節(jié)功能紊亂交互作用，介導(dǎo)免疫細(xì)胞及其促炎性細(xì)胞因子功能異常，導(dǎo)致子宮內(nèi)膜在異位種植生長(zhǎng)。隨著對(duì)該病發(fā)病機(jī)制研究的不斷深入，可能為子宮內(nèi)膜異位癥的根治帶來(lái)機(jī)遇。

(3)婦科腫瘤早期診斷與治療

女性生殖系統(tǒng)三大腫瘤，如卵巢癌、子宮內(nèi)膜癌、宮頸癌是導(dǎo)致婦女死亡的重要原因。生殖系統(tǒng)腫瘤的發(fā)生、發(fā)展與轉(zhuǎn)移機(jī)制一直是研究焦點(diǎn)。卵巢癌又稱(chēng)“沉默的殺手”，由于其隱蔽的解剖學(xué)位置與容易忽視的早期癥狀，很難早期發(fā)現(xiàn)，且轉(zhuǎn)移較早，因此早期診斷已成為關(guān)鍵。卵巢癌化療耐藥機(jī)制亦是研究者聚焦的熱點(diǎn)問(wèn)題。雌激素在子宮內(nèi)膜癌的發(fā)生發(fā)展中的作用已引起關(guān)注。宮頸癌的發(fā)生呈現(xiàn)年輕化趨勢(shì)，早診斷、早防治一直是該領(lǐng)域的主要研究?jī)?nèi)容。HPV感染仍然是宮頸癌發(fā)生的關(guān)鍵因素，因此HPV感染導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生發(fā)展的分子機(jī)制是本領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究課題，尤其是HPV感染與個(gè)體遺傳易感性相互作用導(dǎo)致宮頸癌發(fā)生的分子機(jī)制。

(4)生殖內(nèi)分泌疾病的發(fā)病機(jī)制及處理

生殖內(nèi)分泌疾病是一系列生殖內(nèi)分泌調(diào)節(jié)功能障礙性疾病的總稱(chēng)。廣泛關(guān)注的疾病有PCOS、圍絕經(jīng)期綜合癥等。除生殖系統(tǒng)外，這兩種疾病均危及其他系統(tǒng)，如代謝系統(tǒng)、心血管系統(tǒng)、神經(jīng)系統(tǒng)等。炎癥均貫穿于這些疾病的始終。

三、中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)的國(guó)際地位

將中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)放在世界背景下，我們可以基于以下3組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)來(lái)評(píng)估中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)在國(guó)際上的地位：在2002－2011年的10年間，中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域發(fā)表的SCI論文從42篇增加到432篇，世界排位從20名上升到第9位；表征學(xué)術(shù)影響力的被引頻次從世界20名之后上升到第13名；受?chē)?guó)際同行高度關(guān)注的高被引論文在2002年僅有2篇，至2011年達(dá)到11篇，同年世界排名升至第14名。10年中中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)的高被引論文總量共計(jì)55篇，大多數(shù)的高被引論文集中在最近的5年。中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)無(wú)論是研究規(guī)模(論文數(shù)量)還是學(xué)術(shù)影響力(被引頻次)，近10年來(lái)國(guó)際地位呈現(xiàn)快速提升的態(tài)勢(shì)。但是，與一些先進(jìn)國(guó)家相比，還存在一定的差距，特別是在學(xué)術(shù)影響力方面差距顯著。國(guó)際學(xué)術(shù)影響力的提升滯后于SCI論文數(shù)量的增長(zhǎng)是現(xiàn)階段中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)發(fā)展的特點(diǎn)之一。中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)發(fā)表的SCI論文數(shù)量呈指數(shù)增長(zhǎng)，基本上是每年遞增33.7%。按此速度發(fā)展，考慮到基數(shù)增大，增速放慢的發(fā)展規(guī)律，中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)有望在4~6年內(nèi)躋身世界前5名。當(dāng)然，我們?cè)跀?shù)量增長(zhǎng)的同時(shí)需要高度重視提高成果質(zhì)量。成果質(zhì)量是提升學(xué)科競(jìng)爭(zhēng)力的核心。中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)研究隊(duì)伍和研究規(guī)模有待擴(kuò)大。盡管婦產(chǎn)科學(xué)作為一門(mén)古老的臨床學(xué)科，為促進(jìn)及改善中國(guó)婦女的身心健康做出了重要貢獻(xiàn)，但是我國(guó)婦產(chǎn)科同仁在基礎(chǔ)科學(xué)研究以及臨床醫(yī)療水平方面顯得力量不足，特別是基礎(chǔ)及轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)研究，遠(yuǎn)遠(yuǎn)沒(méi)有得到足夠的重視。與其他基礎(chǔ)學(xué)科相比，其發(fā)展水平與研究隊(duì)伍規(guī)模還遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠。中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)界的學(xué)科帶頭人應(yīng)當(dāng)注重頂層設(shè)計(jì)，帶領(lǐng)學(xué)術(shù)骨干，基于臨床醫(yī)療工作重大需求及本領(lǐng)域國(guó)內(nèi)外發(fā)展趨勢(shì)，提出重要的科學(xué)問(wèn)題，進(jìn)行有理有據(jù)的深入而系統(tǒng)的研究，以科學(xué)證據(jù)回答科學(xué)問(wèn)題，通過(guò)轉(zhuǎn)化醫(yī)學(xué)服務(wù)于婦產(chǎn)科臨床，以提升我國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)的國(guó)際學(xué)術(shù)地位。近年來(lái)，在中國(guó)婦產(chǎn)科學(xué)研究人員的共同努力下，學(xué)術(shù)研究取得了明顯進(jìn)步，引起了國(guó)際同行的關(guān)注，特別是在子宮內(nèi)膜異位癥、母-胎免疫調(diào)節(jié)機(jī)理、子宮頸癌發(fā)生及手術(shù)治療、生育力保護(hù)及生殖健康等方面，中國(guó)發(fā)表了一批令國(guó)際同行矚目的研究成果，儲(chǔ)備了一批優(yōu)秀科研人才。近5年來(lái)，中國(guó)生殖免疫學(xué)家在頂級(jí)生殖生物學(xué)刊物HumanReproduction、BiologicalofReproduction上發(fā)表學(xué)術(shù)論文，在基礎(chǔ)學(xué)科的重要學(xué)術(shù)期刊如JournalofImmunology、Blood上分別發(fā)表了10余篇論文，并被NatureMedicine、NatureImmunology、NatureReviewinImmunology等多次引用，拓展了婦產(chǎn)科學(xué)對(duì)于生命科學(xué)領(lǐng)域其他重要學(xué)科的影響。此外，我國(guó)生殖內(nèi)分泌領(lǐng)域的科研人員關(guān)于PCOS發(fā)病因素的大樣本流行病學(xué)調(diào)查的研究成果發(fā)表在NatureGenetics上，妊娠期糖尿病對(duì)子代影響的分子機(jī)制研究成果發(fā)表在Diabetes上，引起國(guó)際學(xué)術(shù)同行高度關(guān)注。眾所周知，體外受精及胚胎移植是生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域標(biāo)志性成果，英國(guó)學(xué)者愛(ài)德華因此獲得了諾貝爾生理學(xué)或醫(yī)學(xué)獎(jiǎng)。在未來(lái)相當(dāng)長(zhǎng)的時(shí)間內(nèi)，生殖醫(yī)學(xué)及生殖健康在婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域仍然占有重要地位。隨著胚胎干細(xì)胞研究的深入及應(yīng)用，還將會(huì)有生物醫(yī)學(xué)領(lǐng)域標(biāo)志性成果的產(chǎn)生。未來(lái)5年對(duì)配子產(chǎn)生、精卵結(jié)合、胚胎著床及早期妊娠等的分子機(jī)制研究也將會(huì)誕生突破性成就。

在生殖內(nèi)分泌疾病的研究領(lǐng)域，子宮內(nèi)膜異位癥、PCOS以及卵巢功能保護(hù)是未來(lái)婦產(chǎn)科領(lǐng)域的熱點(diǎn)研究課題，研究重點(diǎn)是解析這些疾病的發(fā)病機(jī)制。一旦在發(fā)病機(jī)制方面取得突破，將帶來(lái)臨床預(yù)防與治療措施的進(jìn)步。隨著世界人口老齡化不斷加劇，圍絕經(jīng)期醫(yī)學(xué)將成為婦產(chǎn)科學(xué)領(lǐng)域舉足輕重的研究領(lǐng)域。圍絕經(jīng)期綜合癥，如骨質(zhì)疏松癥、心血管疾病、腦記憶退化、盆底功能障礙等疾病均需要聯(lián)合相關(guān)學(xué)科協(xié)同攻關(guān)。妊娠期疾患危害母嬰健康，且關(guān)系到未來(lái)人口素質(zhì)，不可忽視。未來(lái)將基于發(fā)病機(jī)制研究的系統(tǒng)客觀證據(jù)，建立病理性妊娠早期預(yù)警系統(tǒng)，以盡早預(yù)防和治療如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等疾病。同時(shí)還需要在妊娠早期進(jìn)行產(chǎn)前篩查?，F(xiàn)行產(chǎn)前篩查系統(tǒng)還需要通過(guò)進(jìn)一步發(fā)掘新的標(biāo)志物來(lái)加以完善。此外，還需要從政府層面制定政策，將產(chǎn)期篩查覆蓋到每一個(gè)孕婦。此項(xiàng)政策關(guān)乎我國(guó)未來(lái)人口素質(zhì)提高的長(zhǎng)期戰(zhàn)略。生殖系統(tǒng)腫瘤研究需要從細(xì)胞生物學(xué)、細(xì)胞內(nèi)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)機(jī)制，及其與腫瘤微環(huán)境交互作用方面加大力度與深度。生殖系統(tǒng)腫瘤有其特殊性，生殖內(nèi)分泌激素對(duì)腫瘤的進(jìn)展與預(yù)后具有直接調(diào)節(jié)作用。忽視這一特殊性，將會(huì)導(dǎo)致研究目標(biāo)偏離正確軌道?；谏车勒衬っ庖哒{(diào)節(jié)的研究，將帶來(lái)生殖器官傳染性及感染性疾病預(yù)防與治療的技術(shù)進(jìn)步。應(yīng)當(dāng)強(qiáng)調(diào)生殖道共生菌與粘膜上皮交互作用，構(gòu)筑粘膜免疫防御調(diào)節(jié)，以抵御病原微生物的入侵。隨著免疫生物學(xué)理論的不斷進(jìn)步，免疫避孕有可能在本世紀(jì)應(yīng)用于人類(lèi)。在所有上述生理與病理過(guò)程中，神經(jīng)-生殖內(nèi)分泌-免疫調(diào)節(jié)網(wǎng)絡(luò)貫穿其中，無(wú)時(shí)無(wú)地不在。提高婦產(chǎn)科臨床診療水平需要借助于診斷技術(shù)及治療技術(shù)的進(jìn)步。實(shí)驗(yàn)室技術(shù)需要提高其準(zhǔn)確性及可靠性，以滿足臨床診斷的需求。影像技術(shù)，特別是超聲技術(shù)已廣泛應(yīng)用于婦產(chǎn)科診斷。核磁共振技術(shù)已在婦產(chǎn)科臨床中愈來(lái)愈顯現(xiàn)出應(yīng)用價(jià)值。內(nèi)窺鏡在婦產(chǎn)科臨床的應(yīng)用還需要不斷研究完善。

作者：李大金 單位：復(fù)旦大學(xué)附屬婦產(chǎn)科醫(yī)院