生殖醫學婦產科學論文
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一、現代婦產科學的基本研究內容
隨著近代婦產科學的發展，生殖醫學已成為這一學科領域重要的熱點分支學科。生殖內分泌學是生殖醫學中的重點，它以卵巢動情周期內分泌調節為研究支撐點，研究在卵巢周期性功能調控下排卵、受精，及“窗口期”子宮內膜與胚胎間的交互作用，涉及生物化學、細胞生物學及免疫學機制，對提高胚胎質量及著床率具李大金復旦大學附屬婦產科醫院 附屬婦產科研究所 上海200011E-mail:djli@shmu.edu.cn婦產科學領域發展態勢分析有重要意義，通過著床前胚胎基因分析及診斷，可降低子代遺傳性疾病的發病率。此外，生殖內分泌學還包括生殖內分泌疾病發病機制、預防與處理(多囊卵巢綜合征、子宮內膜異位癥、卵巢早衰等)及其對生育預后影響的研究。
(2)圍產醫學
妊娠實際上是一種與傳統免疫學原理相悖的“天然同種異體移植”過程，母-胎關系是其核心研究內容，母-胎界面各功能細胞及其細胞外基質在內分泌與免疫機制調節下，參與妊娠這一生理過程的建立與維持。除對生理性妊娠、分娩及產褥期進行維護與處理外，重點是解析病理性妊娠或妊娠異常(如妊娠失敗、死胎、子癇前期、妊娠期糖尿病等)的病理機制并對之預防及處理。起始于第一孕期末、杜絕出生缺陷發生的產前診斷亦是圍產醫學的重要研究內容。
(3)婦科腫瘤
婦科腫瘤是婦科學重要的研究內容。在女性生殖器官腫瘤中，卵巢腫瘤對婦女生命危害最大，其次是宮頸癌及子宮內膜癌。對腫瘤發生、發展與轉移機制的研究是婦科腫瘤學領域的研究重點和熱點。相關研究發現，大部分生殖器腫瘤與生殖內分泌相關，HPV感染直接參與宮頸癌的發病，環境因素與個體遺傳背景相互作用也會導致婦科腫瘤等生殖系統疾病的發生與發展。
(4)生殖系統炎癥及免疫性疾病
生殖道粘膜微環境對于病原微生物具有免疫防御能力。生殖道粘膜免疫受生殖內分泌激素調節，共生菌亦起重要作用。性傳播疾病是一種生殖道感染及炎癥。生殖道炎癥包括陰道、子宮頸、子宮、輸卵管及盆腔炎癥。炎癥過程及自身免疫性損傷參與多種非炎癥性疾病發病，如子宮內膜異位癥、多囊卵巢綜合征(PCOS)、圍絕經期骨質疏松癥、卵巢早衰等，甚至參與腫瘤發生與發展。生殖器官退行性病變一般由自身免疫損傷及其炎癥所致。
(5)女性生殖器官損傷及畸形
女性生殖器官損傷包括子宮脫垂、生殖道瘺、壓力性尿失禁等。女性生殖器官損傷及先天畸形需要基于生物力學進行手術修補及矯正。未來可基于干細胞及組織過程進行矯形。
(6)生育控制
控制人口數量及質量是我國的一項基本國策。避孕措施與不孕癥處理均屬于計劃生育的基本研究內容。鑒于現有避孕方法存在副作用，免疫避孕可能是未來主要的節育措施。
二、婦產科學領域的國際熱點問題
用文獻計量學方法對國際婦產科學領域近10年中受同行高度關注的重要成果(高被引論文)進行關鍵詞的聚類統計，觀察到若干熱點研究方向，結合作者了解的研究進展，分別舉例如下。
(1)從受孕到妊娠的分子機制
生育是保障包括人類在內的物種繁衍必不可少的途徑。不孕癥一直是婦產科領域重要的熱點研究課題，涉及到生殖系統的各個方面。無論是自然受孕，還是通過IVF-ET妊娠，子宮內膜容受性均是核心環節。優質胚胎與準備充分的“窗口期”子宮內膜相互作用，決定著床能否成功。生殖內分泌激素調節生殖器官局部，特別是子宮內膜的細胞因子表達及其生物信息傳遞。胚胎一旦成功著床，則進入妊娠早期。早孕期在整個妊娠過程中占有舉足輕重的地位，期間母-胎交互對話訓導及形成母-胎免疫耐受，決定著此后的妊娠結局，即生理性妊娠，病理性妊娠，或妊娠失敗。母胎免疫失調可導致胎盤淺著床、血管重鑄缺失、滋養細胞凋亡、氧化應激反應等一系列的病理生理改變，這是很多胎盤相關疾病(如流產、子癇前期、胎兒發育受限等)的發病基礎。因此，正常妊娠被視為成功的“天然同種移植”，揭示母-胎免疫調節機制已成為圍生醫學重要的基礎研究課題。
(2)子宮內膜異位癥發病機制
由于子宮內膜異位癥的發病機制不詳，包括GnRH拮抗劑或激動劑在內的內分泌藥物或手術治療均達不到根治的目的，因此仍然嚴重影響著生育期婦女的身心健康及生育能力。子宮內膜異位癥既屬于生殖內分泌疾病，又屬于自身免疫性疾病，特別是環境污染物與生殖內分泌激素調節功能紊亂交互作用，介導免疫細胞及其促炎性細胞因子功能異常，導致子宮內膜在異位種植生長。隨著對該病發病機制研究的不斷深入，可能為子宮內膜異位癥的根治帶來機遇。
(3)婦科腫瘤早期診斷與治療
女性生殖系統三大腫瘤，如卵巢癌、子宮內膜癌、宮頸癌是導致婦女死亡的重要原因。生殖系統腫瘤的發生、發展與轉移機制一直是研究焦點。卵巢癌又稱“沉默的殺手”，由于其隱蔽的解剖學位置與容易忽視的早期癥狀，很難早期發現，且轉移較早，因此早期診斷已成為關鍵。卵巢癌化療耐藥機制亦是研究者聚焦的熱點問題。雌激素在子宮內膜癌的發生發展中的作用已引起關注。宮頸癌的發生呈現年輕化趨勢，早診斷、早防治一直是該領域的主要研究內容。HPV感染仍然是宮頸癌發生的關鍵因素，因此HPV感染導致宮頸癌發生發展的分子機制是本領域的熱點研究課題，尤其是HPV感染與個體遺傳易感性相互作用導致宮頸癌發生的分子機制。
(4)生殖內分泌疾病的發病機制及處理
生殖內分泌疾病是一系列生殖內分泌調節功能障礙性疾病的總稱。廣泛關注的疾病有PCOS、圍絕經期綜合癥等。除生殖系統外，這兩種疾病均危及其他系統，如代謝系統、心血管系統、神經系統等。炎癥均貫穿于這些疾病的始終。
三、中國婦產科學的國際地位
將中國婦產科學放在世界背景下，我們可以基于以下3組統計數據來評估中國婦產科學在國際上的地位：在2002－2011年的10年間，中國婦產科學領域發表的SCI論文從42篇增加到432篇，世界排位從20名上升到第9位；表征學術影響力的被引頻次從世界20名之后上升到第13名；受國際同行高度關注的高被引論文在2002年僅有2篇，至2011年達到11篇，同年世界排名升至第14名。10年中中國婦產科學的高被引論文總量共計55篇，大多數的高被引論文集中在最近的5年。中國婦產科學無論是研究規模(論文數量)還是學術影響力(被引頻次)，近10年來國際地位呈現快速提升的態勢。但是，與一些先進國家相比，還存在一定的差距，特別是在學術影響力方面差距顯著。國際學術影響力的提升滯后于SCI論文數量的增長是現階段中國婦產科學發展的特點之一。中國婦產科學發表的SCI論文數量呈指數增長，基本上是每年遞增33.7%。按此速度發展，考慮到基數增大，增速放慢的發展規律，中國婦產科學有望在4~6年內躋身世界前5名。當然，我們在數量增長的同時需要高度重視提高成果質量。成果質量是提升學科競爭力的核心。中國婦產科學研究隊伍和研究規模有待擴大。盡管婦產科學作為一門古老的臨床學科，為促進及改善中國婦女的身心健康做出了重要貢獻，但是我國婦產科同仁在基礎科學研究以及臨床醫療水平方面顯得力量不足，特別是基礎及轉化醫學研究，遠遠沒有得到足夠的重視。與其他基礎學科相比，其發展水平與研究隊伍規模還遠遠不夠。中國婦產科學界的學科帶頭人應當注重頂層設計，帶領學術骨干，基于臨床醫療工作重大需求及本領域國內外發展趨勢，提出重要的科學問題，進行有理有據的深入而系統的研究，以科學證據回答科學問題，通過轉化醫學服務于婦產科臨床，以提升我國婦產科學的國際學術地位。近年來，在中國婦產科學研究人員的共同努力下，學術研究取得了明顯進步，引起了國際同行的關注，特別是在子宮內膜異位癥、母-胎免疫調節機理、子宮頸癌發生及手術治療、生育力保護及生殖健康等方面，中國發表了一批令國際同行矚目的研究成果，儲備了一批優秀科研人才。近5年來，中國生殖免疫學家在頂級生殖生物學刊物HumanReproduction、BiologicalofReproduction上發表學術論文，在基礎學科的重要學術期刊如JournalofImmunology、Blood上分別發表了10余篇論文，并被NatureMedicine、NatureImmunology、NatureReviewinImmunology等多次引用，拓展了婦產科學對于生命科學領域其他重要學科的影響。此外，我國生殖內分泌領域的科研人員關于PCOS發病因素的大樣本流行病學調查的研究成果發表在NatureGenetics上，妊娠期糖尿病對子代影響的分子機制研究成果發表在Diabetes上，引起國際學術同行高度關注。眾所周知，體外受精及胚胎移植是生物醫學領域標志性成果，英國學者愛德華因此獲得了諾貝爾生理學或醫學獎。在未來相當長的時間內，生殖醫學及生殖健康在婦產科學領域仍然占有重要地位。隨著胚胎干細胞研究的深入及應用，還將會有生物醫學領域標志性成果的產生。未來5年對配子產生、精卵結合、胚胎著床及早期妊娠等的分子機制研究也將會誕生突破性成就。
在生殖內分泌疾病的研究領域，子宮內膜異位癥、PCOS以及卵巢功能保護是未來婦產科領域的熱點研究課題，研究重點是解析這些疾病的發病機制。一旦在發病機制方面取得突破，將帶來臨床預防與治療措施的進步。隨著世界人口老齡化不斷加劇，圍絕經期醫學將成為婦產科學領域舉足輕重的研究領域。圍絕經期綜合癥，如骨質疏松癥、心血管疾病、腦記憶退化、盆底功能障礙等疾病均需要聯合相關學科協同攻關。妊娠期疾患危害母嬰健康，且關系到未來人口素質，不可忽視。未來將基于發病機制研究的系統客觀證據，建立病理性妊娠早期預警系統，以盡早預防和治療如妊娠期高血壓、妊娠期糖尿病等疾病。同時還需要在妊娠早期進行產前篩查。現行產前篩查系統還需要通過進一步發掘新的標志物來加以完善。此外，還需要從政府層面制定政策，將產期篩查覆蓋到每一個孕婦。此項政策關乎我國未來人口素質提高的長期戰略。生殖系統腫瘤研究需要從細胞生物學、細胞內信號轉導機制，及其與腫瘤微環境交互作用方面加大力度與深度。生殖系統腫瘤有其特殊性，生殖內分泌激素對腫瘤的進展與預后具有直接調節作用。忽視這一特殊性，將會導致研究目標偏離正確軌道。基于生殖道粘膜免疫調節的研究，將帶來生殖器官傳染性及感染性疾病預防與治療的技術進步。應當強調生殖道共生菌與粘膜上皮交互作用，構筑粘膜免疫防御調節，以抵御病原微生物的入侵。隨著免疫生物學理論的不斷進步，免疫避孕有可能在本世紀應用于人類。在所有上述生理與病理過程中，神經-生殖內分泌-免疫調節網絡貫穿其中，無時無地不在。提高婦產科臨床診療水平需要借助于診斷技術及治療技術的進步。實驗室技術需要提高其準確性及可靠性，以滿足臨床診斷的需求。影像技術，特別是超聲技術已廣泛應用于婦產科診斷。核磁共振技術已在婦產科臨床中愈來愈顯現出應用價值。內窺鏡在婦產科臨床的應用還需要不斷研究完善。
作者：李大金 單位：復旦大學附屬婦產科醫院
