臍帶附著異常婦產科學論文
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1病例介紹
產婦，26歲，GIPV，因停經39+5周下腹不適半小時，于2009年8月21號晚6時急診入院，平常月經規則，15歲初潮，經期3-4/29-30天，未次月經2008年11月16日。預產期為2009年8月23日，查體:T.37度。P.82min,R.18/min。BP.100/60mnHg。全身淺淋巴結未觸及增大，心肺，肝脾正常。產科檢查：宮高26cm，腰圍84cm，胎方位LOA，頭先露，固定，胎心142次/分，宮縮15″/30′，陰檢，宮頸管未消退，宮頸質中，宮口未開，曾在市里2家大醫院B超檢查，未發現有異常。入院診斷：1.孕39+5周GIPO先兆臨產；2.低體重兒?于2009年8月22日晨4時規則宮縮，30″/4′，胎心音144次/分，胎頭s+1,宮頸管完全消失，宮口開4cm，于5時20分，宮口開全，宮縮30″/3′，胎心148次/分，羊水自破，工度清，在常規消毒6時順娩出一死女嬰。5分鐘后胎盤有剝離征象，輕牽臍帶，其自行滑落，胎盤仍在宮腔里，在常規消毒下手取胎盤，胎盤胎膜完整，重約380mg,，長14cm，寬14cm，,厚1cm。臍帶長45cm，直徑0.6cm，臍帶斷面種植于胎盤胎兒面的邊緣上，血管很少且細小，只有一條靜脈斷端，胎兒斷面部份附有羊膜，直徑0.4cm,死胎重2.3Kg。陰道出血約150ml.。
2討論
臍帶是連接胎兒和胎盤的管狀結構。原來是由羊膜包卷著卵黃囊和尿膜的柄狀伸長部而形成的。臍帶中通過尿膜的血管即臍動脈和臍靜脈，卵黃囊的血管即臍腸系膜動脈及臍腸系膜靜脈。當卵黃囊及其血管退化，臍動脈和臍靜脈就發達起來，在這些間隙中可以看到疏松的膠狀的間充質。在子宮中，子宮動脈在胎盤的母體部分出的毛細血管，與胎盤的子體部胎兒毛細血管靠近，在此處母體和胎兒的血液間進行CO2和O2，代謝產物即代謝廢物和營養物質的交換。臍動脈將胎兒來的廢物運送至胎盤，臍靜脈將O2和營養物質從胎盤運送給胎兒。最后由子宮靜脈將來自胎兒的代謝廢物運走。
（一）邊緣附著
臍帶附著在胎盤邊緣，即球拍狀胎盤，約占10％，此種情況常見于早產的病例。正常胎盤呈圓形或卵圓形，臍帶附著于胎盤胎兒面，界于邊緣及中央之間。如果臍帶附著于胎盤邊緣上，狀似球拍，稱為球拍狀胎盤。球拍狀胎盤比較少見，發生率為0.1%～15%，屬臍帶附著異常，胎盤娩出前診斷困難。球拍狀胎盤本身無臨床重要性，在分娩過程中，臍帶邊緣附著一般不影響母體和胎兒的生命，在產后胎盤檢查時被發現。但若臍帶附著點恰在胎盤下緣近宮頸處，可受胎兒先露部的壓迫，產生胎兒宮內窘追甚至死亡。
（二）帆狀附著
帆狀胎盤是指臍帶附著于胎膜,血管通過羊膜與絨毛膜之間進入胎盤.帆狀胎盤在雙胎中的發生率比單胎高9倍,而且此胎盤對母體本身無影響,主要是對胎兒的影響比較大,容易造成胎兒的死亡率.如果臍帶附著點正好在胎盤下緣近宮頸處,可受胎兒先露部的壓迫,引起胎兒宮內窘迫乃至死亡.帆狀附著在單胎分娩中占1％左右，在雙胎較常見，而在三胎幾乎常有此種現象。有臍帶帆狀附著之胎盤，其胎兒先天性異常增加。當胎盤血管越過子宮下段或胎膜跨過宮頸內口時，則成為前置血管，當胎膜破裂時更易造成血管破裂出血。前置的血管被胎先露部壓迫時，可致循環受阻而發生胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。前置的血管由于缺乏華通膠的保護容易破裂，是晚期妊娠出血的原因之一。臍帶帆狀附著破膜后往往出現臍帶脫垂。
二、臍帶附著異常發生的原因
由于在胚胎發育初期，臍帶附著正常，在以后的胎盤過程中，由于葉狀絨毛膜的單向側方生長，臍帶“掉隊”，附著處因營養不良，絨毛萎縮變為平滑絨毛膜。由前置胎盤變化而來：子宮內膜退化使胎盤面積擴大，部分形成前置胎盤，另一部分可能因內膜“貧瘠”而使葉狀絨毛膜單向生長，向上擴大面積，臍帶附著處因營養不良，絨毛萎縮，變成平滑絨毛膜而使臍帶附著胎膜上。
三、臍帶附著異常臨床表現
按先后順序為胎膜破裂時臍帶血管破裂、發生無痛性陰道流血，伴胎心率異常或消失，胎兒死亡。通常表現為分娩前或分娩中破膜后立即出現的無痛性陰道出血，量不多（200～300ml）。一般產后檢查胎盤胎膜方可確診。血管前置是胎兒潛在的災難，破膜以后，覆蓋在宮頸內口的血管易破裂，使胎兒迅速失血和死亡，即使不破裂，前置的血管可能在分娩過程被胎先露壓迫，導致循環受阻而發生胎兒窘迫，甚至胎兒死亡。因此，一旦明確診斷，血管前置是剖腹產的絕對指征。故產前超聲檢查應注意臍帶附著和胎盤的關系。診斷血管前置比較困難，在羊膜未破前，通過已開大的宮頸口，于先露部摸到搏動的血管，可診斷為此病；羊膜破裂后，發生無痛性陰道出血，臨床檢查又無胎盤早期剝離、前置胎盤或其他出血原因，而胎心律變為不規則或胎心率變慢，應考慮本病。此時，可進一步檢查陰道流出的血是否為胎兒血。檢查的方法:①陰道血液涂片：如果出現有核紅細胞，表示有胎兒出血；②Singer堿性變性試驗，若為胎兒的血紅蛋白，即為粉紅色；母體的血紅蛋白為黃色；③Klehauer試驗：血片在酸性pH中孵化后檢查，母血細胞溶化，而胎兒血細胞不溶化。凡能證明陰道流出的血是胎兒血，結合病史即可確診。產后行胎盤檢查，可發現臍帶附著于胎盤邊緣的胎膜上。
四、臍帶附著異常主要超聲表現
二維超聲顯示位于宮頸之上的血管橫切面呈多個圓形無回聲，縱切面呈條形或曲線形無回聲。經陰道超聲檢查對此更有幫助。帆狀胎盤臍帶入口，超聲顯示臍帶的胎盤入口處的臍血管不立即進入胎盤組織，其臍帶血管可互相分開，呈扇形，位于胎膜內。如果超聲顯示帆狀胎盤臍帶入口位于胎盤下段，則應警惕有無血管前置，即注意這些扇形分布的胎膜血管是否位于宮頸內口上方。從主胎盤越過宮頸內口到對側的副胎盤，由于副胎盤與主胎盤之間有胎膜和血管相連。這些胎膜血管有可能位于宮頸內口上方，成為血管前置。當疑宮頸內口有胎膜臍帶血管時，彩色多普勒超聲不僅可直接顯示呈扇形分布的帆狀臍帶入口的胎膜血管或連接主副胎盤之間的胎膜血管，而且可獲得典型的胎兒臍動脈頻譜，故彩色多普勒超聲可明確診斷血管前置。血管前置偶爾與絨毛膜下出血有關。出現絨毛膜下血腫時，超聲表現主要為覆蓋宮頸內口的血腫，血管前置被血腫覆蓋而不能明確，此時可在血腫吸收以后反復多次超聲檢查，有可能發現前置血管。此病歷臍帶附著在胎盤邊緣上，部份附著胎膜上，臍帶細小，且胎盤面積亦小，羊膜上只有一條小靜脈，當胎兒下降，臍帶附著處承受不了胎兒下降牽引力，發生斷裂，導致胎兒缺血缺氧死亡，本例產程快速，總產程2小時，第二產程40分鐘，產時無陰道出血，娩出前10分鐘胎心尚好，產后陰道出血150ml，死胎為低體重兒。臍帶附著異常是引起圍生兒死亡的主要原因之一，所以這就要求我們醫護人員做好產前監測和分娩前診斷，對于異常情況積極查找原因及時處理，以降低圍生兒死亡率。