臨床醫學婦科見習帶教分析

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1強調學好本學科的重要性

以前婦產科學教師往往不重視開課語,僅象征性地簡述甚至干脆省略掉,婦產科的患者由于其疾病的特殊性,中國千百年的傳統思想的影響,以及患者法律意識和自我保護意識不斷增強,對見習醫生尤其是男醫師有抵觸情緒及不信任感。加之大部分學生認為自己以后不會從事婦產專業,因此對婦產科學的學習興趣不濃厚。作為婦產科見習教師,第一堂課應著手解決此問題,教育學生認識到,人是一個復雜的整體,各系統器官相互聯系,相互影響,各科間存在著密切的關系。通過舉出生動的相關疾病混淆的例子,可讓學生充分認識到學習婦產科學的重要性和必要性,增加學習積極性和興趣。

2加強臨床技能培訓

2.1改善教具,充分利用現代教學手段

婦產科學以女性生殖系統解剖及生理為基礎,與其他臨床學科相比,教學內容中抽象的部分比較多,教學難點較多。我們通過改善教具、充分利用現代教學手段使之更易掌握,如在對于女性生殖系統解剖的教學中采用制作精細的人體骨盆標本,讓學生輕松地掌握了骨盆結構、盆腔內各器官的相互位置、血管、淋巴管、輸尿管等的分布和走行,為本專業的進一步學習打下了堅實基礎。計算機多媒體輔助教學是目前廣泛應用于高等院校的教學方法,對提高教學效率,改善教學質量有重要作用,可使教學內容更形象化、更加直觀且易懂,從而提高教學效果[1]。我科利用掃描儀、數碼相機及攝像機將典型的彩色圖譜和病例收集起來,盡可能將枯燥、抽象的理論賦予直觀、生動的形象,使學生加深印象,提高學習興趣。我院的臨床技能培訓中心還配有高級分娩示教模型,通過仿真模型,學生能清晰觀察到分娩機轉各個環節,這是傳統的教學方法所達不到的;但是,與以往教學要求一樣,婦產科學仍要有重點,重點部分多展開并強調,力求給學生樹立重點,不能快節奏放映大量內容,這樣雖然教學傳輸量大大提高,但學生容易跟不上,理解不透徹[2]。

2.2臨床技能模擬教學的開展

在見習教學中,教師深切體會到如果僅僅通過門診和病房的帶教,不能保證讓每位學生(特別是男學生)都有機會進行操作訓練并掌握操作手法,因此,婦產科開展臨床技能模擬教學顯得尤為重要。我院的臨床技能培訓中心為婦產科教學配備了各種模型,如孕婦腹部觸診模型、婦科訓練模型等。逼真的仿真模型可讓每個學生動手練習婦科檢查,產前檢查中骨盆外測量和四步觸診手法等,教師充分運用這些模具,將相關章節的內容在模型上邊講邊示范操作,明確指出要點,動作規范,使學生能看清、看懂操作的要領和程序,同時嚴格按照標準考核每位學生的操作,并要求一一過關。研究也表明,仿真模型是醫學見習生熟練掌握婦產科基本檢查手法的有效工具,應用于婦產科見習教學可明顯提高教學質量[3]。模擬教學可以彌補臨床教學的不足,對于學生理解基礎理論及臨床技能操作有積極作用[4]。

2.3增加操作機會

隨著社會的發展和時代的進步,醫學教育對醫學生提出了更高的標準和要求,培養具有較強實踐能力的醫學生成為當務之急[5,6]。“眼過千遍,不如手過一遍”,在臨床見習教學過程中要充分認識到這一點,盡可能地給學生創造親自動手的機會。由于婦產科疾病發生的特殊部位,婦科檢查和門診治療特殊性,再加上患者對醫院和醫生有選擇權,部分患者往往會拒絕與學生配合。門診教學是婦產科臨床教學較為困難的一個環節,帶教老師應進行一對一或二的教學,從采集病史,書寫門診病歷開始,到婦科檢查、病理取材,門診治療等系統診查。在檢查過程中應教育學生以病人為本[7],教會學生與病人溝通,幫助甚至攙扶病人,取得病人的理解和信任。每天門診結束時都要對當天門診教學進行總結和講評,重點是當天接診病種的病史采集,門診病歷書寫,婦科檢查診治,以及醫患溝通取得的進步和存在的問題,同時要求學生下課后復習鞏固相關知識,逐步樹立學生的自信心。婦產科學是一門實踐性強的臨床課程,大課知識的傳授讓學生們對婦產科學的理論有了一個全面系統的了解,見習課以啟發式和討論式教學盡可能將理論結合臨床實際。但是由于見習是以小組(每組包括7~8位學生)為單位,不能保證每位學生全身心投入。為加深學生們對婦產科課程的認識,增加臨床操作的機會,我們安排是每2~3人一組,由1位男生和1~2位女生組成(在工作中避免了兩位男醫生的尷尬和羞澀的心理),晚上輪流到婦產科急診室值班和病房見習。通過這種教學活動,學生們參與了婦產科急診的診療過程,了解一些常見婦產科急診的具體診療方案;在病房參與了婦產科醫生的日常工作,近距離感受婦女陰道分娩的艱辛、婦產科醫師的繁忙和干練,而且可參與婦產科的一些簡單的診療操作。

2.4重點病種典型病例討論式教學

婦產科涵蓋了產科、婦科、計劃生育等大量知識,內容廣泛,專科性強。而學生見習時間相對較短,由于病房內病種的限制,使學生喪失對一些重點病種的臨床見習機會,為了讓學生盡快掌握重點知識,并培養學生的學習主動性,我們采用了典型病例討論式教學的手段,根據教學大綱的要求選擇需重點掌握的疾病,構建婦產科常見疾病典型病歷庫[8],對常見的婦產科疾病準備2~3份典型臨床病歷,以“病因與病理→臨床表現→診斷與鑒別診斷→治療→預防”為主線,提出問題,讓學生主動思考、回答問題,通過病例分析總結病史特點、診斷依據及鑒別診斷要點,加深學生對常見婦產科疾病認識和理解,培養學生臨床思維能力。典型病例討論式教學方式變“填鴨式”教學為“討論式”教學,不再是學生的被動接受,而是師生之間的互動,整個教學活動圍繞著一個又一個的問題展開,既提高學生的興趣[9]、培養學生的自學能力、活躍了課堂氣氛,又加深學生對某一疾病的記憶和理解,有效提高學習效率。設計案例必須考慮教學大綱的要求、學生現有水平、知識結構和動機態度等因素。案例應該對學生有一定的挑戰性,必須能引出與所學領域相關的概念原理,應該是開放和真實的,具有足夠的復雜性,包含許多相互聯系的部分[10]。同種疾病在不同患者身上往往有臨床表現的一些差異,盡量選擇比較典型和代表性的病例進行講解,以便學生更好地理解和掌握教學內容,不斷提高認識和解決各類疾病的能力。如在講解多囊卵巢綜合征病例時,盡量選擇具備多種癥狀集于一身的典型病例,如有肥胖、多毛、月經稀發癥狀,并存在B型超聲波顯示卵泡數多,雄激素和LH/FSH升高,糖耐量異常,服用二甲雙胍和達因-35,婚后多年不孕,促排卵后妊娠的病例。這樣學生可通過1個病例可以充分復習多囊卵巢綜合征患者的臨床表現、診斷及治療,通過病例討論的方式,牢記該病的特點。

2.5教師充當標準化病人及交流式教學

標準化病人(standardizedpatient,SP),又稱模擬病人(simulatepatients),SP病人通過培訓后,能發揮扮演病人、充當評估者和教師三種功能,具有一致性、重復性和依從性好等特點。SP在發達國家已經比較普遍,在教學與評估上扮演著極其重要的角色。SP很好解決了臨床教學工作中病人資源不足與學生人數多之間的矛盾,避免了許多臨床教學中的尷尬局面,增加了學生學習婦產科的興趣,調動了學生的積極性。明顯提高了教學效果,對學生臨床技能的提高具有很大的促進作用[11]。為了減少使用SP的投入,國內外一些院校研究了應用學生SP,最近也有了教師SP用于臨床教學的報道[12]。教師模仿患者,即教師SP,是SP的一種特殊形式,或者稱之為改良標準化患者,它是提高見習學生甚至實習學生醫患溝通能力的一種嘗試。由于SP是健康人,不能提供真實的陽性體征和患者的真實感受,而疑難危重以及復雜病種的模仿更是不現實的,所以它不能替代病房實踐,但是SP作為一種新的教學手段進入實踐教學,為提高學生臨床交流技能的訓練提供了一種有益的補充,但是其遠期效果還需要通過更多的實踐和進一步觀察證實[13]。交流式教學法,即將學生置于教學的主體地位,教師和學生通過對醫學重點知識展開平等、互動式討論,使得學生對醫學知識的掌握從書本到實踐、從死板記憶到臨床運用、從被動接受到主動學習,最終達到教學相長的目的。有研究表明,交流式教學法優于傳統教學法,能夠提高學生的臨床技能和綜合素質能力,同時提高了臨床帶教教師的教學能力[14]。

2.6“以問題為基礎的學習”(problem-basedlearning,PBL)的使用

PBL在醫學教育中是指以臨床問題作為激發學生學習的動力,引導學生把握學習內容的教學方法,有利于培養學生的自學能力、解決臨床實際問題的能力和團隊合作精神。該教學法自1969年首次在醫學教育中運用以來,備受推崇,目前已經發展成為醫學教育中的主流方式。研究表明,見習中運用PBL教學法有利于激發學員學習興趣,提高學生自學能力,培養學生信息管理能力、交流與溝通能力、理論聯系實際的能力、綜合分析能力及批判性思維能力[15]。PBL結合模擬病人教學應用于婦產科臨床見習帶教,有利于培養學生的臨床思維和實踐能力,提高教學質量[16]。已有研究表明,通過對婦科腫瘤模塊應用PBL教學法的嘗試,取得了良好的教學效果[17]。近幾年來我科逐步將PBL教學模式引入見習教學,如由高年資的主治選擇典型臨床案例和相關問題,要求學生提出解決問題的方案,然后組織討論。在討論過程中,教師作為傾聽者和指導者,適當引導討論方向,并結合基礎醫學知識提出問題,最后由教師歸納和總結;以及利用手術機會進行教學活動。在手術操作過程中,教師適時地提出問題和講解,面對面地與學生交流,幫助學生掌握常見解剖結構,熟悉婦產科手術方法[18]。問題的解答貫穿了PBL教學整個過程,問題的選擇決定了課程的學習目標,決定了后續的引申問題,很大程度影響PBL教學的深度、廣度和質量。如此以來在文化傳遞過程中,學生成為學習活動的“主體”,教師是學習活動的“主導”,以學生為“主體”的素質教育可以讓學生自主地、主動地參與,充分發揮學生們的能動性和積極性;以教師為“主導”,則重在激發、引導和提高學生的主體性,激發學生內在的學習欲望和需求,幫助學生實現從被動接受到主動探求、從“要我學”到“我要學”的轉變[19]。“羅森塔爾效應”表明:教育者對受教育者有更多的信心和好感,受教育者受到激勵就可能有較大的進步;教育者也只有對受教育者有了信心和好感,才會想方設法采取相應的措施,促使受教育者進步,真正做到教學相長。在該方法的實際操作中,教師擔當著對討論進行耐心指導、調節課堂氣氛、控制課堂節奏、啟發學生思維、調動學生積極性、反饋總結討論的重要責任,要盡力避免出現冷場及爭執和討論變成聊天的危機[20,21]。

3改革考試方式

以往學生考察靠期末考試成績,存在學生只為應付考試啃書本現象,缺乏實際解決問題的能力,因此采取30%~40%為平時成績,主要考察平時實際應用理論及解決問題的能力,結合以閉卷筆答的期末考試成績的方式,可全面考查學生對婦產科學的總體掌握情況。4教學總結通過教學實踐認為,教研室應集體備課并通過交流每位教師教案、科室組織試講活動及相互聽課,指出不足點及改進方案,每學期調查學生對授課方式的滿意度,同時聽取教學督導組專家的教學反饋信息,不斷充實和完善講課內容,改進教學方法。仔細分析并總結學生的考試成績,找出學生存在的主要問題,并以其為著重點和突破點,有目的地進行改革,不斷提高教學質量。綜上所述,我們通過培養學生的專業興趣,改善教具、改進教學手段及考核方式等系列措施,使臨床七年制的臨床醫學的學生增加對婦產科理論的理解和掌握,效果顯著,為培養高層次的人材打下堅實的基礎。