形成性評(píng)估納入婦產(chǎn)科教學(xué)體系探索
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摘要:目的探索形成性評(píng)估教學(xué)在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)教學(xué)評(píng)估體系的意義。方法自2017年起嘗試在婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)生中開展定期迷你臨床技能評(píng)估(Mini-CEX)。結(jié)果與傳統(tǒng)教學(xué)模式對(duì)比，學(xué)生的醫(yī)患溝通能力及外科操作能力得到了一定提高。結(jié)論Mini-CEX為載體的形成性評(píng)估可以納入婦產(chǎn)科臨床教學(xué)評(píng)估體系。
關(guān)鍵詞:臨床教學(xué);過程性評(píng)價(jià);醫(yī)學(xué)生
1對(duì)象與方法
1.1研究對(duì)象
2017年11月至2018年10月進(jìn)入婦產(chǎn)科實(shí)習(xí)的協(xié)和醫(yī)學(xué)院2011級(jí)本科實(shí)習(xí)生為本項(xiàng)教改課題的研究對(duì)象。
1.2研究方法
在婦科病房的輪轉(zhuǎn)中，學(xué)生被隨機(jī)分配至包含過程性評(píng)估的教改實(shí)驗(yàn)組和傳統(tǒng)臨床輪轉(zhuǎn)教學(xué)的對(duì)照組。實(shí)驗(yàn)組通過迷你臨床技能評(píng)估(Mini-ClinicalEvaluationExercise，Mini-CEX)量表進(jìn)行形成性評(píng)估，從體格檢查、病史采集、道德品質(zhì)、治療手段、整體評(píng)估等5個(gè)臨床技能維度對(duì)學(xué)生的臨床能力進(jìn)行考查。Mini-CEX每?jī)芍苓M(jìn)行1次，每次評(píng)估時(shí)間20min左右，在日常臨床帶教中隨時(shí)進(jìn)行。每次Mini-CEX后，教師對(duì)學(xué)生進(jìn)行評(píng)估后的反饋，分析需要加強(qiáng)哪一部分的臨床技能。收集兩組學(xué)生進(jìn)入臨床見實(shí)習(xí)前的婦產(chǎn)科基礎(chǔ)課成績(jī)、婦產(chǎn)科出科考成績(jī)、客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(ObjectiveStructuredClinicalExamination，OSCE)成績(jī)。其中，基礎(chǔ)課成績(jī)以滿分100分制的筆試形式評(píng)估;實(shí)習(xí)出科成績(jī)包含筆試(占比60%)和臨床操作面試(占比40%)成績(jī)，滿分100分;畢業(yè)考試以O(shè)SCE形式進(jìn)行，其中包含醫(yī)患溝通、外科操作等臨床技能考核。協(xié)和醫(yī)院教育處有發(fā)展完善的考試題庫(kù)，并有教學(xué)團(tuán)隊(duì)定期更新維護(hù)題庫(kù)。筆試題目都是從題庫(kù)中抽選，所以每組考試的難度值之間沒有明顯差異。所有面試考試(包括OSCE考試)的考官都經(jīng)過了統(tǒng)一培訓(xùn)，可以最大限度減少人為主觀影響。
1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)分析
首先，分別對(duì)兩組學(xué)生的實(shí)習(xí)前基礎(chǔ)課成績(jī)、實(shí)習(xí)出科考成績(jī)、畢業(yè)考OSCE成績(jī)進(jìn)行正態(tài)性檢驗(yàn)。如果成績(jī)符合正態(tài)分布，再對(duì)上述實(shí)習(xí)前后各環(huán)節(jié)的平均考試成績(jī)進(jìn)行兩組間t檢驗(yàn)。為了評(píng)估兩組學(xué)生臨床能力測(cè)試的整體穩(wěn)定性，對(duì)兩組在“畢業(yè)考OSCE-外科操作”和“畢業(yè)考OSCE-醫(yī)患溝通”成績(jī)的上下四分位數(shù)、平均值和下邊界的進(jìn)行箱型圖統(tǒng)計(jì)。所有統(tǒng)計(jì)分析均使用SPSS軟件(美國(guó)IBM公司v.24)進(jìn)行。
2結(jié)果
2.1基本情況
2017年11月至2018年10月，婦產(chǎn)科學(xué)系接收北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院2011級(jí)實(shí)習(xí)生共計(jì)68人。學(xué)生在實(shí)習(xí)之前，已經(jīng)完成所有臨床科目的基礎(chǔ)課學(xué)習(xí)及臨床見習(xí)。除了8人因各種個(gè)人原因未如期畢業(yè)外，最終有60人完成婦產(chǎn)科基礎(chǔ)課教學(xué)及臨床見習(xí)、臨床實(shí)習(xí)和科研訓(xùn)練后順利畢業(yè)。每位學(xué)生均按北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院臨床實(shí)習(xí)手冊(cè)的要求，完成了為期2個(gè)月的婦產(chǎn)科臨床實(shí)習(xí)輪轉(zhuǎn)。37人被分配至有過程性評(píng)估的教改實(shí)驗(yàn)組(1組，以下簡(jiǎn)稱實(shí)驗(yàn)組)，23人被分配到傳統(tǒng)臨床輪轉(zhuǎn)的對(duì)照組(2組，以下簡(jiǎn)稱對(duì)照組)。
2.2研究結(jié)果
經(jīng)過對(duì)每組考試成績(jī)分別做正態(tài)性檢驗(yàn)后證實(shí)，成績(jī)均符合正態(tài)分布。進(jìn)入實(shí)習(xí)前的基礎(chǔ)課成績(jī)兩者間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，實(shí)驗(yàn)組平均分低于對(duì)照組。畢業(yè)考的OSCE成績(jī)中，在醫(yī)患溝通方面，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)高于對(duì)照組;在外科操作方面，實(shí)驗(yàn)組平均成績(jī)高于對(duì)照組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但是，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)的標(biāo)準(zhǔn)差更小。比較兩組在“畢業(yè)考OSCE-外科操作”和“畢業(yè)考OSCE-醫(yī)患溝通”成績(jī)的上下四分位數(shù)、平均值和下邊界。結(jié)果顯示，實(shí)驗(yàn)組在“畢業(yè)考OSCE-外科操作”的上下四分位數(shù)區(qū)間小于對(duì)照組。
3討論
迷你臨床技能評(píng)估(Mini-CEX)是美國(guó)內(nèi)科醫(yī)學(xué)會(huì)在傳統(tǒng)的臨床評(píng)價(jià)基礎(chǔ)上提出的迷你臨床評(píng)價(jià)量表［2］。作為臨床教學(xué)的形成性評(píng)價(jià)工具，Mini-CEX兼具評(píng)價(jià)醫(yī)師臨床能力和教學(xué)能力的作用，目前已成為國(guó)外醫(yī)學(xué)院校臨床實(shí)踐考核的常用工具［3］。指導(dǎo)老師直接觀察實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)患者的醫(yī)療行為，結(jié)束觀察后對(duì)實(shí)習(xí)醫(yī)師針對(duì)患者的診療計(jì)劃進(jìn)行詢問，并依據(jù)結(jié)構(gòu)化的表格項(xiàng)目進(jìn)行評(píng)分。Mini-CEX的另外一個(gè)重要環(huán)節(jié)是及時(shí)將評(píng)估結(jié)果進(jìn)行反饋，以便實(shí)習(xí)醫(yī)師在后續(xù)的實(shí)習(xí)過程中針對(duì)性補(bǔ)充相應(yīng)維度臨床能力中的欠缺環(huán)節(jié)［4-5］。本研究入組人數(shù)相對(duì)小，雖然兩組間平均成績(jī)差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在“畢業(yè)考OSCE-外科操作”方面，實(shí)驗(yàn)組成績(jī)的標(biāo)準(zhǔn)差更小，平均值更高;而且實(shí)驗(yàn)組在外科操作的上下四分位數(shù)區(qū)間小于對(duì)照組，提示實(shí)驗(yàn)組學(xué)生的外科操作能力整體更好、且更穩(wěn)定。婦產(chǎn)科作為手術(shù)科室，要求實(shí)習(xí)生掌握基本的外科操作技能;以上結(jié)果說(shuō)明，實(shí)習(xí)過程中的定期Mini-CEX確實(shí)促進(jìn)了學(xué)生外科操作能力的提升。這種過程性評(píng)估使同學(xué)們的實(shí)習(xí)增加了存在感和學(xué)習(xí)熱情，而且對(duì)于其他基本知識(shí)的學(xué)習(xí)沒有造成負(fù)擔(dān)。協(xié)和醫(yī)學(xué)院自建校之初，即倡導(dǎo)“小規(guī)模精英教學(xué)”，實(shí)施嚴(yán)格的考核淘汰制。在實(shí)習(xí)過程中加入定期的過程性評(píng)估，希望能夠讓學(xué)生清晰了解個(gè)人的臨床技能掌握情況和有待提高的環(huán)節(jié)，不斷提升學(xué)生的臨床能力。醫(yī)學(xué)生經(jīng)過醫(yī)學(xué)預(yù)科、基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)課程、臨床醫(yī)學(xué)課程學(xué)習(xí)后，再經(jīng)過嚴(yán)格的臨床見實(shí)習(xí)培訓(xùn)，最終具備扎實(shí)的臨床基本理論、基礎(chǔ)知識(shí)和基本技能，成為合格的醫(yī)學(xué)儲(chǔ)備人才［6］。近幾年來(lái)，經(jīng)過婦產(chǎn)科學(xué)系本科生教學(xué)團(tuán)隊(duì)的教改探索，已經(jīng)成功地把“跟專家教學(xué)門診”“面試成績(jī)納入出科成績(jī)”等舉措納入臨床教學(xué)管理。經(jīng)過一系列教改創(chuàng)新，改變了以往學(xué)生考前臨陣磨槍、只會(huì)考試不會(huì)管病人的應(yīng)試教育模式。學(xué)生的臨床思維、醫(yī)患溝通、臨床操作等能力均得到有效鍛煉。后續(xù)，將把形成性評(píng)估正式納入臨床帶教中，學(xué)生的形成性評(píng)估成績(jī)將納入實(shí)習(xí)出科考成績(jī)，提醒學(xué)生重視Mini-CEX的反饋內(nèi)容。同時(shí)，計(jì)劃把學(xué)生對(duì)帶教老師的反饋也納入形成性評(píng)估中，定期向帶教老師提供教學(xué)能力反饋。教學(xué)相長(zhǎng)，期望通過形成性評(píng)估提高學(xué)生學(xué)習(xí)效率的同時(shí)，不斷提升教師的帶教水平。
作者：羅敏 顧宇 王濤 陳蓉 朱蘭 郎景和 單位：中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院婦產(chǎn)科