婦產(chǎn)科手術(shù)中輸尿管損傷淺談

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【摘要】目的探討彩色多普勒噴尿檢查在婦產(chǎn)科手術(shù)中可疑輸尿管損傷的診斷價(jià)值。方法對(duì)9例術(shù)中疑診輸尿管損傷的患者行噴尿彩色多普勒檢查，術(shù)后完善影像學(xué)檢查或輸尿管鏡檢查及臨床觀察，對(duì)比分析檢查結(jié)果。結(jié)果10條可疑輸尿管損傷中，彩色多普勒噴尿檢查正確診斷9條，漏診1條。3例彩色多普勒噴尿陽(yáng)性者正確診斷輸尿管損傷3例，余6例噴尿彩色多普勒信號(hào)者陰性，均無(wú)輸尿管損傷，一致性檢驗(yàn)顯示兩種方式的一致性較好（Kappa值為0.78）。結(jié)論婦產(chǎn)科術(shù)中噴尿彩色多普勒檢查與術(shù)后影像學(xué)及臨床觀察結(jié)果具有較高的一致性。噴尿彩色多普勒對(duì)術(shù)中診斷輸尿管損傷具有優(yōu)勢(shì)。

【關(guān)鍵詞】輸尿管；損傷；婦產(chǎn)科手術(shù)

一、資料與方法

1.臨床資料：收集2014年5月至2017年10月云南省第三人民醫(yī)院婦產(chǎn)科手術(shù)中可疑的9例輸尿管損傷患者的臨床資料，年齡26~63歲。其中1例為子宮腺肌病患者，行腹腔鏡下全子宮切除術(shù)，手術(shù)致右側(cè)輸尿管下段內(nèi)側(cè)巨大漏口，大小約近2/3周長(zhǎng)，長(zhǎng)約1cm，并輸尿管陰道漏，于術(shù)后第14天經(jīng)輸尿管鏡行輸尿管支架植入術(shù)失敗，術(shù)后第28天行輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；1例為全子宮切術(shù)致雙側(cè)輸尿管結(jié)扎并無(wú)尿的患者，術(shù)后第2天行輸尿管膀胱再植術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；1例為子宮腺肌病患者，行腹腔鏡下子宮全切術(shù)致左側(cè)輸尿管破損，漏口大小約0.3cm并輸尿管陰道瘺，于術(shù)后第7天經(jīng)輸尿管鏡行輸尿管支架植入術(shù)，術(shù)后恢復(fù)良好；2例瘢痕子宮行剖宮產(chǎn)術(shù)；2例子宮巨大肌瘤行全子宮切除術(shù)；2例宮頸癌行廣泛性全子宮切除術(shù)，術(shù)中因視野不清，手術(shù)縫合不確切，給予噴尿彩色多普勒檢查未提示明確異常，術(shù)后經(jīng)影像學(xué)復(fù)查及6月以上臨床觀察未見(jiàn)輸尿管確切損傷。共計(jì)10條膀胱輸尿管。2.檢測(cè)方法和判斷標(biāo)準(zhǔn)：采用mindrayM7床旁彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5~4.5MHz。患者仰臥位接受檢查，首先觀察腎臟超聲，初步了解腎臟大小、形態(tài)排外明顯的腎臟功能形態(tài)異常。膀胱內(nèi)充入300~400ml鹽水或本身存在等量尿液。首先將探頭消毒或?qū)⑻筋^置于已充填適量耦合劑的無(wú)菌手套內(nèi)并保證聲波方向無(wú)氣泡。同時(shí)注意保護(hù)切口避免切口污染，然后將探頭置于恥骨上膀胱區(qū),將探頭縱橫扇面掃描，緩慢移動(dòng)探頭，尋至輸尿管縱切面，固定探頭位置后用彩色多普勒觀察雙側(cè)膀胱輸尿管開(kāi)口，觀察有無(wú)彩色多普勒信號(hào)，信號(hào)噴射方向和信號(hào)強(qiáng)弱、頻率并左右側(cè)對(duì)比。輸尿管開(kāi)口無(wú)噴尿或尿流峰值流速＜21cm/s[2]，尿流峰值流速較對(duì)側(cè)信號(hào)明顯減弱時(shí)，初步診斷為輸尿管損傷陽(yáng)性。雙側(cè)彩色多普勒噴尿信號(hào)強(qiáng)弱、頻率接近、方向?qū)ΨQ且尿流峰值流速≥21cm/s，診斷為輸尿管損傷陰性即無(wú)輸尿管損傷。共計(jì)檢查疑診輸尿管損傷患者9例，10側(cè)膀胱輸尿管開(kāi)口。3.輸尿管損傷判別方式：明確輸尿管損傷的判定：①輸尿管鏡檢查或開(kāi)放手術(shù)探查明確發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷；②影像學(xué)檢查CT尿路成像（CTU）或泌尿系平片+泌尿系造影（KUB+IVP）明確發(fā)現(xiàn)輸尿管造影劑滲漏。無(wú)輸尿管損傷的判定：①術(shù)后無(wú)明確泌尿系統(tǒng)相關(guān)癥狀，無(wú)輸尿管陰道漏及切口漏尿等；②大于6個(gè)月復(fù)查泌尿系B超或CT、CTU等未見(jiàn)腎臟積水、輸尿管擴(kuò)張、輸尿管造影劑滲漏或腎萎縮及腎功能異常等表現(xiàn)。③無(wú)其他腎損傷的相關(guān)病變。4.統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件，以輸尿管損傷判別方式的結(jié)果作為輸尿管損傷的診斷標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)噴尿彩色多普勒診斷結(jié)果與輸尿管損傷結(jié)果行一致性檢驗(yàn)，計(jì)算Kappa值，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

彩色多普勒噴尿檢查的10條術(shù)中可疑輸尿管損傷患者中，彩色多普勒噴尿診斷陽(yáng)性3條，結(jié)果3條輸尿管均有明顯損傷。彩色多普勒噴尿檢查診斷陰性7條，其中1條術(shù)中彩色多普勒噴尿檢查未考慮輸尿管損傷，經(jīng)輸尿管鏡檢明確為左側(cè)輸尿管內(nèi)側(cè)壁破損；另外彩色多普勒噴尿檢查陰性6條，結(jié)果未發(fā)現(xiàn)輸尿管損傷。對(duì)兩種方式行一致性檢驗(yàn)，Kappa值為0.78（P<0.05），提示兩種方法具有較好的一致性。

3討論

輸尿管損傷在婦科手術(shù)中較為常見(jiàn)，特別是子宮動(dòng)脈與輸尿管交界的手術(shù)操作部位，由于解剖原因及術(shù)野粘連出血等因素，手術(shù)醫(yī)師判斷輸尿管是否損傷有較大困難。尿流可用超聲多普勒檢查是因?yàn)檩斈蚬荛_(kāi)口噴尿是有規(guī)律的尿液流動(dòng)。流動(dòng)的尿液內(nèi)存在引起散射的微小物質(zhì)，故可產(chǎn)生多普勒效應(yīng)。另外膀胱內(nèi)的尿液與輸尿管排出的尿液之間存在聲阻抗，這種聲阻抗和尿流流速的增加會(huì)引起超聲反射強(qiáng)度的增加[3]。早在1995年，通過(guò)研究健康人群輸尿管噴尿，發(fā)現(xiàn)超聲多普勒觀察輸尿管口噴尿現(xiàn)象是檢測(cè)腎和輸尿管功能的無(wú)創(chuàng)的可行方法[4]。有學(xué)者提出各種因素引起的輸尿管壓力改變都可以引起尿流動(dòng)力學(xué)改變和噴尿運(yùn)動(dòng)的改變[5]，這種改變可以用多普勒超聲觀測(cè)到。也有學(xué)者應(yīng)用彩色多普勒噴尿檢查較為理想的定位作用來(lái)判斷膀胱占位病變的位置，或通過(guò)觀察彩色多普勒噴尿信號(hào)的消失或減弱，來(lái)判斷病變是否覆蓋膀胱輸尿管開(kāi)口[6-8]。本組4條輸尿管損傷中，其中1例患者雙側(cè)輸尿管完全結(jié)扎致無(wú)尿液從輸尿管開(kāi)口流出，可以得到清晰的診斷結(jié)果；1患者輸尿管開(kāi)口噴尿尿流峰值流速明顯小于健側(cè)，測(cè)定值為4cm/s，合并噴尿信號(hào)強(qiáng)弱、頻率較對(duì)側(cè)明顯降低。考慮尿液通過(guò)低壓的巨大漏口漏出，尿液基本不再通過(guò)阻力較大的膀胱輸尿管開(kāi)口，也可以得到較清晰的診斷結(jié)果；1例患者為子宮全切術(shù)后，尿流峰值測(cè)定值最低值為20cm/s，且雙側(cè)噴尿信號(hào)強(qiáng)弱、頻率接近、方向?qū)ΨQ，無(wú)法判斷輸尿管是否損傷，臨床觀察第3天出現(xiàn)輸尿管陰道漏，經(jīng)輸尿管鏡檢明確左輸尿管破損，漏口大小約0.3cm。其漏診的原因多分析為輸尿管電損傷未能及時(shí)表現(xiàn)在輸尿管噴尿壓力上的變化，沒(méi)有導(dǎo)致尿流峰值流速明顯減少，也沒(méi)在信號(hào)強(qiáng)弱、頻率、方向等方面產(chǎn)生異常表現(xiàn)。其余6條無(wú)輸尿管損傷的病例中,噴尿彩色多普勒超聲診斷結(jié)果與輸尿管損傷判別結(jié)果完全一致。本組彩色多普勒噴尿檢查的診斷結(jié)果與輸尿管損傷判別結(jié)果具有較高的一致性。其與KUB+IVU、泌尿系逆行造影、CTU、泌尿系水成像（MRU）及輸尿管鏡檢等比較，術(shù)中噴尿彩色多普勒超聲具備一些優(yōu)勢(shì)：①操作簡(jiǎn)便、無(wú)創(chuàng)、術(shù)中使用方便，可對(duì)比雙側(cè)噴尿情況；②可重復(fù)觀察對(duì)比；③不需要搬動(dòng)患者或搬動(dòng)大型設(shè)備；④不需要有創(chuàng)操作前的溝通與簽字；⑥沒(méi)有造影劑過(guò)敏及造影劑導(dǎo)致的腎損傷風(fēng)險(xiǎn)。噴尿彩色多普勒也有一些不足：①多普勒噴尿信號(hào)變異較大，對(duì)一些輕微輸尿管損傷的判斷還有一定困難，也需要一定臨床經(jīng)驗(yàn)的B超醫(yī)師來(lái)觀察；②由于多普勒噴尿信號(hào)積累的數(shù)據(jù)較少，目前難以尋找到較為確切的參數(shù)界定標(biāo)準(zhǔn)。③僅依靠彩色多普勒噴尿檢查來(lái)最終診斷輸尿管損傷目前還不夠現(xiàn)實(shí)。綜上所述，彩色多普勒噴尿檢查在診斷輸尿管損傷方面與輸尿管損傷判別結(jié)果具有較好的一致性。其可作為婦產(chǎn)科術(shù)中初步篩查和初步診斷輸尿管損傷的方法。與影像學(xué)檢查和輸尿管鏡檢及臨床觀察可以相互佐證輸尿管損傷。隨著數(shù)據(jù)和臨床經(jīng)驗(yàn)的積累，彩色多普勒噴尿信號(hào)檢查會(huì)有較大的運(yùn)用前景。

作者：季健 萬(wàn)里亞 胡紅文 許栩 孫曉磊 褚永波 凡建建 單位：云南省第三人民醫(yī)院泌尿外科