婦產科手術中輸尿管損傷淺談
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【摘要】目的探討彩色多普勒噴尿檢查在婦產科手術中可疑輸尿管損傷的診斷價值。方法對9例術中疑診輸尿管損傷的患者行噴尿彩色多普勒檢查，術后完善影像學檢查或輸尿管鏡檢查及臨床觀察，對比分析檢查結果。結果10條可疑輸尿管損傷中，彩色多普勒噴尿檢查正確診斷9條，漏診1條。3例彩色多普勒噴尿陽性者正確診斷輸尿管損傷3例，余6例噴尿彩色多普勒信號者陰性，均無輸尿管損傷，一致性檢驗顯示兩種方式的一致性較好（Kappa值為0.78）。結論婦產科術中噴尿彩色多普勒檢查與術后影像學及臨床觀察結果具有較高的一致性。噴尿彩色多普勒對術中診斷輸尿管損傷具有優勢。
【關鍵詞】輸尿管；損傷；婦產科手術
一、資料與方法
1.臨床資料：收集2014年5月至2017年10月云南省第三人民醫院婦產科手術中可疑的9例輸尿管損傷患者的臨床資料，年齡26~63歲。其中1例為子宮腺肌病患者，行腹腔鏡下全子宮切除術，手術致右側輸尿管下段內側巨大漏口，大小約近2/3周長，長約1cm，并輸尿管陰道漏，于術后第14天經輸尿管鏡行輸尿管支架植入術失敗，術后第28天行輸尿管膀胱再植術，術后恢復良好；1例為全子宮切術致雙側輸尿管結扎并無尿的患者，術后第2天行輸尿管膀胱再植術，術后恢復良好；1例為子宮腺肌病患者，行腹腔鏡下子宮全切術致左側輸尿管破損，漏口大小約0.3cm并輸尿管陰道瘺，于術后第7天經輸尿管鏡行輸尿管支架植入術，術后恢復良好；2例瘢痕子宮行剖宮產術；2例子宮巨大肌瘤行全子宮切除術；2例宮頸癌行廣泛性全子宮切除術，術中因視野不清，手術縫合不確切，給予噴尿彩色多普勒檢查未提示明確異常，術后經影像學復查及6月以上臨床觀察未見輸尿管確切損傷。共計10條膀胱輸尿管。2.檢測方法和判斷標準：采用mindrayM7床旁彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率2.5~4.5MHz。患者仰臥位接受檢查，首先觀察腎臟超聲，初步了解腎臟大小、形態排外明顯的腎臟功能形態異常。膀胱內充入300~400ml鹽水或本身存在等量尿液。首先將探頭消毒或將探頭置于已充填適量耦合劑的無菌手套內并保證聲波方向無氣泡。同時注意保護切口避免切口污染，然后將探頭置于恥骨上膀胱區,將探頭縱橫扇面掃描，緩慢移動探頭，尋至輸尿管縱切面，固定探頭位置后用彩色多普勒觀察雙側膀胱輸尿管開口，觀察有無彩色多普勒信號，信號噴射方向和信號強弱、頻率并左右側對比。輸尿管開口無噴尿或尿流峰值流速＜21cm/s[2]，尿流峰值流速較對側信號明顯減弱時，初步診斷為輸尿管損傷陽性。雙側彩色多普勒噴尿信號強弱、頻率接近、方向對稱且尿流峰值流速≥21cm/s，診斷為輸尿管損傷陰性即無輸尿管損傷。共計檢查疑診輸尿管損傷患者9例，10側膀胱輸尿管開口。3.輸尿管損傷判別方式：明確輸尿管損傷的判定：①輸尿管鏡檢查或開放手術探查明確發現輸尿管損傷；②影像學檢查CT尿路成像（CTU）或泌尿系平片+泌尿系造影（KUB+IVP）明確發現輸尿管造影劑滲漏。無輸尿管損傷的判定：①術后無明確泌尿系統相關癥狀，無輸尿管陰道漏及切口漏尿等；②大于6個月復查泌尿系B超或CT、CTU等未見腎臟積水、輸尿管擴張、輸尿管造影劑滲漏或腎萎縮及腎功能異常等表現。③無其他腎損傷的相關病變。4.統計學方法：采用SPSS16.0統計軟件，以輸尿管損傷判別方式的結果作為輸尿管損傷的診斷標準，對噴尿彩色多普勒診斷結果與輸尿管損傷結果行一致性檢驗，計算Kappa值，P<0.05為差異有統計學意義。
2結果
彩色多普勒噴尿檢查的10條術中可疑輸尿管損傷患者中，彩色多普勒噴尿診斷陽性3條，結果3條輸尿管均有明顯損傷。彩色多普勒噴尿檢查診斷陰性7條，其中1條術中彩色多普勒噴尿檢查未考慮輸尿管損傷，經輸尿管鏡檢明確為左側輸尿管內側壁破損；另外彩色多普勒噴尿檢查陰性6條，結果未發現輸尿管損傷。對兩種方式行一致性檢驗，Kappa值為0.78（P<0.05），提示兩種方法具有較好的一致性。
3討論
輸尿管損傷在婦科手術中較為常見，特別是子宮動脈與輸尿管交界的手術操作部位，由于解剖原因及術野粘連出血等因素，手術醫師判斷輸尿管是否損傷有較大困難。尿流可用超聲多普勒檢查是因為輸尿管開口噴尿是有規律的尿液流動。流動的尿液內存在引起散射的微小物質，故可產生多普勒效應。另外膀胱內的尿液與輸尿管排出的尿液之間存在聲阻抗，這種聲阻抗和尿流流速的增加會引起超聲反射強度的增加[3]。早在1995年，通過研究健康人群輸尿管噴尿，發現超聲多普勒觀察輸尿管口噴尿現象是檢測腎和輸尿管功能的無創的可行方法[4]。有學者提出各種因素引起的輸尿管壓力改變都可以引起尿流動力學改變和噴尿運動的改變[5]，這種改變可以用多普勒超聲觀測到。也有學者應用彩色多普勒噴尿檢查較為理想的定位作用來判斷膀胱占位病變的位置，或通過觀察彩色多普勒噴尿信號的消失或減弱，來判斷病變是否覆蓋膀胱輸尿管開口[6-8]。本組4條輸尿管損傷中，其中1例患者雙側輸尿管完全結扎致無尿液從輸尿管開口流出，可以得到清晰的診斷結果；1患者輸尿管開口噴尿尿流峰值流速明顯小于健側，測定值為4cm/s，合并噴尿信號強弱、頻率較對側明顯降低。考慮尿液通過低壓的巨大漏口漏出，尿液基本不再通過阻力較大的膀胱輸尿管開口，也可以得到較清晰的診斷結果；1例患者為子宮全切術后，尿流峰值測定值最低值為20cm/s，且雙側噴尿信號強弱、頻率接近、方向對稱，無法判斷輸尿管是否損傷，臨床觀察第3天出現輸尿管陰道漏，經輸尿管鏡檢明確左輸尿管破損，漏口大小約0.3cm。其漏診的原因多分析為輸尿管電損傷未能及時表現在輸尿管噴尿壓力上的變化，沒有導致尿流峰值流速明顯減少，也沒在信號強弱、頻率、方向等方面產生異常表現。其余6條無輸尿管損傷的病例中,噴尿彩色多普勒超聲診斷結果與輸尿管損傷判別結果完全一致。本組彩色多普勒噴尿檢查的診斷結果與輸尿管損傷判別結果具有較高的一致性。其與KUB+IVU、泌尿系逆行造影、CTU、泌尿系水成像（MRU）及輸尿管鏡檢等比較，術中噴尿彩色多普勒超聲具備一些優勢：①操作簡便、無創、術中使用方便，可對比雙側噴尿情況；②可重復觀察對比；③不需要搬動患者或搬動大型設備；④不需要有創操作前的溝通與簽字；⑥沒有造影劑過敏及造影劑導致的腎損傷風險。噴尿彩色多普勒也有一些不足：①多普勒噴尿信號變異較大，對一些輕微輸尿管損傷的判斷還有一定困難，也需要一定臨床經驗的B超醫師來觀察；②由于多普勒噴尿信號積累的數據較少，目前難以尋找到較為確切的參數界定標準。③僅依靠彩色多普勒噴尿檢查來最終診斷輸尿管損傷目前還不夠現實。綜上所述，彩色多普勒噴尿檢查在診斷輸尿管損傷方面與輸尿管損傷判別結果具有較好的一致性。其可作為婦產科術中初步篩查和初步診斷輸尿管損傷的方法。與影像學檢查和輸尿管鏡檢及臨床觀察可以相互佐證輸尿管損傷。隨著數據和臨床經驗的積累，彩色多普勒噴尿信號檢查會有較大的運用前景。
作者：季健 萬里亞 胡紅文 許栩 孫曉磊 褚永波 凡建建 單位：云南省第三人民醫院泌尿外科
