循證思維中兒科臨床帶教的應(yīng)用分析

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摘要：目的探討循證思維在兒科臨床帶教中的實(shí)施效果。方法以兒科實(shí)習(xí)生為教學(xué)對(duì)象，采用循證醫(yī)學(xué)結(jié)合以問題為中心的臨床教學(xué)法（PBL），設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，分別調(diào)查學(xué)生和帶教老師對(duì)此教學(xué)方法的滿意度，考察臨床教學(xué)效果。結(jié)果1）學(xué)生問卷調(diào)查結(jié)果：認(rèn)為能夠提高對(duì)兒科學(xué)學(xué)習(xí)興趣的占60%，能夠提高自學(xué)能力的占87%，能夠提高自己分析及解決臨床問題能力的占85%，對(duì)循證醫(yī)學(xué)只是部分或初步了解的占90%，贊成這種臨床教學(xué)法的占89%；2）教師問卷調(diào)查結(jié)果：認(rèn)為能夠提高學(xué)生對(duì)兒科學(xué)學(xué)習(xí)興趣的占75%，能夠提高基礎(chǔ)理論和臨床技能的占78%，能夠提高同學(xué)分析和解決臨床問題能力的占76%，能夠提高病歷書寫能力的占92%，贊成這種臨床教學(xué)法的占100%。結(jié)論循證醫(yī)學(xué)結(jié)合PBL教學(xué)法有助于培養(yǎng)學(xué)生的臨床思維，可以提高分析問題和解決問題的能力，并且提高學(xué)生自學(xué)能力，能夠調(diào)動(dòng)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣，值得在臨床教學(xué)中推廣。

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；PBL教學(xué)；兒科學(xué)；教學(xué)改革

循證思維探討的是如何獲取、評(píng)價(jià)并運(yùn)用醫(yī)學(xué)證據(jù)的問題，其來源于循證醫(yī)學(xué)(evidence－basedmedicine，EBM)，本質(zhì)是科學(xué)應(yīng)用有效的醫(yī)學(xué)研究證據(jù)，同時(shí)結(jié)合醫(yī)生個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)和專業(yè)技能，對(duì)疾病做出最佳的診療措施[1-2]。醫(yī)學(xué)科學(xué)是一門需要終身學(xué)習(xí)并且發(fā)展迅速的學(xué)科，也是一門以實(shí)踐為第一的學(xué)科，而兒科學(xué)又是一門專業(yè)要求高、臨床病種多樣、多變的學(xué)科。為了培養(yǎng)醫(yī)學(xué)生的自學(xué)能力、臨床思維及正確理解“以病人為中心”的理念，我院兒科臨床教學(xué)組在傳統(tǒng)教學(xué)方法的基礎(chǔ)上，將循證思維引入到兒科臨床教學(xué)工作中，結(jié)合以問題為中心的教學(xué)方法（problem-basedlearning，PBL），以彌補(bǔ)傳統(tǒng)的教學(xué)方法的不足，取得了良好的教學(xué)效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

2013年7月—2014年7月進(jìn)入兒科病區(qū)實(shí)習(xí)的學(xué)生（七年制中醫(yī)、針推專業(yè)、五年制中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合專業(yè)）及帶教老師。

1.2研究方法

入科后、出科前，帶教老師和實(shí)習(xí)學(xué)生分別以不記名形式填寫教師用和學(xué)生用調(diào)查問卷，統(tǒng)計(jì)帶教老師和實(shí)習(xí)同學(xué)對(duì)此教學(xué)方法的滿意度。

1.3教學(xué)方法

根據(jù)我院住院部常見病種，篩選出發(fā)熱咳嗽氣促案例、發(fā)熱咽峽炎淋巴結(jié)腫大案例、發(fā)熱驚厥案例、紫癜案例。教學(xué)分3步，內(nèi)容設(shè)置3~4幕。實(shí)習(xí)學(xué)生在帶教老師的啟發(fā)下，根據(jù)分管病人的病史、癥狀、體征及檢查結(jié)果，提出疑問；通過院內(nèi)網(wǎng)提供的數(shù)據(jù)庫(kù)（知網(wǎng)、萬(wàn)方、維普等數(shù)據(jù)庫(kù)）進(jìn)行檢索，尋找臨床研究證據(jù)；評(píng)價(jià)研究證據(jù)的真實(shí)性和臨床可行性；結(jié)合病人的具體情況，實(shí)習(xí)學(xué)生根據(jù)自己目前所學(xué)的理論知識(shí)，歸納總結(jié)，并在實(shí)習(xí)小組討論；將討論結(jié)果，應(yīng)用于實(shí)習(xí)學(xué)生分管的病人，觀察臨床療效。病例討論由實(shí)習(xí)小組組織，圍繞一個(gè)病例，每周進(jìn)行2~3次，同時(shí)進(jìn)行文獻(xiàn)解讀，并結(jié)合教科書進(jìn)行相關(guān)知識(shí)的傳授。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS19.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)數(shù)資料以百分比表示。

2結(jié)果

2.1學(xué)生的問卷調(diào)查結(jié)果

認(rèn)為能夠提高對(duì)兒科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣的占60%，能夠提高自學(xué)能力的占87%，能夠提高自己分析及解決臨床問題能力的占85%，對(duì)循證醫(yī)學(xué)只是部分了解或初步了解的占90%，贊成這種臨床教學(xué)法的占89%。

2.2教師的問卷調(diào)查結(jié)果

認(rèn)為能夠提高學(xué)生對(duì)兒科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣的占75%，能夠提高基礎(chǔ)理論和臨床技能的占78%，能夠提高學(xué)生分析和解決臨床問題能力的占76%，能夠提高病歷書寫能力的占92%，贊成這種臨床教學(xué)法的占100%。3討論兒科學(xué)是一門專業(yè)性非常強(qiáng)的臨床學(xué)科，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)發(fā)展迅速，知識(shí)更新速度加快，培養(yǎng)學(xué)生自學(xué)能力的重要性逐漸凸顯。而如何培養(yǎng)和提高中醫(yī)院校學(xué)生的臨床決策能力是中醫(yī)臨床教學(xué)改革中需要面臨的突出問題。隨著醫(yī)學(xué)模式的改變，“以病人為中心”的理念逐漸深入人心[3]，EBM和以EBM為指導(dǎo)的臨床實(shí)踐指南也在兒科臨床工作中逐步得到應(yīng)用，受到臨床醫(yī)務(wù)人員的廣泛歡迎和支持。EBM強(qiáng)調(diào)最佳臨床證據(jù)、病人愿望及醫(yī)師臨床專業(yè)技能三者的有機(jī)結(jié)合，其核心思想是醫(yī)務(wù)人員運(yùn)用在臨床研究中得到的最新、最有力的科學(xué)研究信息來診治病人，為病人提供最佳的治療方案[4]。EBM教育的重點(diǎn)是訓(xùn)練學(xué)生的臨床決策能力，在這個(gè)教學(xué)過程中，強(qiáng)調(diào)尋求合適的研究證據(jù)，并對(duì)檢索結(jié)果進(jìn)行合理的分析與評(píng)價(jià)，結(jié)合臨床實(shí)際和專業(yè)知識(shí)來解決問題。PBL教學(xué)法與傳統(tǒng)臨床病例討論的區(qū)別在于前者是以問題為基礎(chǔ)、學(xué)生為主體、教師為導(dǎo)向的小組討論式教學(xué)方法，在這個(gè)過程中，學(xué)生是主體，用以逐步培養(yǎng)學(xué)生自主學(xué)習(xí)的習(xí)慣與能力[5]。在臨床教學(xué)中，將PBL與EBM理念相融合，利用病房現(xiàn)有的病例，引導(dǎo)學(xué)生提出問題，在此基礎(chǔ)上，指導(dǎo)學(xué)生尋求客觀依據(jù)來解答問題，對(duì)培養(yǎng)學(xué)生的臨床決策能力有顯著優(yōu)勢(shì)。可以提高學(xué)生對(duì)兒科學(xué)的興趣，對(duì)教師的臨床思維、處理問題能力、知識(shí)面的擴(kuò)展也起到促進(jìn)作用[6]，從傳播知識(shí)轉(zhuǎn)變?yōu)榻虝?huì)學(xué)習(xí)，從被動(dòng)接受轉(zhuǎn)變?yōu)橹鲃?dòng)求索，從終結(jié)教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育[7]。本研究發(fā)現(xiàn)，極大部分學(xué)生認(rèn)同EBM結(jié)合PBL的臨床教學(xué)方法，認(rèn)為能夠提高對(duì)兒科學(xué)習(xí)興趣，并提高自學(xué)能力，有利于鍛煉臨床思維，能更好地分析和解決臨床問題，并且在此過程中產(chǎn)生的成就感有助于樹立“以病人為中心”的理念以及堅(jiān)定專業(yè)思想，這與郭應(yīng)祿[8]的研究結(jié)果一致。當(dāng)然，也有少數(shù)學(xué)生持不贊成態(tài)度，主要原因可能是學(xué)生在理論學(xué)習(xí)階段缺乏系統(tǒng)EBM課程的學(xué)習(xí)，檢索、評(píng)價(jià)文獻(xiàn)資料的能力不足，導(dǎo)致在臨床實(shí)踐中尋找和評(píng)價(jià)所需要的證據(jù)尚不夠系統(tǒng)、深入，準(zhǔn)備工作耗時(shí)較多，使部分實(shí)習(xí)學(xué)生缺乏對(duì)這種教學(xué)方法的興趣。本研究還發(fā)現(xiàn)，帶教老師全部贊成這種臨床教學(xué)法，認(rèn)為通過這種EBM結(jié)合PBL的臨床教學(xué)方法，能夠提高學(xué)生對(duì)兒科學(xué)的學(xué)習(xí)興趣，能夠提高學(xué)生的基礎(chǔ)理論和臨床技能、分析和解決臨床問題、病歷書寫等的能力。綜上，EBM結(jié)合PBL的臨床教學(xué)方法，符合中醫(yī)學(xué)自身的要求，即以人為本的理念和實(shí)踐第一的理念，也符合教學(xué)相長(zhǎng)的教學(xué)原則[9-10]。研究結(jié)果說明EBM結(jié)合PBL的臨床教學(xué)方法值得在臨床教學(xué)中推廣，并且在教學(xué)中注重培養(yǎng)和提高學(xué)生的文獻(xiàn)檢索能力，更有利于提高學(xué)生對(duì)此教學(xué)方法的滿意度。

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作者:劉華 歐陽(yáng)學(xué)認(rèn) 許華 陳治珍 賴東蘭 羅菲 董秀蘭 單位:廣州中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院兒科