兒科臨床中經(jīng)腋靜脈置入PICC技術(shù)的應(yīng)用

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【摘要】目的探索經(jīng)腋靜脈置入picc技術(shù)在兒科臨床中的應(yīng)用效果。方法便利選取2015年1月至2016年6月入住我院需進(jìn)行PICC置管的患兒60例為研究對(duì)象，按隨機(jī)數(shù)字表法分為兩組，每組各30例。研究組采用經(jīng)腋靜脈置入PICC方法，對(duì)照組采取傳統(tǒng)方法行PICC置管。觀(guān)察兩種方法一次穿刺和多次穿刺置管成功率、置管失敗率，兩種方法靜脈炎的發(fā)生率、出血量和疼痛評(píng)分，置管后導(dǎo)管的留置時(shí)間。結(jié)果研究組一次穿刺成功率為90%、多次穿刺成功率為10%、失敗率為0%，對(duì)照組一次穿刺成功率為50%、多次穿刺成功率為23.3%、失敗率為26.7%，兩組的一次穿刺成功率、多次穿刺成功率、失敗率的比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；兩組患兒靜脈炎的發(fā)生率、出血情況、疼痛程度、導(dǎo)管留置時(shí)間的比較均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論經(jīng)腋靜脈置入PICC技術(shù)，能提高兒科患者PICC置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間，適宜在兒科患者中開(kāi)展。

【關(guān)鍵詞】經(jīng)腋靜脈置入PICC技術(shù)；兒科患者；留置針

目前，經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管（PICC）已廣泛應(yīng)用于臨床。它綜合了靜脈中心通路和外周通路的優(yōu)點(diǎn)：床旁置入，安全侵入性小，與各種藥物兼容性好，并發(fā)癥較少，可長(zhǎng)期使用[1]。近年來(lái)由于改良賽丁格技術(shù)和超聲引導(dǎo)的發(fā)展，使PICC置管方法更加成熟，血管條件差的患者也能成功置入導(dǎo)管，因而在成人應(yīng)用更加廣泛。但兒科患者由于其外周血管細(xì)、皮下脂肪松弛及孩子害怕打針、懼怕疼痛導(dǎo)致不合作等特點(diǎn)的限制，使PICC技術(shù)在兒科的應(yīng)用和發(fā)展受到了局限，傳統(tǒng)的PICC置管方法和改良賽丁格技術(shù)聯(lián)合超聲引導(dǎo)下置管成功率均極低[2]。因此，為了滿(mǎn)足兒科患者靜脈藥物治療的需求，保證患兒靜脈輸液的安全，如何找到一種簡(jiǎn)單、安全、科學(xué)的PICC置管方法，是我們兒科護(hù)理亟待解決的問(wèn)題。我院于2015年1月開(kāi)始采用22G留置針穿刺引導(dǎo)經(jīng)腋靜脈置入PICC技術(shù)，取得滿(mǎn)意效果，報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料：將2015年1月至2016年6月，我院需行PICC置管的兒科患者60例作為研究對(duì)象。按照隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組和對(duì)照組，每組各30例。兩組患兒在年齡、性別、病情、合作能力、凝血象等方面比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性（P＞0.05）。操作者均由經(jīng)統(tǒng)一培訓(xùn)的PICC專(zhuān)科護(hù)士完成。

1.2方法

1.2.1PICC置管方法

1.2.1.1對(duì)照組：按照傳統(tǒng)方法置管，患兒取平臥位，手臂外展與軀干成90°，選擇肘部貴要、正中、頭靜脈或主要分支等肉眼能觀(guān)察到的可穿刺14G或16G導(dǎo)管針的血管。體外測(cè)量置管長(zhǎng)度和臂圍，穿刺前皮膚消毒、鋪無(wú)菌區(qū)，操作者穿手術(shù)衣戴無(wú)菌圓帽和手套，建立無(wú)菌區(qū)。打開(kāi)巴德公司生產(chǎn)的PICC器械包和導(dǎo)管包，于穿刺點(diǎn)上方10~15cm處系止血帶，選擇14G或16G穿刺針進(jìn)行穿刺，穿刺成功后將外套管送入血管，退出針芯，接20mL生理鹽水注射器進(jìn)行推注，確定外套管在血管內(nèi)，操作者再沿外套管送入PICC導(dǎo)管至測(cè)量長(zhǎng)度，再撤導(dǎo)絲，修剪導(dǎo)管，接連接器，固定。

1.2.1.2研究組：除對(duì)照組所需物品外，增加22G留置針一顆。選擇腋靜脈為穿刺血管，上臂外展110°~145°。操作步驟與對(duì)照組相同，但穿刺環(huán)節(jié)有所不同，具體如下所述：術(shù)者使用22G留置針進(jìn)行穿刺，無(wú)需使用壓脈帶，操作者左手輕握穿刺側(cè)三角肌下緣，繃緊腋窩處皮膚，并固定肩部和上肢，助手以一手指指腹按壓腋靜脈近心端，使腋靜脈充盈暴露，在上臂內(nèi)側(cè)腋中線(xiàn)下距腋窩2~2.5cm（1歲以?xún)?nèi)）/2.5~3.5cm（1~3歲）處穿刺，見(jiàn)回血后送留置針外套管，退出針芯，送導(dǎo)絲，退留置針外套管，擴(kuò)皮，送鞘，拆導(dǎo)絲，送PICC導(dǎo)管至預(yù)定長(zhǎng)度，再修剪導(dǎo)管，接連接器，固定。

1.2.2評(píng)價(jià)指標(biāo)：比較兩種方法一次穿刺和多次穿刺置管成功率、置管失敗率（一次穿刺成功指一針見(jiàn)血或是一針穿刺后在皮下再次探及血管后穿刺成功；多次穿刺成功指更換兩個(gè)及兩個(gè)以上穿刺點(diǎn)后置管成功）；兩種方法靜脈炎的發(fā)生率（靜脈炎采用美國(guó)護(hù)理學(xué)會(huì)2006版《輸液治療護(hù)理實(shí)踐標(biāo)準(zhǔn)》中靜脈炎程度判斷標(biāo)準(zhǔn)，達(dá)到Ⅰ級(jí)或Ⅰ級(jí)以上，判斷為有靜脈炎發(fā)生）；穿刺點(diǎn)出血發(fā)生率和疼痛評(píng)分[疼痛評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)采用數(shù)字評(píng)分法（VAS）和面部表情圖（FES）]；兩種方法置管后導(dǎo)管的留置時(shí)間。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法：應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（x-±s）表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患兒行PICC置管時(shí)各項(xiàng)指標(biāo)比較：研究組穿刺置管成功率明顯高于對(duì)照組（P＜0.01），置管失敗率、靜脈炎的發(fā)生率和出血率明顯低于對(duì)照組。

2.2兩組患兒置管時(shí)疼痛程度比較：研究組的疼痛感較對(duì)照組明顯降低（P＜0.05）。2.3兩組患兒行PICC置管后留置時(shí)間，研究組明顯長(zhǎng)于對(duì)照組：見(jiàn)表3。

3討論

3.1經(jīng)腋靜脈置入

PICC能提高兒童PICC置管成功率：國(guó)內(nèi)兒童PICC置管常為盲穿，傳統(tǒng)的方法是穿刺部位首選貴要靜脈，其次為頭靜脈和肘正中靜脈，在這些部位穿刺對(duì)患兒的血管條件要求高，需要患兒局部血管條件好，而對(duì)于血管條件不理想的患兒穿刺成功率極低[3]。本研究結(jié)果也顯示采用傳統(tǒng)方法一次穿刺成功率為50%，置管失敗率為26.7%；而研究組一次穿刺成功率為90%、置管失敗率為0%。原因分析：研究組選擇的穿刺部位是腋靜脈，腋靜脈解剖位置固定，體表投影相當(dāng)于上肢外展90°，自鎖骨中點(diǎn)至肘窩中央的連線(xiàn)上三分之一處[4]。且腋靜脈管徑粗大、充盈度好，走形直；置管時(shí)有肱二頭肌、肱三頭肌和腋窩作為穿刺標(biāo)志，故易一次穿刺成功，穿刺時(shí)上臂外展110°~145°，有利于充分暴露腋窩，從而提高了置管成功率。

3.2經(jīng)腋靜脈置入

PICC能減少置管相關(guān)并發(fā)癥：兒科患者因年齡的特殊性，配合程度低，置管時(shí)手臂易活動(dòng)，隨著手臂的屈伸，針與血管、組織摩擦，產(chǎn)生機(jī)械性刺激，損傷血管內(nèi)膜[5]，導(dǎo)致靜脈炎的發(fā)生，同時(shí)增加穿刺時(shí)疼痛的程度。對(duì)照組患兒有2例因穿刺時(shí)穿刺針第一次未進(jìn)入靜脈退至皮下后再行穿刺成功而發(fā)生了Ⅱ度靜脈炎，有1例因肘部活動(dòng)度大，血管細(xì)，導(dǎo)管持續(xù)摩擦血管而引起Ⅰ度靜脈炎。研究組經(jīng)腋靜脈穿刺置入PICC導(dǎo)管，因一次穿刺成功率高，避免了反復(fù)穿刺對(duì)血管內(nèi)膜造成的損傷；且腋靜脈管徑粗大，導(dǎo)管受患兒活動(dòng)影響小，減少了機(jī)械性摩擦，從而也減少了靜脈炎的發(fā)生，無(wú)1例發(fā)生靜脈炎。同時(shí)研究組患兒穿刺時(shí)的疼痛感較對(duì)照組明顯減輕。研究結(jié)果顯示，研究組的出血例數(shù)明顯低于對(duì)照組。這可能與研究組選擇的穿刺引導(dǎo)針是22G留置針有關(guān)，22G留置針型號(hào)小，其斜面設(shè)計(jì)為后部磨切，穿刺時(shí)阻力小，更易進(jìn)針，對(duì)血管內(nèi)膜及血管的損傷減小，減輕了對(duì)局部組織的損傷，故出血少。研究結(jié)果還顯示，研究組導(dǎo)管的留置時(shí)間明顯長(zhǎng)于對(duì)照組。這可能與腋靜脈的位置有關(guān)，腋靜脈處于腋窩處，位置隱蔽，可免受外界觸碰，經(jīng)腋靜脈置入PICC后，導(dǎo)管可避免牽拉，不易被患兒抓掉，不易滑出；且兒童活動(dòng)度大，依從性差，腋部的活動(dòng)幅度較肘部相對(duì)較小，敷貼固定就牢固，不易折邊，安全性較高，更易于固定和維護(hù)，從而延長(zhǎng)了導(dǎo)管的留置時(shí)間。綜上所述，經(jīng)腋靜脈置入PICC技術(shù)，能提高兒科患者PICC置管成功率，減少并發(fā)癥的發(fā)生，延長(zhǎng)導(dǎo)管的留置時(shí)間，適宜在兒科患者中開(kāi)展。

參考文獻(xiàn)

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[3]秦秀群,陳華麗,陳妙霞.兒童3種PICC置管術(shù)的效果比較[J].廣東醫(yī)學(xué),2013,34(21):3369-3371.

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作者：王玲 廖瑞雪 張小蓉 單位：重慶三峽中心醫(yī)院婦兒分院