藥師培養兒科臨床論文

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1細化專業，培養兒科專科臨床藥師

隨著醫藥科技的不斷發展，醫學亞專科越分越細，專業新藥層出不窮。臨床醫師難以全面了解和掌握所用藥物的相關信息，臨床藥師也不可能熟悉每一種藥品。作為國內最大的集醫、教、研、防于一體的兒科醫學基地，我院現有30個兒科專業，35個病房，1000張病床，承擔著全國各類疾病的患兒，特別是疑難雜癥患兒的診療任務，年門急診及住院病人300余萬人次。因此，細化專業，培養更多的專科兒科臨床藥師才能滿足日益發展的臨床需求。我國各大兒童醫院診療范圍為18歲以下特殊人群，不僅具備成人內外科幾乎所有的亞專業，還包括成人所沒有的新生兒專業。因此，我院兒科臨床藥師在完成兒科基本知識與技能的培訓后，進一步“分科室、細化專業”輪轉實踐。每人選擇3-4個專業科室，在指定的臨床藥師與醫師共同帶教下，以參與臨床實踐為主，專業課程教育為輔，分別培訓和實踐3-6個月。期間要熟悉所在專科的主要病種的病生理指標及治療原則;掌握該專科常用藥品及與同類藥比較的特點，特別是兒童用藥相關信息、藥物相互作用等內容。然后根據臨床需求及個人興趣選定自己的專業，進入專科階段實踐。目前，我院已有專職及兼職臨床藥師的科室有:內分泌遺傳代謝科、神經內科、腎內科、呼吸科、感染科、腫瘤科、血液病科、新生兒科、急診科、變態反應科和中西醫結合科等。

2通過尋找藥學服務的切入點，培養兒科臨床藥師參與藥物治療的能力

2.1促進抗菌藥物合理應用

靜脈注射是兒童藥物治療的重要手段，具有不可替代性和明顯的優勢，但同時存在不良反應增加，發生輸液反應及藥物濫用等問題。我院1996～2010年門急診輸液比率接近30%，2006年-2009年臨床藥學組監測與上報的不良反應發生率都高于0.13%，其中80%以上與輸液相關。感染性疾病是我國小兒發病率及病死率最高的一類疾病，抗菌藥物作為抗感染的首選藥物，已成為兒科治療領域中使用最廣泛的藥物之一，但抗菌藥物在兒科的濫用已帶來許多不良后果，特別是一些藥源性疾病的出現，給患兒帶來嚴重和不可逆轉的傷害。2010年以前我院門急診抗菌藥物使用率分別接近40%和70%，其中70%為輸液用藥，住院病人則更高。自2011年“抗菌藥物專項整治活動”以來，醫院采取了一系列加強輸液及抗菌藥物管控的措施，要求臨床藥師發揮專業特長，參與抗菌藥物臨床應用管理的全部環節。每周組織臨床藥師對抗菌藥物處方及醫囑，特別是輸液處方進行初步點評。對于篩出的疑問處方及醫囑，聯合感染、呼吸、ICU、感控、微生物等相關科室專家集中點評并反饋臨床科室;臨床藥師還參與了特殊級抗菌藥物的醫囑審核與點評工作。利用醫院大查房、義診、藥物咨詢等開展針對醫務人員、患者及公眾的輸液及抗菌藥物合理應用培訓、宣傳和教育活動，促進了抗菌藥物規范使用。2012年以來我院門急診、住院病人抗菌藥物使用比率全部達標;輸液比率逐年下降，控制在10%以下，因輸液引發的藥物不良反應也隨之降至0.05%。

2.2促進醫生規范用藥行為

糖尿病酮癥酸中毒(DKA)是兒童1型糖尿病(T1DM)最常見的急性合并癥，初次診斷就合并DKA的情況約占50%。若合并有嚴重感染，在糾正DKA時就會更加兇險。因此，臨床習慣預防性使用抗菌藥物。我院內分泌遺傳代謝中心在兒童T1DM治療領域處于國際先進水平，但在DKA合并感染時的抗感染用藥是否規范尚無調查和評判。臨床藥師通過參與抗菌藥物及合并用藥介入該專業疾病的用藥治療。首先回顧性調查并分析了2009年12月－2010年11月期間收治的53例DKA合并感染的患者抗菌藥物使用情況。發現T1DM患兒初診時抗菌藥物使用過于積極，缺乏病原學依據或實驗室檢查結果支持而應用抗菌藥物的情況較普遍，且使用級別偏高，換藥過于頻繁，聯合用藥較多。據此，專業醫師與臨床藥師討論制定了新方案，即在DKA患兒急診住院的當日，若缺乏用藥指征，則采取觀察和延遲使用的原則，24小時后復查原指標，無好轉再考慮使用抗菌藥物。干預兩年來取得了可喜的成果:患者預防性使用抗菌藥物的比例從25%降為0;應用第三代頭孢菌素的比例從73.6%降至3.4%;應用過兩種以上抗菌藥物的比例由49.1%降至2.1%。臨床藥師的參與改變了以往醫師經驗用藥的習慣，減少了醫藥資源的浪費和藥物不良反應的發生。獲得臨床醫師認可的同時，臨床藥師的臨床思維得以培養，解決問題能力得到了鍛煉，參與用藥熱情和職業自豪感因此提升。如今，作為治療團隊一員，參與查房、審核醫囑、會診、特殊病例用藥方案的制定與藥學監護、監測治療藥物毒性、承擔出院帶藥教育，提供藥學情報等，臨床藥師的作用越來越不可替代。

2.3規范哮喘患兒用藥

哮喘是兒科常見慢性呼吸道疾病，具有反復發作性和慢性持續性的臨床特點，若不采取有效防治措施將嚴重影響患兒的身心健康。規范的藥物治療是控制哮喘的重要手段，而吸入療法是目前治療哮喘的首選給藥途徑，但影響因素較多。2009年臨床藥師對我院101例門診未控制和部分控制的哮喘患兒的調查顯示:僅4.0%患兒和/或其家長認識到哮喘需要長期規范地控制治療。完全遵醫囑用藥、偶爾不遵醫囑用藥和經常不遵醫囑用藥各36.6%、27.7%和35.7%。75%的調查者不能正確使用吸入裝置，不能定時定量給藥。擔心不良反應，不能堅持用藥;不能定期復診;依從性差，導致哮喘得不到有效控制。據此，藥劑科與呼吸科、哮喘中心合作探索醫護藥一體的哮喘綜合治療和教育模式。2010年以來臨床藥師加入治療團隊，承擔管理和規范哮喘患兒的藥學服務。在調配發藥窗口和用藥咨詢室，藥師向患者演示吸入裝置的用法，告知哮喘長期規范治療的必要性、正確區分和使用緩解藥和控制藥、正確認識藥品不良反應。參加義診及世界哮喘日活動，制作專業藥師指導吸入裝置用法的視頻，宣傳哮喘和治療藥物相關知識，解答用藥咨詢問題，促進了哮喘患兒用藥的規范化和標準化。抽查顯示，30%患兒和/或其家長認識到應長期規范地控制治療，并能遵醫囑用藥。

2.4兒科治療藥物監測(TDM)

兒童的生理狀況及生化指標具有明顯的年齡相關性，特別是新生兒、嬰兒，改變顯著而快速，從而導致其藥動學及藥效學參數與成人明顯差異。各個生長發育時期對藥物的藥動學行為也存在差異，因此相對于成人其TDM的臨床指導價值更大。我院常規開展監測的藥品有:萬古霉素、丙戊酸鈉、卡馬西平、環孢素、FK506、地高辛、氨茶堿等。在觀察患兒臨床療效的同時，監測肝腎功能、血常規等指標，參考TDM結果，臨床藥師與醫師討論進行劑量調整，優化治療效果和減少毒副作用。針對特殊藥品和患者開展了2項相應研究，并通過藥物基因組學的前瞻性研究了解患者的代謝類型。

2.5促進兒童安全用藥

安全用藥關系到每個家庭的健康幸福，兒童用藥安全更是重中之重。臨床藥師在急診開展藥學服務的過程中，經常遇到因中毒來急救的患兒，據統計每年約200例是因誤服藥物而中毒。由臨床藥師與急診科醫護人員聯合進行的調查顯示:兒童誤服藥頻發的原因在于監護人隨意加大給藥劑量或者使用成人藥及劑量;孩子自己誤服家中大人藥品;更多的是因家中老人或保姆錯誤的給孩子服用了家庭藥箱中的藥品，多發生在遠郊區縣，或者民工家庭。為了減少因家庭誤服藥對孩子的傷害，我院臨床藥師正在與中國OTC協會聯合開展“中國家庭藥箱調查———兒童安全用藥調查”。除了在本院，臨床藥師還走到基層醫院、學校、幼兒園宣傳安全用藥知識，提升家長和兒童的用藥安全意識，指導合理安全用藥。3.6創建兒科特色用藥咨詢中心隨著藥學服務模式轉變，我院藥物咨詢從窗口式、柜臺式、咨詢室到現在的用藥咨詢中心，配備了自助用藥查詢設備等硬件及合作研發的適合兒童用藥咨詢服務的軟件系統。培訓上崗的臨床藥師們，通過面談、電話、微博、微信、郵件、多媒體、網站、電視、廣播電臺及報刊雜志、手機軟件等多種途徑提供兒科用藥咨詢服務，宣傳兒童合理用藥!根據兒童性格特點設計了涂鴉墻和患者聯系卡，編寫、制作、發放宣傳冊和《兒童合理用藥早知道》系列期刊，設計和制作合理用藥視頻短片，提供更專業的用藥指導。每天平均接待咨詢40人次，微博粉絲一萬多，兒科特色的用藥咨詢越來越專業，十多家醫院藥師前來參觀學習。兒科用藥咨詢工作極具挑戰性，臨床藥師除了要具備扎實的兒科醫學、藥學知識和良好的溝通能力，還要應對不同年齡段的患兒，及其父母、祖父母、外祖父母等家人的需求。為做好兒科用藥咨詢工作，科室定期組織咨詢藥師培訓與考核，鼓勵參加心理咨詢師的培訓與考核。

3其他能力的培養

作為治療團隊一員，兒科臨床藥師除了要具備豐富的專業知識和技能，還應有團隊精神和合作精神，臨床溝通能力和人際溝通技巧;需要學習兒童心理學，用患兒及其家長能夠理解的語言溝通交流，以便融入臨床一線，贏得信任，更好地發揮作用。此外，科研能力的培養也必不可少。文獻顯示，目前兒科臨床使用的50%藥品說明書缺乏兒童用藥的科學依據或實驗數據;兒童臨床試驗標識率僅為2.1%，兒童藥代動力學標識率僅為17.3%。兒科臨床藥師有責任有義務參加相關科學研究，補充兒童用藥信息，為合理用藥提供參考。近年來，我院臨床藥師參加了科技部重大專項，衛生部、國家藥監局、聯合國兒童基金會委托課題，中國-WHO合作課題等10項，今年又獲得1項國家自然科學基金;為政府出臺和落實兒童用藥政策提供了詳實數據和資料，同時培養了自身嚴謹的邏輯思維，提高了綜合素質，成為兒科藥學后備軍。

4結語

兒童處于不斷的生長發育和器官功能逐漸成熟階段，兒科疾病臨床表現及臨床用藥具有不同于成人的特色，兒童合理用藥與用藥安全問題日益成為全世界關注的熱點。隨著醫療體制改革的不斷深化，臨床藥師的作用越來越重要，其中以兒科專科臨床藥師的需求尤為迫切。但我國現有臨床藥師培養模式不能完全滿足兒科臨床的需求，如，在校培養課程設置不平衡，兒科臨床藥師培訓基地數量有限，醫療機構在職培訓的師資匱乏、規范化難以保證。因此，建議藥學高校課程增加兒科內容，增加兒科臨床藥師培訓基地，并鼓勵綜合醫院與兒科專科醫院聯合培養兒科臨床藥師，同時，兒科醫院可根據本機構醫療特色探索在職培養的創新模式，加強師資隊伍和規范化體系建設，培養高素質的兒科臨床藥師，為兒童合理安全用藥保駕護航。

作者：王曉玲 向莉 李英 劉瑩 鞏純秀 單位：首都醫科大學附屬北京兒童醫院