中醫兒科臨床中的體質辨識

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一、兒童體質特點及其影響因素

小兒體質受到先天享賦及后天多種因素影響，在其生長發育過程中形成了形態上和心理生理功能上相對穩定的特征。由于小兒處在生長發育過程中，各種生理功能尚未完善在各種影響因素的作用下形成其特有的特點。小兒體質的特點在于其受先天享賦因素影響較多，如《靈樞·天年》記載‘人之始生，以母為基，以父為允”月月·萬全在《幼科發揮·胎疾》中記載“父母強者，生子亦強父母弱者莊子亦弱”河見小兒的體質受父母體質強弱的影響。在后天影響方面，環境因素、飲食因素及情志因素影響較為常見。(1)環境因素。地理環境對人的體質有著重要的影響。正如《素問·異法方宜論篇第十二》記載“東方之域厭地之所生也……故其民皆色黑梳理，其病皆為癰瘍;……西方之域……其民華實而脂肥……;北方者……其民樂野處而乳食服寒生滿病……;南方者……故其民皆致理而赤色，其病攣痹……;中央者，其民食雜而不勞，故其病多痙厥寒熱”河見莊活在不同環境中的人群，其體質亦有所不同。(2)飲食因素。由于小兒為純陽之體，生理有脾常不足，腎常虛心、肝常有余等特點加之小兒飲食不知饑飽，乳食不知自節，如飲食不平衡，就會引起身體的不適，長期的飲食偏嗜對患兒體質的影響尤為突出，如《素問·五臟生成篇》記載“多食咸灰」脈凝氣而色變;多食苦，則皮搞而毛拔;多食辛灰」筋急而爪枯;多食酸，則肉脂皺而唇揭;多食甘，則骨痛而發落此五味之所傷也。”(3)情志因素。過于強烈的精神刺激超過了人體調節的范圍，就會造成氣機逆亂，氣血失調，即“情志致病”，它既是內傷疾病的病因，也常常是疾病加重或不能緩解的重要病因。中醫學認為，所求不遂，情志抑郁暴怒氣逆，致使氣機逆亂，津液賭留，久之成痰、成痕。父母的忽視、老人的溺愛、集體生活中得不到足夠的關注對患兒的情緒影響較大，長期的情緒不穩定對患兒體質的影響也增大。(4)其他方面。如活動量不足導致患兒肥月半等。中醫學認為、兒自出生到成人，始終處于不斷地生長發育過程中，陰陽生理平衡處于動態變化中，晝夜消長，發育不停在變化中求平衡，所以有“臟腑嬌嫩，形氣未充，生機蓬勃發育迅速”之說;小兒各項生理功能及防御機制發育尚未成熟、完善，且有“發病容易，傳遍迅速怕勺特點。如《小兒藥證直訣》所記載“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯臟腑柔弱，易虛易實，易寒易熱’，《顱囪經》載“三歲以下，呼為純陽”清·吳鞠通《溫病條辨·解兒難》有“稚陰稚陽”之說均是對小兒整體體質的概括。

二、兒科體質辨識的內涵

中醫體質辨識，即以人的體質為認知對象，從體質狀態及不同體質分類的特性，把握其健康與疾病的整體要素與個體差異的手段，從而制定防治原則，選擇相應的治療、預防、養生方法。進行“因人制宜”的干預小兒的體質辨識是在綜合考慮小兒生長發育特點的基礎上，綜合各家所長而進行的。小兒因先天與后天生活環境因素的不同，個人體質存在著差異，一方面提示對不同體質具有對不同病邪易感性，另一方面油于個體體質的不同，又有不同的“從化”中醫“從化學說”是指關于“病情從體質而發生變化”的學說即機體感受邪氣后的證候受體質的陰陽屬性影響，隨體質的寒熱而化寒化熱，隨體質的虛實而出現或虛或實的不同轉化。掌握患兒體質的特點，對審證求因、病機分析、預測疾病之轉歸、提高辨證論治水平等，都有很大幫助。因此在綜合考慮患兒發病及疾病特點的基礎上，通過一定的手段了解小兒的體質情況，根據患兒體質，“辨體論治”，從患兒的具體體質出發在體質辨識的基礎上對患兒進行“辨證論治”體現“以人為本、因人制宜”的治療原則。

三、兒科體質的分類

專門的兒科體質分型并不多見，目前使用的體質分型是在成人體質分型的基礎上，通過專家的修改而擬定的。常見的體質分型有:(1)七分法:楊長青等分為和平質、陰弱質、陽弱質、陰盛質、陽盛質、濕膩質和痕滯質;趙志付等分為陰陽平衡質、陰虛質、陽虛質、氣血虛質、氣血痕滯質、痰濕質和陽盛質等。(2)六分法:匡調元分為正常質、晦澀質、膩滯質、燥紅質、遲冷質和倦眺質;何裕民分為正常質、陰虛質、陽虛質、陰陽兩虛質、痰濕質和痕滯質等。(3)九分法:王琦將體質分為正常質、陰虛質、陽虛質、痰濕質、濕熱質、氣虛質、特享質和痕血質等;毋國成分為無力質、蒼白質、鉆液質、紫滯質、遲弱質、盜熱質、冷激質、奮力質和結障質等。其他還有十二分法等。此外，也有學者人專門針對小兒提出了各自的體質分型，如朱錦善將小兒體質分為正常質、痰濕質、氣虛質、內熱質、氣陰兩虛質5種類型。這些不同的分型方法，基本上都是從陰陽、精氣血津液以及整體功能等方面來分析其差異性的。我院醫師根據“中華中醫藥學會’《中醫體質的分型與判定》，結合自己多年的兒科經驗，將小兒體質分為平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血痕質、氣郁質、特享質等9種，根據體質量表，醫師與患兒及患兒家長面談了解患兒體質情況去粗取精得出患兒體質分類再進行“辨體論治”。

四、體質辨識在中醫兒科臨床中的應用

4.1對兒科疾病的影響

(1)對發病的影響:一則外界致病因子雖不斷侵襲人體，但能否發病，一般取決于體質。《素問·經脈別論》載“勇者，氣行則已，怯者，則著而為病也”提示體質強弱與感受邪氣機體發病與否有密切關系。再則個體體質的特殊性，往往導致對某種致病因子或疾病的易感性。小兒肺常不足衛外功能未固，外邪每易于由表而入，侵襲肺系所以小兒呼吸道的疾病特別多。小兒脾常不足腸胃運化功能尚未健全加上小兒飲食常又不知節制廳良容易引起脾胃系的疾病。小兒腎常虛，《小兒藥證直訣》記載小兒“腎主虛，無實也”，說明了小兒時期的生長發育和腎的強弱有極大的關系，故小兒先天或后天所致腎虛易致小兒出現生長發育的異常情況。(2)對疾病本身的影響:患兒為“純陽”之體病初常見邪氣呈盛實的實證，但由于其正氣易傷而虛而迅速轉變為虛證或虛實雜夾之證，正如《小兒藥證直訣》所載的“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯服腑柔弱易虛易實易寒易熱。”患兒臟腑嬌嫩形氣未充，常常表現為五臟六腑的功能不夠完善、穩定，發病的形式與成人有很大差別，如小兒肺臟嬌嫩，表現為呼吸不均、較促容易催患感冒、咳喘疾病;小兒脾常不足，表現為運化能力弱，易受飲食因素影響出現積食、吐瀉;小兒腎常虛表現為腎精未充河催患五遲五軟病、遺尿;小兒心氣未充，心神怯弱，表現為易受驚嚇、思維及行為的約束能力較差;小兒肝常有余，肝氣未實，經筋剛柔未濟，表現為好動、易發驚惕、抽風等。小兒特殊的體質表現為小兒御邪抗邪的能力較弱，易于感受各種時邪疫毒，如痢疾、手足口病等。同時，不同的體質，特別是病理體質，往往對某種致病因子或疾病有不同的易感性。如《宣明方論·小兒門》載“大概小兒病者純陽熱多冷少也”《幼科要略·總論》載‘搬森小兒體屬純陽所患熱病最多。”中醫理論的“同氣相求”是指具有相似性質的事物之間存在一種相互類聚、相互親合、相互同化、相互融合的現象。病理體質與相應病邪之間，就存在著這種“同氣相求”現象。不同體質的人對病邪的反應也不一致加同是感受濕邪，陰寒之體得之，則從寒化，而為寒濕。又如“胖人多濕”，肥胖小兒易患濕疹、腹瀉、喘息。燥熱體質易患乳蛾、口瘡口糜。陽盛質新生兒易患紅臀、癢子，不易患水腫;陰盛質易患水腫，不易患紅臀、癢子等。(3)對疾病預后的影響:一方面，小兒疾病有“起病急、傳遍迅速”的特點而且小兒自身調節能力差，變化迅速，因此小兒疾病病死率顯著高于成人。年齡越小病死率越高，因此對新生兒及小嬰兒患病需要更為密切、細致觀察病情的變化及時采取措施，以改善預后。另一方面/J、兒有“臟氣清靈易趨康復”的特點，加之小兒生長旺盛，機體修復能力強加診斷治療正確及時，雖病情危重大多可望痊愈。

4.2對兒科臨床治萬的指導《靈樞·通天》載“太陰之人多陰而無陽，其陰血濁，其衛氣澀，陰陽不和，緩筋而厚皮不之疾瀉不能移之”‘太陽之人多陽而少陰……無脫其陰而瀉其陽。……審有余不足，盛則瀉之，虛則補之，不盛不虛以經取之，此所以調陰陽，別五態之人者也。”又如《素問·三部九候論》載“必先度其形之肥瘦，以調其氣之虛實實則瀉之虛則補之”《靈樞·逆順肥瘦》載“年質壯大，血氣充盈，膚革堅固，因加以邪，刺此者，深而留之。……瘦人者皮薄色少，肉廉廉然薄唇輕言，其血清氣滑易脫于氣易損于血刺此者淺而疾之。”皆說明《內經》立法治則無不以體質狀況為準繩。體質是治療的重要依據在疾病的防治過程中，按體質論治既是因人制宜的重要內容，又是中醫治療學的特色。體質辨識指導兒科治療主要體現在以下幾方面。

4.2.1因人論治體質有強弱之分、偏寒偏熱之別。因止匕必須結合體質而辨證論治。如面白體胖，屬陽虛體質者，本系寒濕之體若感受寒濕之邪側非用姜參等之類大熱方藥則邪不能去;若感受濕熱之邪則必纏綿難愈，尚須通陽以化濕藥性過涼則濕邪愈加閉阻于內而陽氣更加虛乏。反之如面色蒼白形瘦屬陰虛體質者，內火易動，濕從熱化，反傷津液放其治與陽虛之體必定迥然不同。故陽虛、陰虛之體，雖同感濕熱之邪，治法卻大不相同。總之，陽盛或陰虛之體，慎用溫熱傷陰之劑;陽虛或陰盛之體，慎用寒涼傷陽之藥。此外在治療中還應重視小兒出生情況、年齡、性別、生活條件、地理環境等因素造成的體質差異。(1)出生情況:順產與剖宮產出生體質量及有無產傷及窒息史都對患兒疾病有影響研究提示剖腹產的嬰兒，腸道菌群的形成延遲其結果可導致這些嬰兒在相當長一段時間內可能存在免疫系統相對不足，而易發生過敏性疾病。專另一研究表明對陰道分娩和剖宮產分娩的新生兒臍靜脈血補體含量進行比較其中，陰道分娩組新生兒臍血免疫球蛋白含量明顯高于剖宮產組，原因是陰道分娩新生兒的免疫球蛋白是在l防產時尤其是通過產道時油于受到宮縮的擠壓而從母體獲得。由此看來，剖腹產可降低新生兒免疫力及抗感染能力增加新生兒感染的機會。(2)年齡:人體氣血及臟腑盛衰和生理活動隨著年齡的增長而發生不同的變化，從而影響機體對致病因素的反應能力，所以年齡長幼與治療關系密切。如小兒屬“稚陰稚陽”之體，不論用溫熱劑還是苦寒劑，均應中病即止。因苦寒之品易伐小兒生生之氣，辛熱之屬則易損真陰。又如老年人大多腎氣已衰，中氣虛乏，易受邪致病，而既病之后多見虛證，或虛中夾實。因此治病用藥尤須審慎。(3)性別:免疫系統女童的免疫力較男童強所以她們對傳染病的抵抗力比男童好一些，故大多數傳染病的發病率都以男童較多。但是有時女童免疫力針對自己的身體組織，所以女童更易得風濕病、多發性硬化等疾病。(4)生活條件:生活習慣、營養狀況對體質的影響很大。比如說膏粱厚味蘊積既久，多為痰濕或濕熱之質等。(5)地理環境:地區不同，生活習慣不一，人體的體質也有差異，因此中醫治病講究因地制宜。

4.2.2同病異治、異病同治由于體質的差異，即使同一疾病也可出現不同的證候，故其治則不同。另一方面，即使病因或疾病不同，由于患者的體質在某些方面有共同點，往往可出現相似或相同的證候放其治則同。如清·張璐在《張氏醫通》中論及小兒“鶴膝風”時從為“小兒非必為風寒濕所痹多因先天所享腎氣衰薄，陰寒凝聚于腰膝”，治療時“以六味丸補腎中之水”，即對于小兒腎氣素衰者，其鶴膝風的治療不能拘泥于“風寒濕三氣合而為痹”之定論，而應以調節體質為主。

4.2.3用藥宜忌()l小兒體質不同，用藥側重點就不同且要考慮到患兒處于不同生長發育期的體質特點，即在用藥時，既要看到總體的規律，又要把握個體的不同。(2)用藥及時、謹慎、正確。小兒的體質是其臟腑嬌嫩，形氣未充病理上變化迅速，易虛易實，易寒易熱，爭取時間及時治療是非常重要的。(3)治療時要注意中病即止。小兒對藥物反應靈敏用藥時必須根據小兒個體特點和疾病輕重區別對待若應用大辛、大熱、大苦、大寒、有毒、攻伐、膩滯的藥物時更須審慎或中病即止，千萬不可過劑，以防傷津、傷氣、傷脾、滯胃。(4)抓住疾病本質，對證治療。(5)用藥時攻而不猛補而不膩重在調理。

4.3對兒科疾病預防保健的指導病理體質是一種因遺傳、飲食生活習慣、環境等因素影響而形成的陰陽氣血失衡的體質。多數患兒在沒有出現明顯的癥狀體征前，就開始有病理體質的傾向加何在患兒沒有出現癥狀體征前，通過干預糾正這樣的氣血陰陽失衡，成為中醫預防保健的重要內容也是中醫“治未病”的重要內容之一。

五、建立兒科健康管理

《黃帝內經》記載“上工不治已病治未病’，“未病”包括3層含義:第一是指健康沒有疾病的人;第二是指健康到疾病發生的中間狀態，即是疾病的萌芽狀態，及我們日常所說的亞健康狀態;第三，是指身體某一器官已經有疾病，會但尚未影響到其他器官并使之生病。治未病包括“未病先防’、“已病防變’、‘愈后防復”等方面。中醫“治未病”的醫學思想充分體現了健康管理理念。健康管理不是對每個人提供同樣的服務而是通過健康評估來對人群進行分類，然后根據不同人群的健康問題和危險因素來制定健康指導原則在此基礎上選用一定的干預措施，達到降低危險因素的目的。目前對兒童進行體質辨識，加之西醫理化檢查，就能早期識別那些已經偏頗的體質狀態，并對其進行早期干預。通過體質辨識建立健全兒童個人健康管理檔案，可以實現個體化治療對患兒疾病的追蹤有很好的價值，并使醫師了解患兒的疾病特點對癥治療達到事半功倍的效果。總之隨著體質學內容的不斷完善，我們將更加了解疾病與健康的關系應用于臨床提高疾病的診斷和治愈水平。了解兒童體質的特點掌握體質與兒科疾病的結合點河以為現代中醫兒科臨床疾病的預防和治療提供新的思路從而更有力地用以指導醫學實踐對于兒科臨床有非常重要的意義。

作者：鄭敏 解換弟 單位：廣東省深圳市中醫院