兒科血常規(guī)檢查的臨床意義

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RBC計數(shù)和HB量在兒科中主要用于確定是否存在貧血。貧血所導(dǎo)致的一系列臨床表現(xiàn)，取決于HB的下降程度，故臨床常以HB下降作為診斷貧血的主要依據(jù)。由于兒童處于生長發(fā)育階段，各系統(tǒng)組織與功能正常范圍均存在明顯的年齡差異，故HB的正常范圍也隨年(月)齡變化而異。判定不同年齡段兒童貧血的具體HB標(biāo)準，見表1。MCV、MCH和MCHC測定結(jié)果，可反映RBC體積大小和細胞內(nèi)所含有的HB量，有助于初步分析貧血癥的可能類型與病因。在表2的貧血分類中，正細胞、小細胞和大細胞，分別表示貧血癥患兒的RBC的大??；正色素和低色素，則分別表示RBC內(nèi)的HB濃度。如正細胞正色素性貧血者，雖然RBC和HB均降低，但RBC體積和細胞內(nèi)HB濃度尚無變化，故MCV、MCH和MCHC均仍在正常范圍。如小細胞低色素性貧血者，因RBC體積和細胞內(nèi)所含HB濃度均減低，故MCV、MCH和MCHC均降低。而大細胞正色素性貧血，因RBC體積增大，但細胞內(nèi)的HB濃度未出現(xiàn)變化，因此MCV增大，MCHC處于正常范圍；但由于MCV增大，在細胞內(nèi)HB濃度雖未改變的情況下，每一個RBC內(nèi)所含HB相應(yīng)增多，故MCH也相應(yīng)增高。各種常見營養(yǎng)性貧血，多導(dǎo)致RBC體積變化。如缺鐵性貧血(IDA)，因體內(nèi)鐵的缺乏，導(dǎo)致HB合成減少，致使RBC內(nèi)HB含量與濃度均降低，RBC體積相應(yīng)變小，但RBC增生尚未受影響，故出現(xiàn)典型的小細胞低色素性貧血，MCV、MCH和MCHC均降低。地中海貧血存在明顯的鐵利用障礙，故也表現(xiàn)為小細胞低色素性貧血。如體內(nèi)維生素B12或葉酸缺乏可導(dǎo)致細胞核酸代謝延遲，RBC難以成熟而體積較大，但HB合成并未受到影響。因此，RBC體積較大，細胞內(nèi)所含HB量較多，故出現(xiàn)如前所述的大細胞正色素性貧血之MCV、MCH和MCHC相應(yīng)變化。骨髓增生異常綜合征(MDS)，因可發(fā)生造血細胞巨幼樣變，故也可出現(xiàn)大細胞性貧血[2]。各種可導(dǎo)致骨髓紅系造血細胞功能抑制的疾病，如再生障礙性貧血(再障)、惡性腫瘤骨髓浸潤(白血病、晚期腫瘤)、急性感染等；或因溶血性貧血(地中海貧血除外)而促發(fā)骨髓紅系增生時，均無明顯RBC體積和細胞內(nèi)HB合成變化，故多為正細胞正色素性貧血，MCV、MCH和MCH處于正常范圍。

兒童的WBC計數(shù)高于成人水平。如新生兒初期可高達(15～20)×109/L，生后1周約為12×109/L，6個月至2周歲時約為(10～12)×109/L，此后逐漸下降至成人水平(4.0～10)×109/L。對各類WBC進行百分率分類，主要為淋巴細胞(lymphocyte，LY)、單核細胞(monocyte，MONO)以及各類粒細胞，如嗜中性粒細胞，常簡稱為中性粒細胞(neutrophils，NE)、嗜酸性粒細胞(eosinophils，EO)、嗜堿性粒細胞(basophils，BA)等，均以該細胞所占WBC計數(shù)的百分率(%)顯示。此外，目前某些儀器可顯示“中間細胞(MO)”，是由于該儀器在某些情況下無法區(qū)分NE和LY以外的白細胞，例如EO、BA、MONO等，故將上述細胞歸在一起以MO表示。如MO明顯增高或臨床需求，可由人工方法予以明確分類。為WBC計數(shù)與各分類WBC所占百分率之乘積(WBC總數(shù)×各類WBC百分率)。因絕對計數(shù)可更為客觀地反映該類細胞的實際數(shù)量，故較百分率(%)更具有參考價值。各類WBC百分率分類法僅僅是顯示各系細胞的相對比例。如在某一系細胞數(shù)量明顯增多時，其在WBC總數(shù)中所占百分率將會相應(yīng)提升。屆時，其他幾系的細胞數(shù)量即使沒有發(fā)生明顯變化，也會因在WBC總數(shù)中所占比例下降而百分率下降。因此，在分析WBC分類結(jié)果時，更需要認真參考各類WBC的絕對計數(shù)變化。NE絕對計數(shù)(actualneutrophilscount，ANC)的正常值范圍約為(2.0～5.0)×109/L，部分健康人也可在(1.5～2.0)×109/L。由于嬰幼兒處于淋巴系統(tǒng)發(fā)育旺盛階段，LY絕對計數(shù)可明顯增多，即使ANC無明顯變化，LY也會占有較高百分率。所以，兒童期存在如表3所見大致變化規(guī)律。

在感染中毒、急性失血或溶血等，可出現(xiàn)WBC計數(shù)增高；多數(shù)病毒感染、再障等造血功能不全性疾病，以及某些自身免疫性疾病時，可導(dǎo)致WBC計數(shù)降低；但上述現(xiàn)象，多數(shù)是由于NE變化所致。白血病和兒童惡性實體腫瘤，多可導(dǎo)致WBC計數(shù)增高，外周血中可出現(xiàn)白血病細胞。在兒科臨床解讀血常規(guī)報告中的WBC及其分類時，可注意下列幾個方面：①在參考各類WBC變化時，當(dāng)以細胞絕對計數(shù)為主，百分率為輔，尤其是ANC。②熟悉上述兒童期各年齡段，NE和LY百分率變化規(guī)律，不能參照化驗報告單上的成人標(biāo)準值范圍。③以呼吸道和消化道感染為主的急性感染性疾病，占一般兒科門急診病例90%左右?；撔约毦腥径鄬?dǎo)ANC增高，病毒感染常導(dǎo)致ANC降低。但是，在急性病毒感染初期，處于高熱等機體應(yīng)激狀態(tài)時，也常可伴有ANC暫時性增高，需要借助臨床表現(xiàn)與其他輔助檢查(如C反應(yīng)蛋白等)予以鑒別。此外，某些革蘭陰性桿菌感染(如傷寒等)、嚴重感染膿毒癥時，也可出現(xiàn)ANC降低。④病毒感染之后，可有相當(dāng)一段時間ANC處于較低水平，此時診斷各類粒細胞減少癥需相當(dāng)慎重。可耐心定期隨訪，如有可能見到以往ANC處于基本正常水平的化驗結(jié)果報告單，則基本上能夠除外家族性和遺傳性粒細胞減少癥。

Plt計數(shù)的參考值范圍為(100～300)×109/L。目前多數(shù)檢測儀器?？赏瑫r顯示與Plt體積大小相關(guān)的多項指標(biāo)，如Plt體積分布寬度、平均Plt體積(MPV)、大Plt百分率等。然而只有在罹患某些Plt相關(guān)疾病時，Plt體積變化方具有較大的診斷與鑒別診斷價值。如Plt減少伴有MPV和大Plt比例增高，多提示為Plt破壞過多，多見于免疫性血小板減少性紫癜(或稱特發(fā)性血小板減少性紫癜，ITP)。如Plt減少伴有MPV降低，多提示造血功能不全或衰竭，如再障和濕疹血小板減少伴免疫缺陷綜合征(Wiskott-Aldrichsyndrome，WAS)等。因此，上述有關(guān)Plt體積參數(shù)，在一般兒科非血液疾病的診治中，參考意義比較有限。Plt明顯下降，常提示導(dǎo)致血小板減少的血液系統(tǒng)疾病，如ITP、再障和白血病等。但在ITP時，多僅以血小板一系下降較為明顯。除非伴有嚴重出血或同時有營養(yǎng)性貧血，一般并無RBC和HB下降，急性ITP還可出現(xiàn)ANC增高。但再障患兒多存在ANC、RBC和HB降低。而急性白血病患兒，可出現(xiàn)貧血、WBC增高，以及原始或幼稚細胞等。某些病毒感染，也可導(dǎo)致Plt暫時性下降，但通常Plt下降程度和持續(xù)時間有限。如Plt持續(xù)低于正常值范圍，需要警惕血液病的可能，并進行必要的檢查，以明確是否存在ITP、再障和白血病等疾病。根據(jù)上述疾病的診斷標(biāo)準，均需要進行骨髓檢查[3,4]。

特殊化驗指標(biāo)及臨床意義

1網(wǎng)織紅細胞(Ret)。Ret是從骨髓中釋放到血循環(huán)中的比較新鮮的紅細胞，其數(shù)量和在RBC中所占百分率，可以間接反映骨髓中紅系造血程度和能力，對于各類貧血癥的初步病因診斷，具有較高的參考價值。凡存在導(dǎo)致骨髓造血功能降低的疾病，如再生障礙性貧血(再障)、腎性貧血或嚴重營養(yǎng)性貧血，可出現(xiàn)Ret降低。而導(dǎo)致紅細胞破壞過多的各類溶血性貧血或在嚴重出血之后，誘發(fā)骨髓中紅系代償增生，或在營養(yǎng)性貧血給予相關(guān)營養(yǎng)制劑補充治療之后(如缺鐵性貧血給予有效鐵劑治療)，可見Ret明顯增高。正常情況下，Ret百分率占RBC的0.5%～1.5%；Ret絕對計數(shù)(ARC)為(20～60)×109/L。ARC較Ret百分率(%)更具有參考價值，但常需要醫(yī)師根據(jù)RBC計數(shù)×Ret百分率獲得檢測結(jié)果。Ret并非血常規(guī)檢查中的常規(guī)項目，如有臨床需求，可在化驗血常規(guī)之前提出檢測要求，一并采集血標(biāo)本進行檢測。

2有核紅細胞。有核紅細胞為Ret更為早期的細胞，多數(shù)是在紅系造血功能極度旺盛階段，即將成熟的幼稚紅細胞尚未消除細胞核，即被釋放到外周血中，多見于急性溶血性貧血。

3異形淋巴細胞。異形淋巴細胞(異淋)在某些特殊情況下，使正常成熟淋巴細胞發(fā)生原始或幼稚細胞化，并出現(xiàn)相應(yīng)的形態(tài)學(xué)改變。鏡下可見細胞和細胞核體積增大，細胞漿顏色加深，出現(xiàn)空泡等。異淋多見于病毒感染或藥物影響，尤其是EB病毒感染所致的傳染性單核細胞增多癥的主要診斷依據(jù)之一。異淋與白血病時外周血出現(xiàn)原始或幼稚細胞的性質(zhì)完全不同，前者是在特殊情況下的淋巴細胞“返祖現(xiàn)象”，而后者是由于淋巴細胞惡性變，細胞成熟障礙，始終處于原始或幼稚階段，并極度增殖，凋亡滯緩。兩者在形態(tài)學(xué)上也有明顯差異可資鑒別，故一般化驗報告中會有明確區(qū)分。

4幼稚或原始細胞。白血病患兒因骨髓中惡性血細胞極度增殖，并逐漸釋放到外周血中，故外周血原始細胞增多，是白血病的重要診斷依據(jù)。但由于受到外周血檢測的技術(shù)條件限制，經(jīng)常難以區(qū)分原始細胞的性質(zhì)，無法判定究竟來源于淋巴系統(tǒng)或髓系系統(tǒng)(粒細胞、單核細胞等)。但粒系各階段幼稚細胞在形態(tài)學(xué)上具有比較明顯的特征，如果檢測結(jié)果能夠比較明確的顯示為中幼粒細胞、晚幼粒細胞或稈狀核細胞，且較成熟的細胞百分率逐級高于前期細胞(無成熟障礙)，則常可見于感染等導(dǎo)致粒細胞系統(tǒng)明顯增殖時，而不一定提示為白血病。

血常規(guī)解讀常見問題與對策

1信息量大易致疏漏。血常規(guī)報告單上的項目和數(shù)據(jù)較多，在各種疾病診斷過程中，觀察化驗結(jié)果的重點各異，容易導(dǎo)致某些重要數(shù)據(jù)的遺漏。如在重點關(guān)注某一系血細胞時，忽略其他二系的情況，尤其是在患兒感染發(fā)熱期間，常易在關(guān)注WBC及其分類時，遺漏可能同時存在的紅細胞系和血小板系的異常變化，而導(dǎo)致誤診或漏診。

2儀器正常值范圍預(yù)設(shè)缺陷。各類常用儀器測定后所打印的血常規(guī)化驗報告單上，各項指標(biāo)所顯示的正常值范圍，均為成人標(biāo)準。兒童處于生長發(fā)育期，血細胞各項數(shù)據(jù)的正常范圍將隨年齡增長而改變。如果檢測數(shù)據(jù)處于該患兒年齡段的正常水平，但已超過儀器預(yù)設(shè)正常值范圍，報告單上仍會出現(xiàn)“顯示異?！钡姆?，易致臨床誤導(dǎo)。

3儀器型號與結(jié)果差異。不同型號的檢測儀器間的正常值范圍可存在一定差異。因此，在對比兩種不同型號儀器的檢測結(jié)果時，需要在同時參考該兩種儀器的正常值范圍的基礎(chǔ)上，進行客觀分析判斷，而不是將兩者的數(shù)據(jù)直接進行對比。

4血細胞計數(shù)生理波動易被忽視。正常人的血細胞計數(shù)存在晝夜生理變化現(xiàn)象，尤其是ANC容易受到軀體活動、精神緊張或應(yīng)急狀態(tài)等因素影響，而出現(xiàn)短期內(nèi)明顯上升。因此，在發(fā)現(xiàn)ANC增高而診斷感染時，需要除外可能導(dǎo)致ANC增高的其他因素。紅細胞計數(shù)和血紅蛋白值，也會受到飲水、進食和排尿等可導(dǎo)致體液量、血液濃縮或稀釋等變化的因素影響，而產(chǎn)生檢測結(jié)果的變化。

5檢測誤差難以避免。檢測儀器工作狀態(tài)和質(zhì)量控制管理是否正常，以及采血方法與過程是否規(guī)范和順利，均可能明顯影響化驗結(jié)果的準確性。因此，臨床常會發(fā)生患兒當(dāng)天在不同醫(yī)院檢測的同項目指標(biāo)結(jié)果存在不同程度的差異，增加臨床分析難度。

綜上所述，兒科醫(yī)師在解讀血常規(guī)報告時應(yīng)注意以下幾點：①不能僅以化驗報告單上的成人參考值為依據(jù)。因兒童期的WBC和ANC正常范圍與成人標(biāo)準可存在較大差異，對于嬰兒期的ANC判斷尤需謹慎。②各種白細胞分類解讀，應(yīng)重點關(guān)注絕對計數(shù)，而不能僅以百分率高低作為依據(jù)。③小年齡兒童的貧血診斷標(biāo)準與大兒童和成人不同，尤其是小嬰兒可能存在生理性貧血。④需要綜合判斷各項數(shù)據(jù)，準確解讀和分析其臨床意義，應(yīng)避免誤導(dǎo)臨床診治或?qū)純杭议L作不恰當(dāng)?shù)慕忉?，?dǎo)致誤診和(或)誤解。（本文作者：謝曉恬 單位：同濟大學(xué)附屬同濟醫(yī)院兒科）